Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1227 - файл
.pdf
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Коды по МКБ-10
М86 Остеомиелит.
М86.0 Острый гематогенный
остеомиелит.
М86.1 Другие формы
острого остео миелита.
М86.2 Подострый
остеомиелит.
М86.3 Хронический
многоочаговый остеомиелит.
М86.4 Хронический
остеомиелит с дренированным
синусом.
М86.5 Другие хронические
гематогенные остеомиелиты.
М86.6 Другой хронический
остеомиелит.
М86.8 Другой остеомиелит
(абсцесс Броди).
М86.9 Остеомиелит
неуточненный.
Классификация
По этиологии:
• неспецифический остеомиелит;
• специфический остеомиелит.
По механизму возникновения:
• эндогенный (гематогенный остеомиелит);
• экзогенный (посттравматический постоперационный, огнестрельный);
• контактно-компрессионный остеомиелит (нейрогенного характера).
По клинической стадии:
• острый остеомиелит (2-3 нед);
• подострый остеомиелит (3-4 нед);
• хронический остеомиелит (свыше 4 нед).
Атипичные формы:
• абсцесс Броди;
• склерозирующий остеомиелит Г арре;
• альбуминозный остеомиелит Оллье.
Осложнения остеомиелита:
• местные: патологические переломы, дефект костей, деформация
костей, ложный сустав, анкилоз, малигниза-ция стенок свища, флегмона,
гнойные артриты, остеомиелитические язвы;
• общие: сепсис, амилоидоз почек, дистрофические изменения
внутренних органов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в костной ткани с вовлечением в
патологический процесс костного мозга, надкостницы и окружающих их мягких тканей, вызываемый
пиогенными бактериями или микобактериями.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: различные грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные микроорганизмы,
но чаще - стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтеробактерии и др.; ассоциации микроорганизмов;
специфические микроорганизмы: туберкулезная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета; грибки
(актиномицеты).
Предрасполагающие факторы: факторы, снижающие общую резистентность организма, анатомофизиологические и иммунологические особенности детского организма, соотношение патогенности и
количества возбудителей, попавших в костный мозг, травмы, включающие повреждение кости и костного
мозга (ослабляют местную резистентность к инфекции), наличие в организме хронических очагов инфекции и
повторные инфицирования; переохлаждение; гипоавитаминозы; несбалансированное питание.
ПАТОГЕНЕЗ
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ СВИЩА ПРИ ПЕРЕХОДЕ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ХРОНИЧЕСКИЙ
1.1.11. Остеомиелит
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый гематогенный остеомиелит проксимального метафиза левой бедренной кости.
• Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
Комментарии
1. Клинические данные
Жалобы
Повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в
области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран.
В анамнезе: наличие острого, гематогенного или травматического
остеомиелита
Объективные данные
• Один или несколько длительно не заживающих свищей с
гнойным отделяемым.
• Костная деформация.
• Наличие старых рубцов в области пораженного сегмента.
• Гиперемия кожи, повышение местной температуры.
• Отек в области поражения.
• При обострении боль усиливается, повышается температура
тела, развивается гиперемия вокруг очага.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением
состояния и сопровождается заметными переменами в области
остеомиелитического очага: образуются секвестры
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ.
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Инструментальная
диагностика
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения),
фистулография.
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических
узлов. КТ, МРТ, КТ с болюсным усилением, ЭКГ (при выраженном
интоксикационном синдроме)
3. Рекомендована дифференциальная диагностика со стафилококковой инфекцией, кожными проявлениями
болезни Крона на фоне активной манифестации заболевания, фурункулом, карбункулом, нагноившейся
атеромой и пр.; новообразованием, первичным или метастатическим; венерической лимфогранулемой;
актиномикозом кожи
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Показания для экстренной
госпитализации
Острый остеомиелит.
Острый гематогенный остеомиелит.
Обострение хронического остеомиелита. Патологические переломы
Показания для плановой
госпитализации
Лложный сустав при остеомиелите.
Дефекты костей, осложненные остеомиелитом. Длительно
функционирующий свищ при хроническом остеомиелите
Препарат выбора
Особенности применения
Цель лечения: устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента,
удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов,
секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями
ауто- (алло-, гетеро-), костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов
костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага
Тактика лечения: проводят в условиях стационара. Лечение комплексное: хирургическое и консервативное
Консервативная терапия (только при начальных проявлениях поверхностной кожной формы)
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или
в/в 1,2 г
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Составляют до 110 дней и более, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия
сопутствующей патологии, с решением вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЛЕЧЕНИЕ
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или
в/в 0,3-0,6 г 3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки
При выделении MRSA
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
Диклофенак
100 мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь
Ибупрофен
200 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Кетопрофен
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки,
внутрь
100 мг 1-2 раза в сутки, в/м (в
зависимости от выраженности
болевого синдрома)
Индометацин
25 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Метамизол натрия
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки,
внутрь
500 мг/2 мл 1-2 раза в сутки, в/м
Фенилбутазон
150 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Парацетамол
500 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Мелоксикам
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м,
внутрь
Нимесулид
100 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м,
внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки внутрь
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей
коагулограммы)
Гепарин натрия
5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Ривароксабан
2,5 (10, 15, 20) мг 1 раз в сутки,
внутрь
Варфарин
2,5 мг по схеме
Ацетилсалициловая кислота
50 (100) мг 1 раз в сутки, внутрь
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей
патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
7. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пронтосан раствор
Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
тримекаин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Декспантенол
2-3 раза в сутки, местно, наружно
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол
80 г 1-4 раза в сутки, местно,
наружно
Протеолитические ферменты
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: санация гнойно-некротических очагов, иммобилизация пораженной конечности,
метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова
9. Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачей-
консультантов
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от рационального лечения заболевания в острой
стадии. Локализовать гнойное воспаление, не допустить некротических изменений в костной ткани, что в
последующем может привести к секвестрации, т. е. к хроническому остеомиелиту, можно при
ранней госпитализации больного в хирургический стационар.
Важнейшим моментом в профилактике хронического гематогенного остеомиелита остаются максимально
ранняя диагностика и рано начатое интенсивное лечение острого остеомиелита.
Профилактика травматического остеомиелита состоит в предотвращении вторичного инфицирования ран, в
тщательной первичной хирургической обработке ран при открытом переломе костей и в учете показаний и
противопоказаний к металлоостеосинтезу.
Предупреждение послеоперационного остеомиелита предусматривает более четкое определение показаний и
противопоказаний к операции, профилактику интраоперационного и послеоперационного инфицирования ран.
При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко
хирургические вмешательства заканчиваются летально. Число умерших в результате осложнений хронического
остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже
невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление
больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности
лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается
достичь выздоровления.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Коды по МКБ-10
Е10.6
Инсулинзависимый
сахарный диабет с
другими
уточненными
осложнениями.
Е10.7
Инсулинзависимый
сахарный диабет с
множественными
осложнениями.
Е11.6
Инсулиннезависимы
й сахарный диабет с
другими
уточненными
осложнениями.
Е11.7
Инсулиннезависимы
й сахарный диабет с
множественными
осложнениями.
Е13.6 Другие
уточненные формы
сахарного диабета с
другими
уточненными
осложнениями.
Е13.7 Другие
уточненные формы
сахарного диабета с
множественными
осложнениями.
Е14.6 Сахарный
диабет неуточненный с другими
уточненными
осложнениями.
Е14.7 Сахарный
диабет неуточненный с
множественными
осложнениями.
Классификация
Клинические формы СДС:
• нейропатическая форма СДС;
• ишемическая форма СДС;
• нейроишемическая форма.
По глубине язвенного дефекта поражения
можно разделить на 5 степеней (классификация Lадпет):
• 0 степень - интактная неповрежденная кожа;
• I степень - поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму);
• II степень - инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку,
мышцы;
• III степень - глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит;
• IV степень - сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных
участков стопы (например, часть пальца/палец);
• V степень - сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы.
1.1.12. Синдром диабетической стопы
Классификация Техасского университета (ТУ)
Классификация PEDIS
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей,
связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних
конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study
Group, 2015).
ЭТИОЛОГИЯ
Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и
инфекция. Травма на фоне сенсомоторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий с
нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Клинические данные
Жалобы
Наличие длительно не заживающего раневого дефекта (иногда множественных
дефектов) на стопе (возможно - на обеих стопах).
Из анамнеза: длительность течения сахарного диабета, наличие осложнений.
Объективные данные
• Один или несколько длительно не заживающих язвенных дефектов с
гнойным/серозным отделяемым/без него.
• Костная деформация.
• Наличие старых рубцов в области пораженного сегмента.
• Гиперемия кожи, побледнение кожи.
• Отсутствие/снижение чувствительности.
• Отсутствие/снижение пульсации периферических артерий.
• Повышение местной температуры.
• Отек в области поражения.
• При наличии поражения костной ткани в области язвы - остеомиелитический
очаг, наличие секвестров
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (глюкоза), гликированный гемоглобин, РОТ, ВИЧ, НВз, НОУ.
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Инструментальная
диагностика
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения),
фистулография.
По показаниям: посев на стерильность, ультразвуковая допплерография,
электронейромиография, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов. КТ, МРТ, Кт
с болюсным усилением, ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Препарат выбора
Особенности применения
Тактика лечения: лечение комплексное - хирургическое и консервативное
Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение
индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы
под наблюдением врача-эндокринолога
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или
в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или
в/в 0,3-0,6 г
3 раза в сутки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Составляют до 80 дней и более, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии, с решением вопроса о направлении на МСЭ.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Проводят в условиях кабинетов "Диабетической стопы", стационаров кратковременного пребывания,
отделений гнойной хирургии.
ЛЕЧЕНИЕ
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки
При выделении MRSA
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
Разгрузочная иммобилизация пораженной конечности [использование индивидуальной разгрузочной
повязки (ИРП, в зарубежной литературе - Total Contact Cast), разгрузочной обуви]
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак
100 мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь
Ибупрофен
200 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Кетопрофен
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки,
внутрь
100 мг 1-2 раза в сутки, в/м (в
зависимости от выраженности
болевого синдрома)
Индометацин
25 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Метамизол натрия
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки,
внутрь
500 мг/2 мл 1-2 раза в сутки, в/м
Фенилбутазон
150 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Парацетамол
500 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Мелоксикам
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м,
внутрь
Нимесулид
100 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025