Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1227 - файл
.pdf
L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
конечности.
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других
локализаций.
L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
неуточненной локализации.
По локализации:
• тазовые абсцессы;
• межкишечные абсцессы;
• абсцессы подкожной клетчатки;
• абсцесс ягодицы;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• абсцесс печени;
• абсцесс легкого;
• абсцесс мозга;
• абсцесс горла
(паратонзиллярный, заглоточный).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston.
Предрасполагающие факторы:
•повреждения кожи (трещины, ссадины), являющиеся входными воротами для инфекции;
•проникновение микроорганизмов при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей;
•введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ: 25% раствора сульфата магния, 24%
раствора кордиамина, 50% раствора анальгина;
•нагноение инфильтратов, гематом и кист;
•нарушение оттока содержимого из желез и присоединение инфекции;
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм;
•снижение общей резистентности организма (гиповитаминозы, сахарный диабет, переутомления и др.).
ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ АБСЦЕССА
1.1.4. Абсцесс
Патогенез формирования абсцесса
Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей, некрозу и секвестрации. Полость
абсцесса может быть простой округлой формы или сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса в
начале покрыты гнойно-фиброзными наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по
периферии абсцесса развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны. После
вскрытия дефект тканей заполняется грануляциями с последующим формированием рубца.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Постинъекционный абсцесс левой ягодицы, состояние после вскрытия от 15.05.2019.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных.
Местные симптомы определяются локализацией абсцесса.
Характерными являются болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс
органов и структур
Жалобы
• Боль.
• Наличие узлового образования.
• Отек.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость
2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
Осмотр
• При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило,
отмечаются явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком
расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
• Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует,
когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации
абсцесса.
• При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена
основными проявлениями сепсиса.
• При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая
реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница,
изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры
с амплитудой до 1,5-3,0 °С
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови [повышение количества лейкоцитов
крови, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], общий анализ мочи,
биохимический анализ крови (глюкоза), РМ (для исключения специфической
инфекции как возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ. Посев гнойного отделяемого для
определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
По показаниям: посев на стерильность
Инструментальная
диагностика
УЗИ мягких тканей (локализация абсцесса, его форма, капсула), УЗИ
лимфатических узлов, рентгенография (выявляет очаг затемнения с уровнем
жидкости), ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме), компьютерная
томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) (позволяют
обнаружить абсцесс во всех внутренних органах)
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки
или в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки
или в/в 0,3-0,6 г
3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в
сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в
сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
внутрь, в/в
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
внутрь, в/в
4. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом
сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
5. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
6. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин
+ хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: при отграничении процесса (отграниченный абцесс) консервативное лечение
сменяют вскрытием и дренированием. Под общим обезболиванием вскрывают абцесс с рассечением кожи и
подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для
бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при
необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
По завершении операции раны обрабатывают антисептическими растворами, рыхло тампонируют,
применяют протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура тела,
улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить
ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех
гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции (см.
выше)
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
7. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
•Спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной жировой клетчатки, мышечный абсцесс,
мастит).
•Прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости, брюшную, плевральную, в полость суставов.
• С развитием гнойных осложнений (перитонит, плеврит, артрит, перикардит).
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не требуется.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ГИДРАДЕНИТ СУППУРАТИВНЫЙ, ГИДРАДЕНИТ ГНОЙНЫЙ
Гидраденит суппуративный, гидраденит гнойный - хроническое воспалительное заболевание кожи,
поражающее участки расположения апокриновых желез, характеризующееся рецидивирующими
инфильтратами, абсцессами, образованием свищей и рубцов.
ЭТИОЛОГИЯ
Полифакториальное заболевание:
• генетические факторы (семейный анамнез в 30-40%);
•иммунные факторы (неадекватный иммунный ответ вследствие дисрегуля-ции как врожденного, так и
приобретенного иммунитета на бактерии-комменсалы);
•эндокринные факторы [период после полового созревания, гормональный дисбаланс, гиперсаливация,
женский пол (чаще)];
•экзогенные факторы (курение, избыточный вес).
ПАТОГЕНЕЗ
Окклюзия в терминальных волосяных фолликулах при гиперсекреции сальных желез, локальное воспаление
апокриновых желез в результате закупорки и разрыва протоков с последующим присоединением бактериальной
инфекции резидентной микробной флоры и развитием иммунного ответа (перифолликулярное
лимфогистиоцитарное воспаление), что в итоге приводит к развитию клинических проявлений.
Поврежденные клетки инициируют формирование абсцесса; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и другие
провоспалительные цитокины провоцируют изменения, вызывающие образование и пролиферацию
эпителизированных свищевых ходов; "биопленка" из бактерий, находящихся в поврежденных клетках и
свищевых ходах, обеспечивает хронизацию воспаления, риск распространения воспаления и развития
обострений заболевания.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый неосложненный подмышечный гидраденит I стадии легкой степени.
ДИАГНОСТИКА
Специфических патогномоничных тестов для диагностики не существует.
Код по МКБ-10
L73.2 Гидраденит
гнойный.
Классификация
Нигlеу (по стадиям течения заболевания):
• I - формирование одиночного или множественных абсцессов без свищей и
рубцов;
• II - рецидивирующие абсцессы с формированием свищей или рубцов, одиночные
или множественные поражения на расстоянии друг от друга;
• III - диффузное или близкое к диффузному распространение воспаления или
множественные сообщающиеся свищевые ходы и абсцессы на всей области.
По локализации воспалительного процесса: в подмышечных впадинах,
промежности, около сосков и т.д.
По скорости прогрессирования клинической симптоматики и длительности
течения воспалительного процесса: острая, подострая и хроническая формы.
По степени тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
По наличию осложнений: неосложненная и осложненная форма гидраденита.
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Клинические данные
Основные
• Типичный характер поражения кожных покровов [наличие узлов
(с признаками воспаления или без них), свищей (с признаками воспаления или без
них), абсцессов, рубцов (атрофических, петлевидных, гипертрофических или
линейных)].
• Типичная локализация [подмышечная, пахово-бедренная, ягодичная и
область молочных желез (у женщин)].
• Течение заболевания [хроническое, склонное к рецидивированию (более двух
рецидивов в течение 6 мес)]
Дополнительные
• Семейный анамнез.
• Данные микробиологического исследования (отсутствие патогенной флоры,
присутствие нормальной микрофлоры кожи)
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Основные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи,
биохимический анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической
инфекции как возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ.
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Инструментальная
диагностика
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических
узлов, рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения
абсцесса), ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
3. Рекомендована дифференциальная диагностика со стафилококковой инфекцией, кожными проявлениями
болезни Крона на фоне активной манифестации заболевания, фурункулом, карбункулом, нагноившейся
атеромой и пр., новообразованием, первичным или метастатическим, венерической лимфогранулемой,
актиномикозом кожи
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Показания для экстренной
госпитализации
Распространенность гнойного процесса на две и более анатомические
области.
Тяжелое течение с выраженным интоксикационным синдромом.
Развитие осложнений, в частности сепсиса. Развитие гнойно-
воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или в/в 1,2
г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в 0,3-
0,6 г
3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Парацетамол
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид +
тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, в/в,
внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, в/в,
внутрь
4. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом
сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция
хлорид + натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в капельно
5. Иммунотерапия (моноклональные антитела к ФНО-а и ингибиторы других интерлейкинов)
Тимуса экстракт
Лиоф. для приготовления р-ра для в/м
введения - 10 мг № 10 п/к 1 раз в сутки
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валилтирозил-аргинин
Р-р для в/м и п/к введения 0,005% - 1 мл
№ 5 1 раз в сутки
6. Гормонотерапия (глюкокортикоиды)
Преднизолон
5 мг 1 раз в сутки, в/м
Метилпреднизолон
4 мг 1 раз в сутки, в/м
Дексаметазон
0,5 мг 1 раз в сутки, в/м
7. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8. Местное лечение: хирургическое лечение, лазерная терапия
Легкая степень: купирование болевого синдрома, лечение вторичной инфекции (монотерапия),
иммунотерапия, вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага в амбулаторных условиях, ФТЛ.
Средняя степень: купирование болевого синдрома, лечение вторичной инфекции (комбинированная
терапия), иммунотерапия (моноклональные антитела к ФНО-а и ингибиторы других интерлейкинов),
гормонотерапия (глюкокортикоидами), вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага в
амбулаторных условиях (при отсутствии осложнений и сопутствующей патологии) или в условиях
специализированного стационара, ФТЛ.
Тяжелая форма: вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага, купирование болевого синдрома,
лечение вторичной инфекции (комбинированная терапия), иммунотерапия, гормонотерапия
(глюкокортикоидами), хирургическое лечение, лазерная терапия в условиях специализированного
стационара, ФТЛ
Антисептические растворы
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
тримекаин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Протеолитические ферменты
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
9. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ГИДРАДЕНИТА
1.1.5. Гидраденит суппуративный, гидраденит гнойный
Шкала оценки тяжести гидраденита по индексу PGA
· Чисто: 0 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым, 0 - узлы с признаками воспаления, 0 - узлы без признаков
воспаления.
· Минимальная: 0 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым и 0 - узлы с признаками воспаления.
· Легкая: 1 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым и <5 - узлы с признаками воспаления или 2 - абсцесс или свищ
с отделяемым и 0 - узлы с признаками воспаления.
· Умеренная: 1 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым и t5 - узлы с признаками воспаления или 2 - абсцесс или
свищ с отделяемым и t1 - узлы с признаками воспаления или 2-5 - абсцессы или свищи с отделяемым или <10 узлы с признаками воспаления.
· Тяжелая: 2-5 - абсцессы или свищи с отделяемым и t10 - узлы с признаками воспаления.
· Крайне тяжелая: >5 - абсцессы или свищи с отделяемым.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, РОЖА
Рожа, рожистое воспаление - острое инфекционное заболевание, вызываемое бета-гемолитическим
стрептококком группы А, склонное к рецидивированию, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой и
воспалением ограниченных участков кожи (слизистых).
Код по МКБ-10
А46 Рожа.
Классификация
По характеру местных проявлений:
• эритематозная;
• эритематозно-буллезная;
• эритематозно-геморрагическая;
• буллезно-геморрагическая.
По степени интоксикации:
• легкая (интоксикация 1 -й степени);
• среднетяжелая (интоксикация 2-й степени);
• тяжелая (интоксикация 3-й степени).
По распространенности местных процессов:
• локализованная;
• распространенная;
• блуждающая (мигрирующая или ползучая);
• метастатическая.
По кратности:
• первичная;
• рецидивирующая;
• повторная.
По локализации рожистого воспаления:
• нижние конечности;
• лицо;
• верхние конечности;
• другая локализация (промежность, ягодицы, живот, молочные железы).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025