Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1227 - файл
.pdf
N64 Другие болезни молочной железы. N64.0
Трещина и свищ соска.
N64.1 Жировой некроз молочной железы.
N64.2 Атрофия молочной железы. N64.3
Галакторея, не связанная с деторождением.
N64.4 Мастодиния.
N64.5 Другие признаки и симптомы со стороны
молочной железы.
N64.8 Другие уточненные болезни молочной
железы.
N64.9 Болезнь молочной железы неу-точненная.
• узловая фиброзно-кистозная бо
лезнь (локальный фибросклероз);
• киста;
• фиброаденома;
• листовидная фиброаденома;
• жировой некроз;
• липома;
• лимфатические узлы;
• внутрипротоковая папиллома;
• гинекомастия.
Гистологическая классификация доброкачественные
заболевания молочной железы:
• непролиферативная, пролиферативная;
• с атипичной гиперплазией, без атипии.
ЭТИОЛОГИЯ
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Боль (масталгия, мастодиния); наличие узловых образований; выделения из сосков;
изменение консистенции молочных желез
2. Рекомендовано физикальное обследование
Осмотр
Проводится в положении пациентки стоя или сидя, руки расположены на талии, а
затем - в положении лежа на спине. Пальпация молочных желез, областей
подмышечных и надключичных лимфатических узлов. Следует отмечать размер и
симметричность молочных желез, наличие покраснений, отека или изменения кожи
по типу "апельсиновой корки", выпячиваний или смещения сосково-ареолярного
комплекса
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови,
исследование крови на гормоны (фолликулостимулирующий гормон,
лютеинизирующий гормон, тиреотропный гормон, свободный тироксин, пролактин,
эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат и
17-ОН-прогестерон), анализ крови на онкомаркеры (СА 15-3)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предрасполагающие факторы:
• наследственность;
•стрессовые ситуации;
•нарушение менструальной функции;
•сопутствующие гинекологические заболевания;
•ограничение естественных репродуктивных функций (аборты на ранних сроках беременности, снижение
числа родов, отказ от грудного вскармливания);
•эндокринные нарушения;
•ожирение;
•травмы и операции на молочной железе.
ПАТОГЕНЕЗ
•Недостаточное влияние прогестерона на ткани молочной железы из-за его дефицита или нарушений
рецепторного аппарата.
•Избыточное воздействие эстрадиола на а-, Р-рецепторы тканей молочной железы, обладающего
митотическим эффектом на эпителий, стимулирующим влияние на строму и кровоснабжение органа,
способствующим дуктэк-тазии и формированию кист.
•Нарушение процессов апоптоза.
ДИАГНОСТИКА
Инструментальная
• УЗИ молочных желез (в I фазу менструального цикла), лимфатических узлов.
• Диагностическая маммография (35-39 лет - одна исходная маммография; 40-50 лет
- один раз в два года при проведении профилактических медицинских осмотров, при
наличии факторов риска - ежегодно; старше 50 лет - ежегодно; 35-50 лет - ежегодно,
если кто-то из кровных родственников болел раком молочной железы или
обнаружены атипические изменения).
• МРТ.
• КТ.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия.
• Прицельная трепанобиопсия.
• Дуктография
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с другими заболеваниями молочной железы
Алгоритм обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез
•Осмотр клинициста → оценка данных визуализации → диффузный процесс или узловой.
•При узловом процессе: биопсия → цитологическое исследование → хирургическое лечение (при
необходимости).
•При диффузном процессе: исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови и т.д.
•Консультация гинеколога, при необходимости - эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с
действующим законодательством.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в стационарных условиях.
Показана экстренная госпитализация
При нагноении, выраженном интоксикационном синдроме
ТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
Лечение начинается только после окончательного установления диагноза!
I. Хирургическое лечение: в условиях онкологического стационара с гистологическим исследованием
образования молочной железы.
Показания:
• узловые пролиферативные формы;
• выявление пролиферации эпителия в кистах более 5 мм после аспирационной тонкоигольной
пункционной биопсии и цитологического исследования;
• кисты более 5 мм без пролиферации, подлежащие аспирационной тонкоигольной пункционной биопсии
с цитологическим исследованием, при повторном наполнении кисты - оперативное лечение;
• микрокальцинаты на маммограммах;
• неэффективность консервативной терапии
II. Консервативная терапия
1. Негормональные препараты (фитотерапия, гомеопатические средства, комплексы поливитаминов,
микроэлементов и биологически активных пищевых добавок)
Мастодинон
1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
Бефунгин
1 ст. л. 3 раза в сутки, внутрь
Витамин Е + ретинол
1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
2. Гормональныепрепараты (гестагены, андрогены, антиэстрогены, антипролактиновые препараты)
А. Контрацептивы. Рекомендуются женщинам до 35 лет, применяются курсом от полугода до
2 лет по противозачаточной схеме. Нормализуют баланс гормонов при нарушении лютеиновой фазы и
ЛФГ, применяются в молодом возрасте до 35 лет, препараты подбираются индивидуально
Дезогестрел + этинилэстрадиол
1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
Диеногест + этинилэстрадиол
1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
Б. Антиэстрогены. Блокируют захват эстрогенов рецепторами клеток, показаны пациенткам после 55 лет.
Назначаются в виде таблеток или инъекций длительным курсом, при регрессе мастопатии лечение
продолжают еще 2 мес
Торемифен
1 раз в сутки, внутрь, в/м
Тамоксифен
1 раз в сутки, внутрь, в/м
В. Блокаторы пролактина. Препараты активизируют рецепторы дофамина и подавляют выработку
пролактина, назначаются только при выявлении гиперпролактинемии
Каберголин
1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Бромокриптин
1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Г. Гестагены. Природные или синтетические производные прогестерона подавляют синтез эстрогена,
замедляют продукцию половых гормонов в гипофизе. Терапия показана при недостаточности ЛГ и
гиперэстрогении, сопровождающейся миомой и кровотечениями. Утрожестан при местном воздействии
улучшает всасываемость жидкости и устраняет отеки, снижая болевой синдром
Дидрогестерон
10 мг 1 таблетке 1 раз в сутки, внутрь
Прогестерон
200 мг 1 раз в сутки, внутрь
Д. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормо-на
сдерживают его синтез в гипоталамусе, что приводит к значительному снижению синтеза половых гормонов
в гипофизе, наступает искусственная менопауза, создавая предпосылки для регресса заболевания
Гозерелин
1 капсула, п/к
Бусерелин
1 впрыскивание 1 раз в сутки, интраназально
Е. Гормоны щитовидной железы. Принимают согласно назначению эндокринолога-гинеколога при
гипотиреозе. Препараты снижают выработку тиреотропного гормона и пролактина
Левотироксин натрия
25 (75) мкг 1 раз в сутки
III. Противорецидивнаятерапия
Индолкарбинол
По 200 мг 2 раза в сутки, 12 мес
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
ПРОГНОЗ
Благоприятный при своевременной терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРИВЕРЖЕННОСТь ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
1.5.2. Доброкачественная дисплазия молочной железы
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
· В основе лечения устранение воспалительного процесса, обезболивание и гормональная терапия.
Хирургическое лечение по показаниям.
· Необходимо исключить самостоятельный подбор лекарственных препаратов.
· Нарушение режима приема лекарственных средств и их необоснованное использование приводит к
серьезным осложнениям.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе уход за кожей молочных желез,
профилактические осмотры и самообследование, позволяют своевременно предотвратить возможные
осложнения.
Глава 2. Неотложные состояния в практике хирурга амбулаторного звена.
Коды по МКБ-10
К35 Острый аппендицит.
К35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом
[острый аппендицит с разлитым (диффузным)
перитонитом вследствие разрыва или перфорации].
К35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом
[острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с
перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным
абсцессом].
К35.8 Острый аппендицит, другой или неуточненный
(острый аппендицит без уточнения типа перитонита:
местного или разлитого).
К36 Другие формы аппендицита (включая хронический и
рецидивирующий).
К37 Аппендицит неуточненный.
Классификация
Клинико-морфологическиеформы:
• катаральный аппендицит;
• флегмонозный аппендицит;
• гангренозный аппендицит;
• перфоративный аппендицит.
Осложнения:
• аппендикулярный инфильтрат;
• перфорация;
• аппендикулярный абсцесс;
• перитонит;
• забрюшинная флегмона;
• пилефлебит;
• внутренние и наружные свищи.
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
• Болевой синдром:
-- характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в
эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область
(симптом Кохера-Волковича);
-- боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется
спазмолитиками.
• Диспепсический синдром:
-- тошнота;
-- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения;
-- однократный кашицеобразный стул.
• Интоксикационный синдром:
-- слабость, общее недомогание;
-- субфебрилитет (37,2-37,4 °С);
-- сухость во рту;
-- познабливание.
2.1. Острый аппендицит
Интоксикационный синдром
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тактика ведения на догоспитальном этапе
ОСТРЫЙ. АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающие факторы:
•наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка;
•повышение давления в просвете червеобразного отростка в результате обтурации его у основания
аскаридами, каловыми камнями, рубцами;
• нарушение моторной функции слепой кишки и червеобразного отростка, в результате чего отмечается застой
каловых масс в отростке;
•ангионевротические расстройства, в результате которых нарушается питание стенки червеобразного
отростка;
•нарушение иммунобиологического состояния организма.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый аппендицит (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита; перитонита, других
осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
•Острый аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
•Аппендикулярный инфильтрат (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном
инфильтрате; признаков неотграниченного перитонита нет).
ДИАГНОСТИКА
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области
+2
Повышение температуры >37,3 °C
+1
Симптом Щеткина
+1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
+1
Потеря аппетита
+1
Тошнота / рвота
+1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз >10×109/л2
+2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов >75%)
+1
Всего
10
Оценка данных
МЕНЕЕ 5
БАЛЛОВ
Острый аппендицит маловероятен
5-6 БАЛЛОВ
Острый аппендицит возможен и пациент нуждается в
7-8 БАЛЛОВ
Острый аппендицит вероятен
9-10 БАЛЛОВ
Острый аппендицит имеется и пациенту требуется
экстренное хирургическое вмешательство
2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
Осмотр
• Сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен
налетом.
• Ограничение участия правой подвздошной области в дыхании.
• Живот не вздут, симметричен.
• При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение
передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Патогномоничные симптомы:
• симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают
сигмовидную кишку. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят
короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок
кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области;
• симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний
край, кончиками II, III и VI пальцев правой руки проводят скользящее движение из
эпигастрия сверху вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В
момент окончания такого "скольжения" справа больной отмечает резкое усиление
боли;
• симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при
положении больного на левом боку;
• симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой
подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой
поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально
широчайшей мышцей спины, а латерально - косыми мышцами живота), специфичен
для ретроцекального расположения
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательный минимум: клинический анализ крови, клинический анализ мочи,
биохимический анализ крови (глюкоза), RW (для исключения специфической
инфекции как возбудителя), ВИЧ, HBs, HCV.
Дополнительно по показаниям: билирубин, амилаза, креатинин крови,
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый
индекс, международное нормализованное отношение
Инструментальная
диагностика
Обязательный минимум: ЭКГ, рентгеноскопия легких, УЗИ.
Дополнительно по показаниям: пальцевое исследование прямой кишки,
вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, КТ и МРТ
4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Показания для
экстренной
госпитализации
Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания
подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с
круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих
соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи
Все больные острым аппендицитом подлежат оперативному вмешательству не позднее 2 ч от момента
установления диагноза
Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика, по показаниям мероприятия по
предупреждению тромбоэмболических осложнений
Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия при аппендэктомии является общая
анестезия: внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или без ИВЛ с использованием
ларингеальной маски, масочный наркоз, а также спинальная, эпидуральная анестезия с потенцированием
Случай, когда невозможно исключить острый аппендицит при осуществлении динамического наблюдения
в течение 6 ч с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения 12 ч), является основанием
для применения хирургических методов уточнения диагноза диагностической лапароскопии или
лапаротомии. Случай, когда невозможно осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с
подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Составляют 16-40 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии:
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тактика при аппендикулярном инфильтрате:
• показаны госпитализация и консервативная терапия; УЗИ в динамике, КТ с контрастированием с целью
исключения его абсцедирования. После разрешения инфильтрата больные должны быть при необходимости
оперированы через 3 мес в плановом порядке;
• в случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или КТ,
показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом;
• в случае когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется
дренирование брюшной полости;
• при обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия
недопустима: операция заканчивается дренированием брюшной полости
Тактика при выявлении катарального аппендицита: показана ревизия органов брюшной полости (80 см
подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса.
Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально, в
зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраоперационного
травмирования отростка. В случаях когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует
клинической картине до операции (клиническая картина и данные исследований), настойчивое выяснение
причины ургентного состояния должно быть продолжено и в послеоперационном периоде
Лапароскопическая аппендэктомия: способ малоинвазивного выполнения аппендэктомии.
Относительные противопоказания: инфильтрат, абсцесс, распространенный перитонит
Традиционная аппендэктомия из лапаротомного доступа:
• антеградная аппендэктомия;
• ретроградная аппендэктомия
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния организма.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не требуется.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА
Перфоративная гастродуоденальная язва - нарушение целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки (ДПК) как осложнение острой или хронической язвы и истечение содержимого желудка или ДПК в
свободную брюшную полость, сальниковую сумку или забрюшинное пространство, плевральную полость.
Коды по МКБ-10
Классификация
K25.1 Язва желудка острая с
прободением.
K25.2 Язва желудка острая с
кровотечением и прободением.
K26.1 Язва ДПК острая с прободением.
K26.2 Язва ДПК острая с
кровотечением и прободением.
По этиологическому принципу:
• перфорация хронической язвы;
• перфорация острой язвы.
По локализации перфоративных отверстий:
• перфорация язвы желудка;
• перфорация пилородуоденальной язвы.
По клиническим формам (типам перфорации):
• прикрытая перфорация;
• перфорация в брюшную полость;
• атипичная перфорация (в забрюшинное пространство,
сальниковую сумку, в плевральную полость).
По наличию осложнений перфорации:
• перитонит;
• абсцессы брюшной полости;
• сепсис;
• полиорганная недостаточность (вид недостаточности, степень,
оценка в баллах).
ЭТИОЛОГИЯ
Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
•наследственную предрасположенность; •нейропсихические факторы;
•алиментарные факторы;
•вредные привычки;
•неконтролируемый прием НПВП;
•инфекцию (Helicobacter pylori).
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Клиническая картина перфорации зависит от срока, прошедшего с момента прободения, и характеризуется
тремя периодами: • болевой шок (3-6 ч после перфорации); • мнимое благополучие (6-12 ч после
перфорации); • разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации). Наиболее выражены симптомы
прободения в периоде болевого шока и проявляются внезапной интенсивной "кинжальной" болью,
локализующейся в верхних отделах живота, выраженной болезненностью в эпигастральной области,
напряжением передней брюшной стенки ("доскообразный живот"), симптомами раздражения брюшины
вынужденным положением больного на боку с приведенными к животу коленями, так как боль в животе
усиливается при минимальной двигательной активности. Зона болевых ощущений при перфоративной язве
постепенно может меняться из-за распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки по
брюшной полости. Чаще всего оно распространяется по правому боковому каналу в правую подвздошную
область. По мере истощения болевой рецепции, торможения в болевом центре головного мозга, увеличения
объема экссудата в брюшной полости и нарастания пареза кишечника интенсивность боли в животе,
напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженность симптомов раздражения брюшины
уменьшаются - наступает так называемый период мнимого благополучия. Заключительный период
(разлитого перитонита) перфоративной язвы характеризуется развернутой клинической картиной тотального
воспалительного процесса в брюшной полости. В этот период исследование живота почти всегда
сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения брюшины. Резкое вздутие живота,
стертость перитонеальной симптоматики и выраженные явления интоксикации могут отмечаться лишь в
поздней стадии течения. В этот период заболевания шумы перистальтики отсутствуют или резко ослаблены.
Отмечаются бледность кожных покровов, сухость во рту, уменьшение диуреза, энцефалопатия или делирий.
Выявляются повышение температуры тела, холодный пот, тахикардия. Частота сердцебиения нарастает по
мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации. Отмечается снижение артериального давления
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
• Обязательный минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови,
определение группы крови и Rh-фактора. • Дополнительно по показаниям:
билирубин, амилаза, креатинин крови, АЧТВ, протромбиновый индекс,
международное нормализованное отношение
Инструментальная
диагностика
• Обязательный минимум: ЭКГ, рентгенография брюшной полости,
рентгенография органов грудной клетки. • Дополнительно по показаниям: ЭГДС,
УЗИ, СКТ. • При сомнительной клинической картине перфорации полого органа
применяется диагностический алгоритм: • Полипозиционное рентгенологическое
исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного
газа (у тяжелых больных - латерограмма). • При отсутствии рентгенологических
признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется
ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации,
обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной
зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуффляции воздуха создается повышенное
давление в желудке и луковице ДПК, что приводит к появлению свободного газа в
брюшной полости даже при прикрытой перфорации. • Повторное полипозиционное
рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости
выявляется в 91% случаев). • Примерно в 9% наблюдений при повторном
рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не
выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой
прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих
случаях при сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа показано
выполнение диагностической видеолапароскопии. Диагностическая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Язвенная болезнь ДИК, перфорация язвы передней стенки ДПК в свободную брюшную полость.
•Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
ДИАГНОСТИКА
видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в
лечебную процедуру
4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют от 20 до 75 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям с последующим амбулаторным
долечиванием.
Показания для экстренной госпитализации
Все больные с перфоративной язвой подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения
реанимации, минуя приемное отделение, с одновременным проведением противошоковых мероприятий
Диагностированная прободная гастродуоденальная язва - абсолютное показание к оперативному
вмешательству. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия в данном случае является
общая анестезия: эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Тем не менее в любом случае метод анестезиологического
пособия решается индивидуально совместно с анестезиологом
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией и быть продолжена в
послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического исследования выпота из
брюшной полости целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом
При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и несомненном диагнозе
перфорации язвы желудка или ДПК больного направляют в операционную в течение 1 ч с момента
поступления в больницу. Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами
и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 ч)
предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в
операционной с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о готовности больного к хирургическому
вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом
Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного
доступа, так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего
оборудования и медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией
при перфоративной язве является ушивание перфорации
Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:
• наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами до 1,0 см без выраженного воспалительного
инфильтрата;
• отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:
• распространенный перитонит давностью более шести часов;
• выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации;
• наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация)
При "открытом" ушивании перфоративного отверстия используется верхнесрединная лапаротомия;
производится ушивание перфоративного отверстия (с использованием большого сальника или без).
Рекомендовано ушивание в два ряда отдельными швами с использованием атравматического шовного
материала.
В случае диагностирования больших по размеру перфораций ДПК и невозможности надежного ушивания
перфоративного отверстия (с использованием большого сальника или без) возможно выполнение резекции
желудка как вынужденного и единственного возможного способа хирургического лечения.
В случае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое
вмешательство из-за тяжести общего состояния больного применяют лечение по методу Тейлора
(аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной,
инфузионной терапии.
В случаях сочетания перфоративной язвы с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение из
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025