Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Мониторинг состояния здоровья работников. Учебное пособие.pdf
В ряде случаев профессиональные вредности играют решающую роль
в возникновении патологического процесса. Например, у рабочих, находящихся в зоне с высокой концентрацией пыли, содержащей кремний,
может развиться силикоз. У рабочих, подвергающихся воздействию паров
свинца, может возникнуть свинцовое отравление, а воздействию паров
ртути – меркуриализм. У рабочих, которые производят много частых мелких движений, могут развиться координаторные неврозы и т. д.
Перечисленные болезни называются профессиональными. Различают
собственно профессиональные болезни (перечислены выше), в этиологии
которых главная роль принадлежит определенному профессиональному
фактору, и некоторые общие заболевания, в этиологии которых профессиональный фактор играет существенную, хотя и не основную роль (атеросклероз при свинцовом отравлении, варикозное расширение вен при длительном стоянии и др.).
Профессиональные вредности иногда могут привести к снижению сопротивляемости организма в отношении заболеваний, возникающих от
других причин. Так, отмечается повышенная заболеваемость острыми респираторными инфекциями у электросварщиков, ревматизмом – у лиц,
работающих в условиях низкой температуры, повышенной влажности
воздуха (рыбаки, шахтеры) и т. д.
Знание профессиональных вредностей важно для профилактики профессиональных болезней и для правильного решения вопросов трудовой
экспертизы и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью.
Список профессиональных заболеваний, утвержденный министерством
здравоохранения:
1. Отравления (острые и хронические) и их последствия.
2. Пневмокониозы – силикоз, силикатозы (асбестоз, антракоз, талькоз
и др.), пылевые фиброзы в чистом виде либо в сочетании с туберкулезом
легких (кониотуберкулез) или же смешанные формы (силикоантракоз, силикосидероз и др.).
3. Бериллиоз.
4. Хронические пылевые бронхиты.
131
5. Хронические токсические бронхиты и пневмосклерозы.
6. Эмфизема легких (стеклодувы, музыканты, играющие на духовых
инструментах).
7. Бронхиальная астма.
8. Инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы (туберкулез, бруцеллез, сап, сибирская язва, бешенство, столбняк, клещевой
энцефалит, анкилостомидоз, лихорадка Ку, орнитоз, токсоплазмоз и др.).
9. Кесонная болезнь.
10. Облитерирующий эндартериит (тромбангиит).
11. Выраженное расширение вен на ногах, осложненное воспалитель-
ными (тромбофлебит) или трофическими расстройствами.
12. Профессиональные новообразования:
а) опухоли кожи (гиперкератозы, эпителиомы, папилломы, рак, лей-
кокеритозы);
б) опухоли мочевого пузыря: папилломы, рак;
в) опухоли органов дыхания: рак легких, бронхов, верхних дыхатель-
ных путей, лейкоплакии;
г) злокачественные новообразования костей;
д) заболевания крови: апластические и гипопластические состояния
кроветворения (острые лейкозы, хронический миэлоидный лейкоз и другие злокачественные заболевания крови).
13. Заболевания периферических нервов и мышц:
а) стойкие, часто рецидивирующие невралгии, невриты, шейно- плечевые плекситы, полиневриты и полиневралгии, миозиты;
б) пояснично-крестцовые радикулиты.
14. Писчий спазм и другие виды профессиональных дискинезий (ко-
ординаторных неврозов).
15. Вибрационная болезнь, ангионеврозы, ангиотрофоневрозы.
16. Хронические тендовагиниты, тендиниты, тендомиозиты. Стенози-
рующие лигаментиты (стилоидиты, синдром запястного канала, синдром
щелкающего пальца).
132
17. Хронические артриты, периартриты, асептические остеонекрозы,
бурситы, эпикондилиты, патологическая перестройка костей (переломы от
перегрузки), стилоидиты, остеохондриты.
18. Острые и хронические заболевания кожи.
19. Лучевая болезнь:
а) хроническая лучевая болезнь; б) острая лучевая болезнь;
в) острая местная радиационная травма тканей (радиационные ожоги).
20. Заболевания, вызванные воздействием радиоволн.
21. Катаракта.
22. Электроофтальмия.
23. Прогрессирующая близорукость.
24. Конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты.
25. Хронические рецидивирующие ларингиты («истинные узелки
певцов»).
26. Снижение слуха по типу кохлеарного неврита.
27. Психоневрозы (при обслуживании душевнобольных в психиатри-
ческих учреждениях).
Список профессиональных заболеваний является документом, в соответствии с которым принимается решение о том, является ли установленное заболевание профессиональным при решении вопросов экспертизы
трудоспособности, медицинской и трудовой реабилитации, а также при
рассмотрении вопросов, связанных с возмещением ущерба здоровью, причиненного работнику.
Основными нормативными документами, касающимися вопросов
профпатологии, являются:
– Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в редакции от 28.11.09 г. № 295-ФЗ) [12];
– Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» (в редакции Федерального
закона от 22.12.2008 г. № 268-ФЗ) [13];
133
– Постановление правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об
утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» [15];
– Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
28 мая 2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования
и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» [16];
– Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Рос-
сийской Федерации от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными
и (или) опасными условиями труда» (в редакции от 05.12.2014 г.) [17];
– Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 16 мая 2005 г. № 338 «О внесении изменений
в приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 16 августа
2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся
предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования),
и порядка проведения этих осмотров (обследований)» [19].
В настоящее время в рамках реформирования здравоохранения создается единое нормативно-правовое пространство системы здравоохранения,
предусматривающее изменение и пересмотр ряда федеральных законов
и постановлений правительства, касающихся вопросов охраны здоровья
работающего населения. В связи с этим необходимо отслеживать изменения и статус действия нормативных документов на момент обращения.
Медицинские осмотры (МО) подразделяются на предварительные
(при поступлении на работу) и периодические (в процессе трудовой деятельности работающих).
Цель предварительных медицинских осмотров – определить соответствие здоровья работников поручаемой им работе, т. е. профессиональной
пригодности трудящихся по состоянию их здоровья.
134
В задачи данных осмотров входят оценка состояния здоровья, выявление заболеваний, которые могут обостряться при воздействии вредных
производственных факторов, способствовать более раннему возникновению профессиональных заболеваний и могут быть противопоказаниями
для приема на работу, связанную с воздействием указанных факторов или
риском и опасностью травматизма. Кроме того, задача предварительных
медицинских осмотров декретированных групп населения – обнаружение
источников распространения инфекционных и паразитарных заболеваний.
Цель периодических медицинских осмотров – динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, а также предупреждение несчастных случаев и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в условиях воздействия вредных, опасных
веществ и производственных факторов. Такие осмотры способствуют выявлению онкологических, сердечнососудистых заболеваний, туберкулеза
и других патологий.
Задачи периодических медицинских осмотров – диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов
и назначение им курсов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, а также решение вопросов о профессиональной пригодности и рациональном трудоустройстве больных, анализ результатов медицинских осмотров с выработкой
комплекса мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике
различных заболеваний работающих.
Таким образом, основная задача профосмотров – выявление ранних
признаков воздействия неблагоприятных факторов производственной среды в целях дальнейшего проведения лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Предварительные медосмотры направлены на
недопущение к работе лиц, имеющих те или иные отклонения в состоянии
135
органов и систем, наиболее подверженных воздействию данного неблагоприятного фактора. МО призваны предупредить возможность возникновения профзаболевания и решить вопрос о рациональном трудоустройстве поступающего на производство рабочего с учетом состояния его здоровья.
В результате профосмотра выдается медицинское заключение, в котором указан диагноз выявленной патологии, оценка профпригодности
больного, необходимые рекомендации по профилактике и лечению. Лиц
с подозрением на профзаболевание направляют к профпатологу территориального центра профпатологии, который имеет право на первичную
установку профессионального диагноза. Заключение о связи заболевания
с профессией или отсутствие таковой имеет право выдавать только
профпатологическая комиссия центра профпатологии. Заключение данной
комиссии действительно на территории закрепленного за ним региона.
Центр подчиняется Федеральному центру профпатологии при НИИ медицины труда РАМН, который является конечной инстанцией в решении
спорных и конфликтных ситуаций на территории России по проблемам
профпатологии.
Основными задачами территориального центра являются: создание
банка данных о профзаболеваемости, оказание квалифицированной помощи профбольным, связь заболевания с профессией, разработка и осуществление мер профилактики для выявления ранних признаков воздействия профессиональных вредностей, диспансерное наблюдение за профбольными, их лечение и реабилитация, рассмотрение сложных экспертных
и конфликтных случаев, направление на медицинскую санитарную экспертную комиссию (МСЭК) лиц со стойкой утратой трудоспособности,
разработка совместно с центром государственного санитарного эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) предложений по улучшению условий труда, предупреждению профзаболеваний.
Основными инструктивно-методическими документами по профпатологии являются приказы Министерства здравоохранения и социального
развития (МЗ) Российской Федерации № 302н и № 176. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н (ред. от 05.12.2014) «Об
136
утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах
и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [17] является
основным документом, определяющим работу по проведению профосмотров в зависимости от воздействия конкретного вредного и опасного
производственного фактора с указанием сроков проведения (регулярности)
МО, состава бригады врачей и объема обследования в зависимости от возможного поражения органов и систем, противопоказаний к допуску на работу с данным конкретным веществом. Все это подробно изложено в приложениях к приказу МЗ РФ № 302н. Приложение № 3 содержит положение
о проведении обязательных предварительных и периодических МО работников, приложение № 4 – перечень общих медицинских противопоказаний
к допуску к работе с вредными и опасными веществами, производственными факторами.
Важным является Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012
№ 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» [18],
который содержит список профессиональных заболеваний и инструкцию
по его применению. Только перечисленные в нем заболевания могут быть
признаны профессиональными при наличии контакта с вредным производственным фактором. Также дан примерный перечень работ, производств, в которых возможен контакт с данным фактором.
Проведение медицинских осмотров трудящихся регламентируется
приказами и инструкциями Министерства здравоохранения РФ.
Основные требования, предъявляемые к медицинским осмотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество,
четкость ведения документации и координация действий всех учреждений
и специалистов.
При проведении периодического медицинского осмотра представители ЦГСЭН определяют контингент рабочих по неблагоприятным произ-
137
водственным факторам, профессиональным группам, указывая в специальном акте участие врачей-специалистов, дополнительные исследования
и периодичность обследования работающих. Заключение ЦГСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на
данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении периодического медицинского осмотра, в котором указываются дата, место и график его проведения.
Предварительные и периодические медицинские осмотры имеют право проводить лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию
и сертификат на проведение экспертизы профпригодности и выдачу медицинских заключений по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам.
Медицинский осмотр проводит терапевт при условии наличия у него
сертификата об усовершенствовании по профессиональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других
специалистов, участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров.
В лечебно-профилактическом учреждении должен быть календарный
план проведения периодических медицинских осмотров, в котором обозначаются сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответственность за явку на медицинский осмотр
несет администрация предприятия, а за их качество – медицинская комиссия во главе с ее председателем.
Данные периодических медицинских осмотров вносят в амбулаторную
карту (ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводящий медицинский осмотр,
дает заключение о профессиональной пригодности рабочего, а председатель медицинской комиссии выносит окончательное решение о возможности рабочего продолжать работу по своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактические рекомендации
о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости – о про-
138
ведении амбулаторного лечения или направлении его в стационар для обследования либо лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др.
С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия
составляет акт, в котором отмечает число рабочих, прошедших осмотр;
число выявленных первичных случаев хронических заболеваний, при которых необходимо диспансерное наблюдение; число случаев с подозрением
на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает
сведения о назначенных лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний.
На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать представителей администрации предприятий, профсоюзной организации и ЦГСЭН.
Качественное и своевременное проведение профилактических медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья
работающих.
5.2. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И НЕОБХОДИМАЯ
ДОКУМЕНТАЦИЯ ДЛЯ УСТАНОВКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ХАРАКТЕРА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расследованию и учету подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников
и других лиц обусловлено воздействием вредных производственных факторов при выполнении ими трудовых обязанностей или производственной
деятельности по заданию организации или индивидуального предпринимателя.
Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клинических и лабораторно-
139
диагностических показателей. Большое значение при этом имеет так
называемый трудовой (профессиональный) анамнез, так как только при
наличии контакта больного с профессиональными вредностями может
быть установлена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того,
в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос
о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются различия между профессиональными
и непрофессиональными заболеваниями.
Большое внимание при распознавании заболевания уделяется критериям этиологической диагностики профессиональных болезней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии
имеет некоторые особенности, связанные с необходимостью установления
этиологического диагноза, т. е. выявления и доказательства связи заболевания с воздействием производственного фактора. При специфических
профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибрационной болезни соответствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксикация свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) наличие нозологического диагноза не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией или установления этиологического диагноза. Выявление этиологии заболевания желательно в любой
области клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря
уже о том, что причины многих болезней до сих пор остаются неизвестными. В профпатологии установление этиологического диагноза обязательно. Можно заподозрить связь заболевания с профессией и не располагать подробными данными об условиях работы. Однако для убедительного
обоснования диагноза необходимо их детальное описание, составленное
врачом по гигиене труда. В таком документе – санитарно-производственной характеристике – дают оценку всех факторов производственной среды,
их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации,
масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплитуда вибрации, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На
140