Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая психология. Общая часть. Учебное пособие
.pdf
зубеждать в этом, иначе нарушится контакт с ним. Люди с нарушениями памяти нуждаются в щадящем отношении к ним,
так как резкое снижение памяти делает их беспомощными, подверженными насмешкам и подшучиваниям окружающих, что
является для них дополнительным психотравмирующим фактором.
Основная тактика психолога при работе с клиентами должна
быть направлена на профилактику и проведение психотренинговой работы, направленной на укрепление и развитие различных
видов памяти.
Нарушения памяти исследуются в процессе беседы и общения с клиентом.
Методики, используемые для исследования памяти
1. Десять слов. Испытуемому зачитывают десять одно-
двусложных слов, затем он их повторяет в любом порядке 5 раз.
Данные вносят в таблицу. Спустя 20—30 минут просят воспроизвести слова для проверки ретенции. Например: лес, хлеб, стол,
окно, вода, брат, гриб, конь, игла, мед. Или: гора, роза, кошка,
часы, вино, пальто, книга, окно, пила.
2. Пиктограммы. Этот метод предложен А.Р. Лурией. Испы-
туемый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никаких записей, пометок
делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем повторить их через 20—30 минут.
При анализе запоминания важно обратить внимание на то,
сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно,
никак. Модификацией этого же задания может служить тест
А.Н. Леонтьева, который предлагает не рисование, а выбор
предмета, сюжета из предложенных готовых картинок. Эта методика имеет несколько серий, которые отличаются по степени
сложности. Использовать методику можно для исследования
памяти у детей, а также лиц с невысоким интеллектом.
3. Воспроизведение рассказов. Испытуемому читают рассказ,
он воспринимает его на слух или читает рассказ сам. Затем он
воспроизводит рассказ устно или записывает. Психолог при
анализе учитывает, все ли смысловые звенья воспроизведены,
что опущено, не отмечается ли конфабуляций, интерферирующего эффекта. Для запоминания наиболее предпочтительны
рассказы: «Галка и голуби», «Муравей и голубка», «Логика»,
«Колумбово яйцо», «Вечный король» и др.
41
4. Исследование зрительной ретенции (тест А.Л. Бентона). Ис-
пользуются пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по
10 карточек равной сложности, в двух — по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он
должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Качественный анализ данных проводится в сравнении со специальными
таблицами Бентона. С помощью этого теста можно получить
дополнительные данные, свидетельствующие об органическом
заболевании головного мозга.
2.4. Нарушение внимания
С памятью тесно связано внимание. Это фиксированное
восприятие человеком определенных предметов и явлений
окружающей среды. Внимание бывает произвольным, связанным с сознательно поставленной целью человека, и непроизвольным, имеющим в своей основе готовность на рефлексивную реакцию на раздражители. Важную роль в жизни человека играет произвольное внимание, которое человек пытается
развивать и тренировать, особенно такую важную часть, как
концентрация.
Нарушение концентрации внимания выражается в рассеянности, персеверации — нарушении переключения внимания на но-
вый объект, скачке мыслей — невозможности достаточного сосредоточения внимания на чем-либо, в практике клинического
психолога нарушения внимания встречаются очень часто, особенно у лиц связанных с напряженной деятельностью.
В практике клинического психолога: нарушение внимания,
прежде всего, говорит о необходимости предоставления отдыха
клиенту, более глубокие и стойкие нарушения — об органических процессах и пережитых длительных и интенсивных стрессах, требующих специальных тренировок по восстановлению
концентрации внимания.
Внимание нарушается при сильном утомлении, поэтому
важно определить степень нарушения внимания поэтапно — в
течение суток, недели, месяца, т.е. определить его динамику.
Нарушение внимания вследствие утомления после отдыха имеет
положительную динамику; если присутствует органическое нарушение, то динамика может быть отрицательной.
Тактика психолога должна быть направлена на восстановление концентрации внимания путем подключения медитативных
и других тренингов.
42
Методики исследования внимания
1. Корректурная проба. Данная методика впервые предложена
Bourdon в 1895 г. Она используется для исследования устойчивости внимания и способности к его концентрации. Корректурная проба очень проста и не требует специальных приспособлений, кроме бланков и секундомера. Бланки представляют собой
ряды букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция
предусматривает зачеркивание одной или двух букв по выбору
исследующего. Можно каждые 30—60 секунд отмечать положение карандаша больного. Исследующий обращает внимание на
количество ошибок, темп выполнения, распределение ошибок в
течение опыта, характер ошибок (пропуски отдельных букв или
строчек, зачеркивание других букв и т.д.).
2. Счет по Крепелину. Методика предложена Крепелиным в
1895 г. Она применяется для исследования переключения внимания, а также работоспособности. На специальных бланках
расположены столбцы цифр, которые испытуемый должен складывать или вычитать в уме, а на бланке записывать результат.
После выполнения задания исследующий обращает внимание на
количество ошибок, их распределение, объем выполненного задания, темп, способность переключаться, т.е. делает вывод о
работоспособности (истощаемости, врабатываемости), расстройствах внимания.
3. Отыскивание чисел на таблицах Шульте. Исследование
проводят с помощью специальных таблиц, где хаотично расположены числа от 1 до 25. Испытуемый указкой показывает числа по порядку, называя их вслух, при этом фиксируется время
выполнения задания. Таким образом исследуют темп сенсомоторных реакций, особенности переключения внимания, объем
внимания, сосредоточенность (отвлекаемость), повышенную истощаемость по гиперстеническому или гипостеническому типу,
врабатываемость.
Для исследования переключения внимания, инертности психических процессов, истощаемости можно использовать ìîäè-
фицированную таблицу Шульте (Горбов Ф.Д., 1959, 1964). Это
красно-черная таблица, которая содержит 49 чисел, из них 25 черных (1—25) и 24 красных (1—24). Испытуемый попеременно
должен показывать черные и красные цифры. Причем черные в
порядке возрастания, а красные — в порядке убывания. Методика используется в первую очередь для исследования динамики
мышления, способности переключать внимание.
43
4. Отсчитывание. Методика предложена Крепелиным. Испы-
туемый отсчитывает от ста одно и то же число (обычно 17, 13, 7, 3).
Экспериментатором отмечаются паузы. Исследуется характер
ошибок, следование инструкции, переключение, сосредоточенность, истощаемость внимания.
2.5. Нарушение мышления
Человек в своем познании окружающей действительности не
только ощущает отдельные качества объектов, воспринимает,
запоминает, воспроизводит, узнает, но и анализирует их: находит общее и отличия, устанавливает связи и отношения, делает
выводы и умозаключения. Следовательно, мышление — это высшая форма анализа, синтеза и обобщения отраженной реальности, предметов и явлений. Сам процесс мышления слагается из
многих компонентов системы, в основе которых лежат процессы
анализа, синтеза, сравнения и обобщения, абстракции и конкретизации с переходом к образованию понятий, которая приводится в действие с помощь первой (ощущения, восприятия,
представления и др.) и второй (словесное и речевое воспроизведение различных сигналов) сигнальных систем.
Таким образом, нарушение мыслительной сферы человека отражается в нарушении процесса анализа, синтеза, сравнения,
обобщения, абстракции, конкретизации, формирования понятий, суждений и умозаключений. В норме у человека обнаруживаются несколько видов мышления: наглядно-действенное, образное, абстрактно-логическое, интуитивное. При выявлении
нарушения мышления обращается внимание на две стороны речи: ассоциации è суждения.
Наличие ускорения или замедления ассоциативного процесса, его разорванности, паралогичные компоненты, наличие персевераций, погруженность в мир собственных переживаний говорят о нарушении мышления.
Наличие навязчивых, сверхценных, бредовых идей говорит о
нарушении суждения.
Áðåä — ложное умозаключение, не соответствующее действительности, искаженно ее отражающее, доминирующее в сознании человека и не поддающееся коррекции. По содержанию
бреда различают: бред ревности, преследования, воздействия,
ущерба, величия, изобретения, сутяжный, ипохондрический,
эротический, высокого происхождения, исключительных способностей, реформаторства и др.
44
Система бреда на начальных стадиях часто строится на цепи
доказательств, обнаруживающих субъективную логику, а факты,
приводимые для обоснования своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне, противоречивые же факты игнорируются.
Существует несколько видов бреда:
• первичный — с нарушением логики суждений, подкреп-
ляющихся доказательствами, при этом патологическому
толкованию подвергаются все события окружения;
• образный — с нарушением чувственного познания, без
системы доказательств;
• аффективный — содержание бреда отражает настроение и
аффект;
• резидуальный — образный бред, сохраняющийся в качестве
остаточного, после восстановления критики.
Специального упоминания заслуживают ипохондрический, па-
ранойяльный, галлюцинаторный, парафренный, параноидный и другие синдромы, в структуре которых обнаруживается нарушение
ассоциативного процесса и суждения, сознание при этом может
не нарушаться. Эти синдромы подробно изучаются в курсе психиатрии, здесь же кратко упомянем о них.
Ипохондрический синдром (нозомания) — это патология мыш-
ления, когда неправильное суждение связано с наличием у человека болезни, которая на самом деле отсутствует, т.е. при самом тщательном клиническом и лабораторном обследовании не
диагностируется. Или бывают случаи, когда человек, отрицая
диагностированную болезнь, например язву желудка, утверждает, что у него на самом деле рак, изнуряя себя новыми жалобами и многократными обследованиями. При этом убеждения
словесно-логической коррекции не поддаются.
Паронойяльный синдром — состояние, проявляющееся в систематизированном интерпретативном бреде, охватывающем определенный круг предметов и явлений.
Галлюцинаторный синдром — состояние, выражающееся в наплыве интенсивных зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, висцеральных и тактильных обманов ощущения и восприятия, возникающих без наличия реального объекта, называемых галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.
Псевдогаллюцинации в отличие от галлюцинаций проецируются не вовне, а «вовнутрь головы», воспринимаются не зрением, а «умственным взором», не отождествляются с реальными
предметами и явлениями и носят характер «сделанности» некой
45
внешней силой и причиной и называются часто психическими
автоматизмами.
В психиатрической практике различаются идеаторные (мыслительные), кинестетические (моторные), сенестопатические
(сенсорные) автоматизмы.
Синдром Кандинского—Клерамбо — состояние, в котором со-
четаются бред преследования и воздействия с психическими автоматизмами.
Парафренный синдром — состояние, в котором сочетаются
фантастический бред величия, бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма и аффекта. В таком состоянии человек объявляет себя властителем земли, вселенной,
президентом государства, главнокомандующим, при этом на него могут воздействовать инопланетяне, узнают его мысли, а он
узнает мысли окружающих людей и т.д.
Параноидный синдром — состояние, в котором преобладает
острый чувственный бред преследования, физического уничтожения на фоне выраженной тревоги и страха и других аффективных расстройств и психомоторного возбуждения.
1
В.Ф. Матвеев
дает следующую схему нарушения мышления.
I. По темпу
1. Ускорение (увеличение числа ассоциаций в единицу вре-
ìåíè).
2. Замедление (уменьшение числа ассоциаций в единицу
времени).
II. По стройности
1. Разорванность (нет связи между мыслями и предложе-
ниями).
2. Бессвязность (нет связи между словами).
3. Инкогеренция (нет связи между словами).
4. Вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же
слов и словосочетаний).
5. Паралогичное мышление (умозаключения строятся вразрез
с логикой).
6. Амбитендентность мышления (одновременное возникно-
вение взаимоисключающих идей).
7. Перерыв мышления (шперунги).
III. По целенаправленности
1. Резонерство (бесплодное мудрствование).
1
Ñì.: Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии этики и деонтологии. М.:
Медицина, 1984.
46
2. Обстоятельность (топтание вокруг несущественных об-
стоятельств).
3. Персеверация (застревание на одной ассоциации).
4. Аутистическое мышление (одностороннее, захватывающее
лишь внутренний мир больного).
5. Символизм (выводы строятся лишь на основании случай-
ных ассоциаций).
IV. По продуктивности
1. Навязчивые идеи (мысли, возникающие помимо воли
больного и воспринимаемые им как болезненные).
2. Сверхценные идеи (переоценка реальных фактов).
3. Бред (болезненно обусловленное, не поддающееся кор-
рекции умозаключение).
4. Неологизмы (возникновение необычных, непонятных
ñëîâ).
В практике клинического психолога: указанные виды нарушения мышления могут встретиться после интенсивного воздействия на психику стрессогенных факторов среды, при развитии
острых психозов, острых стрессовых реакций, острых алкогольных или наркотических галлюцинозов и пароноида, после ушибов, контузий, других черепно-мозговых травм и инфекций.
Наиболее доступный вид исследования — беседа-опрос. У многих лиц с нарушениями мышления затрудняется оперирование
символами, поэтому можно выяснить понимание переносного
значения пословиц и метафор, выявить чувство юмора. При травмах лобных долей мозга отмечается патологическая склонность к
«шутливости», и часто шутки бывают плоскими и неуместными.
Выявляется также неспособность понять ответную шутку.
Кроме того, используются специальные таблицы, экспериментально-психологические тесты и пробы (исследование способности
к анализу и синтезу, критике нелепых рисунков, задания на сообразительность, быстроту ассоциаций — ассоциативный эксперимент, психологические тесты Бине—Симона и Векслера).
При обнаружении галлюцинаторно-бредовых нарушений тактика психолога должна быть направлена на связь с медицинским
работником, изъятие у клиента оружия и других опасных предметов, госпитализацию для диагностики состояния и лечения.
Речь и ее нарушения, афазии
Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков.
Ее социальная функция — обеспечение общения. В интеллекту-
47
альном аспекте — это механизм абстрагирования и обобщения,
создающий основу категорий мышления.
Б.Д. Карвассарский (2004) выделяет два относительно самостоятельных вида речи и несколько видов афазий в зависимости
от доминирования и локализации патологии органов чувств.
Экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая) речь —
начинается с мотива и замысла программы высказывания, проходит стадию внутренней речи, обладающую свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность —
речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь,
может быть самостоятельной или под диктовку.
Импрессивная (понимающая) речь — начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов). И процесс завершается формированием во
внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно понимание), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.
Устная речь и устное речевое высказывание формируются до
2—3 лет, в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой, — существенно позднее. В возрасте 4—5 мес.
возникает «лепетная речь», к 6 мес. в речи ребенка начинают
встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуникации ребенка являются овладение произвольной слухоречевой
памятью и восприятием, использование в целях коммуникации
интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный
опыт, знания об окружающем мире благодаря речи начинают
базироваться на операциях с символами. В возрасте 5—7 лет начинается формирование внутренней речи, которая, помимо собственно мыслительной стороны, несет нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти
различия в генезе и психологической структуре разных форм
гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Начало исследований мозговой организации
речевой деятельности человека было положено работами Брока
и Вернике. Они показали структурную дифференцированность
нарушений речи в случаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможностей. Исторически первым на-
48
званием зарегистрированного снижения речевой деятельности
по предложению Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в
1864 г. Труссо предложил для подобных расстройств термин
«афазия» (R47.0), который и закрепился в науке.
Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные
речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях
коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей
полушарной доминантности по речи.
Афазии — речевые расстройства при локальных поражениях
левого полушария и сохранности движений речевого аппарата,
обеспечивающего членораздельное произношение, при сохранности элементарных форм слуха. Их надо отличать от: дизарт-
ðèé — нарушений произношения без расстройства восприятия
речи на слух (при поврежденных артикуляционном аппарате и
обслуживающих его подкорковых нервных центрах и черепномозговых нервах), аномий — трудностей называния, возникающих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дисла-
ëèé (алалий) — расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутиз-
ìà — молчания, отказа от общения и невозможности речи при
отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата (возникает при некоторых психозах и неврозах).
1. Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи) — связа-
на с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике). В ее основе лежит
снижение фонематического слуха, т.е. способности различать
звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания
устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в
тяжелых случаях. Активная речь превращается в «словесную окрошку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными
по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос»), правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит
название парафазии. В половине случаев наблюдается речевое
недержание — логорея. Речь становится бедной на существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается
письмо под диктовку, однако понимание читаемого текста лучше, чем услышанного. В клинике встречаются стертые формы,
связанные с ослаблением способности понимать быструю или
зашумленную речь и требующие для диагностики применения
специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной
деятельности больного остаются сохранными.
2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной
речи) — возникает при поражении нижних отделов коры премо-
49
торной области (44-е и частично 45-е поля — зона Брока). При
полном разрушении зоны больные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи
остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с
разной интонацией, что является попыткой выразить свою
мысль.
3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и в
зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.
Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать
ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска
нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно
грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает
быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.
В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать
номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке
первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким
больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока
не забыли».
Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи,
редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает
патологию со стороны зрительного звена и более известен под
названием оптической амнезии. Ее возникновение обусловлено
поражением задненижних отделов височной области с захватом
20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны — 37-го поля.
4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия — явля-
ется одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области.
В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на
глухих, а коммуникативная функция осуществляется с помощью
мимики и жестов. В легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]