Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1227 - файл
.pdf
Предисловие
Практическая хирургия всегда оставалась одним из важнейших направлений медицины. По мере накопления
знаний и навыков, развития технических возможностей диагностики и лечения вносятся коррективы как в
понимание природы хирургических болезней, так и в стратегию хирургической помощи.
Радикальные перемены в отечественной структуре оказания хирургической по- мощи, технический и
интеллектуальный потенциал современного здравоохранения, разработка новых методов анализа
количественных и качественных показателей работы хирурга, эффективное внедрение в практическую
хирургию идеологии и методологии доказательной медицины, а также принятый вектор на стандартизацию
специализированной помощи не позволяют оказывать эту помощь в амбулаторных условиях без соответствия
международным и национальным рекомендациям.
Исторически сложилось, что в отечественной системе здравоохранения амбулаторно-поликлиническая
помощь является наиболее востребованным видом медицинской помощи — на уровне поликлиники полный
цикл лечебно-диагностических мероприятий включает до 80% пациентов, а основные причины смертности и
инвалидизации населения являются потенциально предотвратимыми и непосредственно связаны с качеством
специализированной помощи на догоспитальном этапе. Тем важнее для специалистов первичного звена
становится уровень практических и теоретических знаний — ведь доступный объем технических методов
диагностики не сравним со стационарным, зачастую отсутствует возможность непосредственного
коллегиального обсуждения больного, и специалисту приходиться принимать важнейшие тактические решения,
основываясь в первую очередь на клинической кар- тине и собственном уровне теоретической подготовки.
В руководстве основное внимание уделено диагностике и лечению наиболее распространенных синдромов и
заболеваний как хирургического, так и смежных профилей, встречающихся в практике хирурга амбулаторнополиклинического звена. Книга содержит актуальные представления о причинах и механизмах развития
патологических процессов, особенностях клинического течения заболеваний, со- временных методах
диагностики, лечения и профилактики, затрагиваются вопросы врачебно-трудовой экспертизы и медицинской
этики.
Настоящее издание поможет практическому врачу поликлиники усовершенствовать процесс выработки
решений, поддержит при выборе рационального подхода к определению тактики лечения, позволит обрести
уверенность в своих действиях и избежать многих ошибок.
Руководство имеет огромное значение не только для специалистов-хирургов, но и для врачей общего профиля,
оказывающих помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, а также для студентов медицинских вузов.
Член-корреспондент РАН, профессор, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заслуженный врач РФ, лауреат премии
Правительства РФ
О.Э. Луцевич
Участники издания
Главные редакторы
Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий
кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Рос- сийская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Депар- тамента здравоохранения г. Москвы
Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Авторский коллектив
Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий
кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Рос- сийская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Депар- тамента здравоохранения г. Москвы
Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Агеева Анна Александровна — врач-хирург, ведущий специалист организа- ционно-методического отдела по
хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы, окружной амбулаторный хирург Северного
административного окру- га г. Москвы
Ваганова Полина Сергеевна — врач-хирург, заведующая хирургическим отде- лением, окружной
амбулаторный хирург Троицкого и Новомосковского адми- нистративных округов г. Москвы
Чиж Екатерина Юрьевна — сердечно-сосудистый хирург отделения для не- отложных больных ГБУЗ
«Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущий
специалист организацион- но-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы
Менеджеры проекта
Малкандуева Залина Тахировна — координатор тома
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — руководитель проекта «Тактика врача»
Шишкин Константин Симонович — руководитель электронной версии проекта «Тактика врача»
Список сокращений
АД - артериальное давление
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВТЯ - венозные трофические язвы
ДДМЖ - доброкачественная дисплазия молочной железы
ДЗМЖ - доброкачественные заболевания молочной железы
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КТ - компьютерная томография
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МЕ - международная единица биологической активности
МКБ-10 - Международная классификация болезней
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСЭ - медико-санитарная экспертиза
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СДС - синдром диабетической стопы
СИА-скопия - спектрофотометрический интракутантный анализ
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗАС - ультразвуковая ангиоскопия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВД - функция внешнего дыхания
ФТЛ - физиотерапевтическое лечение
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХЗВ - хронические заболевания вен
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход
Anti-HCV - специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG к белкам вируса гепатита С
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B
MRSA - метициллинрезистентный золотистый стафилококк 8
RW - реакция Вассермана
TNM - международная классификация стадий злокачественных новообразований
VCSS - клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score)
Клинические рекомендации и доказательная медицина
Клинические рекомендации (guidelines) — это документ, который создается группой экспертов на основании
выполненного систематического анализа наилучших доказательств наиболее эффективных лечебных или
диагностических вмешательств, а также содержит информацию об эпидемиологии соответствующего
заболевания и его прогнозе.
Обоснованность применения каждого пункта рекомендации определяется классом рекомендаций с указанием
уровня доказательности, который отражает качество и/или объем соответствующей доказательной информации,
на которых основана такая рекомендация.
Классы рекомендаций по использованию метода диагностики (лечения) для описанного заболевания в
упрощенном виде выражают следующую позицию авторов: «согласно представленным доказательствам, при
данном заболевании это делать нужно/можно/нельзя».
Класс I («РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее соглашение свидетельствуют, что
применение метода в указанной ситуации является благоприятным, полезным и эффективным.
Класс IIа («следует рассматривать возможность применения»). Доказательства противоречивы и/или
имеются противоположные мнения относительно пользы/эффективности метода, однако преобладают
аргументы в пользу его применения.
Класс IIb («можно рассматривать возможность применения»). Доказательства противоречивы и/или
имеются противоположные мнения относительно пользы/эффективности метода, при этом аргументы в пользу
применения метода недостаточно хорошо обоснованы.
Класс III («НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее соглашение свидетельствуют, что
применение метода не является полезным/ эффективным и в некоторых случаях может навредить пациенту.
Уровень доказательности отражает степень проверенности лежащих в ее основе фактов с позиций статистики.
Уровень A. Доказательства основаны на данных нескольких рандомизированных клинических
исследований или метаанализов, что снижает вероятность методологических ошибок исследования.
Уровень B. Доказательства основаны на данных единственного рандомизированного клинического
исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований.
Уровень C. Доказательства основаны на cогласованных мнениях авторитетов (консенсус) и/или
небольших исследованиях, ретроспективных исследованиях, регистрах.
В рекомендациях российских профессиональных ассоциаций может использоваться другая схема
ранжирования: по уровню достоверности (от 1 до 4) и по уровню убедительности (от A до D). Наиболее
высокий уровень рекомендаций соответствует 1A.
Доказательства эффективности какого-либо метода лечения не заменяют клиническое мышление и не
снимают с врача ответственности за принятие индивидуального решения в отношении каждого конкретного
пациента.
Доказательная медицина (в оригинале evidence-based medicine) является фундаментом, на котором
базируются, во-первых, отказ от неэффективных (вредных) методик и вытеснение их из медицинской практики,
во-вторых — выявление и продвижение эффективных методов медицинской помощи. Это раздел медицины,
основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение
полученных доказательств для использования в интересах пациентов (определение рабочей группы Evidence
Based Medicine Working Group, 1993).
Поэтапная реализация принципов доказательной медицины включает правильно сформулированный вопрос,
получение ответа, оценку доказательств, оценку применимости в данной клинической ситуации и проверку
практикой.
Глава 1. Тактика врача-хирурга при оказании медицинской помощи по поводу
заболевания
ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ
ФУРУНКУЛ
Фурункул-острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей
подкожно-жировой клетчатки.
Коды по МКБ-10
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица.
L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи.
L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
туловища.
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
ягодицы.
L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
конечности.
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других
локализаций.
L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
неуточненной локализации.
Классификация
По клиническим проявлениям:
• стадия инфильтрации;
• стадия формирования и отторжения гнойно-
некротического стержня;
• стадия рубцевания.
По локализации: фурункуллица, шеи,
туловища, конечностей.
По течению:
• острый (высыпания на теле возникают
практически одновременно или в течение короткого
времени);
• хронический (высыпания возникают с
некоторой периодичностью на протяжении многих
месяцев и даже лет).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston.
Предрасполагающие факторы:
• повреждения кожи (трещины, ссадины), являющиеся входными воротами для инфекции;
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм;
•снижение общей резистентности организма (гиповитаминозы, сахарный диабет, переутомления и др.).
ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ ФУРУНКУЛА
1.1.1. Фурункул
Патогенз формирования фурункула
В начальной стадии заболевания в устье фолликула формируется пустула, содержащая нейтрофильные
лейкоциты, стафилококки и фибрин. Затем процесс распространяется к волосяному фолликулу, происходит его
воспаление, образование инфильтрата с последующим некрозом окружающих тканей. Вокруг зоны некроза
ткань расплавляется и образуется гной. Гнойный экссудат скапливается под эпидермисом вокруг устья
фолликула, а затем вместе с некротическим стержнем и погибшим волосом через свищевой ход выходит
наружу. Дефект тканей заполняется грануляциями с последующим формированием рубца.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Фурункул левого предплечья, стадия инфильтрации. •Абсцедирующий фурункул правой ягодицы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
• Боль.
• Наличие узлового образования.
• Отек.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость
2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
Осмотр
• Болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным
стержнем, на вершине инфильтрата небольшое скопление гноя с некрозом в
центре.
• Пустула обычно вскрывается и подсыхает, а на 3-7-е сутки инфильтрат гнойно
расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками
волоса выделяются с гноем
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (глюкоза), реакция Вассермана (РОТ) (для исключения
специфической инфекции как возбудителя); вирус иммунодефицита человека
(ВИЧ), вирус гепатита В (НВз), вирус гепатита С (НОУ).
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Инструментальная
диагностика
Дополнительные: посев на стерильность, ультразвуковое исследование (УЗИ)
мягких тканей, лимфатических узлов, рентгенография (в зависимости от
локализации и глубины расположения абсцесса), электрокардиография (ЭКГ) (при
выраженном интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с грибковыми поражениями кожи, гидраденитом,
системным васкулитом
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Показания для
экстренной
госпитализации
Распространенность гнойного процесса на две и более анатомические области.
Локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного
треугольника.
Тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным
интоксикационным синдромом. Развитие осложнений, в частности
сепсиса. Развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне
декомпенсированного сахарного диабета
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Препарат выбора
Особенности применения
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки
или в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или
в/в 0,3-0,6 г
3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в
сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в
сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
Препарат выбора
Особенности применения
2. Обезболивающая терапия: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП), спазмолитики
Диклофенак
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в
сутки
Ибупрофен
Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен
Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин
Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон
Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз
в сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
Препарат выбора
Особенности применения
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
Внутрь 20 (40) мг 1-2 раза в
сутки
Эзомепразол
Внутрь 20 (40) мг 1-2 раза в
сутки
4. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом
сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
5. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-
физиотерапевта
6. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидина биглюконат
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Препарат выбора
Особенности применения
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин
+ хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага (в гнойнонекротическую стадию); перевязки с антисептиками, антибактериальными мазями, протеолитическими
ферментами (см. выше)
Трипсин
1 раз в сутки
Препарат выбора
Особенности применения
Химотрипсин
1 раз в сутки
7. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не требуется.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025