Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1227 - файл
.pdf
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
4. Антикоагулянтные препараты (по показаниям с учетом показателей коагулограммы)
Гепарин натрия
5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Эноксапарин натрия
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Дабигатрана этексилат
75 (110) (150) мг 1 раз в сутки, внутрь
Ривароксабан
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь
Варфарин
2,5 мг по схеме, внутрь
5. Ангиопротекторы
Пентоксифиллин
100 (400) мг 3 раза в сутки, внутрь, в/м,
в/в
Сулодексид
250 ЛЕ 2 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
6. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1 -2 раза в сутки
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки
7. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей
патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция
хлорид + натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки
8. Антибактериальная терапия - по показаниям с учетом вида и чувствительности микроорганизмов к
антибиотикам
9. Местное лечение
А. Препараты, содержащие гепарин
Троксерутин
2% - 25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат
25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия
50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в
сутки, наружно
Б. Препараты, содержащие НПВП
Диклофенак
5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кетопрофен
2,5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
10. Бинтование пораженной конечности бинтами низкой растяжимости. Эластическая компрессия, 2-4-й
класс
11. ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)
12. Длительные прогулки
13. Формирование лимфовенозных анастомозов с микрохирургической техникой
14. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов
15. Оперативное лечение
Формирование лимфовенозных анастомозов с микрохирургической техникой
ОСЛОЖНЕНИЯ
Рожа, трофические язвы.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СИНДРОМ РЕЙНО, БОЛЕЗНЬ РЕЙНО
Синдром Рейно, болезнь Рейно - заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами
артериального кровообращения преимущественно кистей и стоп, приводящими к трофическим нарушениям
тканей.
Коды по
МКБ-10
Классификация
I73.0
Синдром
Рейно.
• Первичный (или болезнь Рейно, составляет 90% всех случаев феномена Рейно).
• Вторичный феномен Рейно (синдром Рейно) - фрагмент клинической картины системной
патологии, наиболее часто встречающийся при следующих заболеваниях:
- заболевания сосудистой системы (облитерирующий тромбангиит, облитерирующий
атеросклероз, ангиодисплазии, клубочковые опухоли Барре-Массона);
- коллагенозы (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный
артрит, дерматомиозит, узелковый периартериит);
- патология крови (криоглобулинемия, синдром повышенной вязкости крови);
- заболевания с компрессионным нейро-сосудистым синдромом (шейное ребро, синдром
передней лестничной мышцы, костно-клавикулярный синдром, синдром малой грудной
мышцы, гиперабдукцион-ный синдром, патология позвоночника - деформирующий
спондилез, остеохондроз, сколиоз, кифоз);
- отравления и повышенная чувствительность к лекарствам (соли тяжелых металлов,
эрготамин, цитостатики, гормональные противозачаточные препараты);
- неврологические заболевания (сирингомиелия, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз,
полиомиелит, радикулит);
- редко синдром Рейно возникает при гипотиреозе, первичной легочной гипертензии,
первичном билиарном циррозе печени, остеохондропатиях.
Клинические формы:
• доброкачественная (первично-хроническая);
• злокачественная (подостро- или остротекущая).
Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Первичный синдром Рейно:
•эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса;
•симметричность атак;
•отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены;
•отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного синдрома Рейно;
•нормальные капилляры ногтевого ложа;
•нормальные значения скорости оседания эритроцитов;
•отрицательные результаты исследования антинуклеарных антител.
Вторичный синдром Рейно:
•возраст развития болезни более 30 лет;
•эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими
повреждениями кожи;
•клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;
•выявление специфических аутоантител;
• признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа.
ЭТИОЛОГИЯ
•Наследственность.
•Конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов.
•Психогенные факторы.
•Травмы ЦНС.
•Хронические интоксикации никотином, алкоголем.
•Эндокринные расстройства.
•Инфекционные заболевания.
•Переутомление и перегревание.
•Метеотропные воздействия (холодный и сырой климат).
•Профессиональные вредности (работники химических производств, шахтеры, рыбаки, заготовители леса,
доярки, машинистки, пианисты и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
Просвет мелких сосудов пальцев регулируется симпатической нервной системой. Наряду с нейрогенными
функциональными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная
термореактивность. Возбуждение альфа2-рецепторов приводит к вазоконстрикции.
Дополнительное сосудосуживающее действие оказывает серотонин. В начальном периоде приступа
преобладает спазм мелких артерий, артериол и артериовенозных анастамозов. По мере его разрешения
наступают гипертонус посткапиллярных сфинктеров, парез венул и мелких вен, что проявляется сменой
бледности кожи цианозом.
Стадии болезни Рейно
I стадия характеризуется кратковременными, в течение нескольких минут, приступами ишемии. Проявляется
во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении дистальных отделов
пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. Появляется ломящая боль,
чувство жжения. При согревании симптомы проходят, пальцы приобретают нормальную окраску, иногда через
реактивную гиперемию. Трофических нарушений тканей нет.
II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания. Продолжительность приступов
увеличивается до часа и более. Резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность
пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей. На фоне
цианоза возникает интенсивная, приступообразная, жгучая или разрывающая боль. Выражен гипергидроз.
III стадия наступает в среднем через 1-3 года от начала заболевания, наблюдается у небольшого количества
пациентов. Симптомы более выражены. Появляются трофические нарушения (фликтены, трофические язвы
кончиков пальцев, акросклероз). У некоторых пациентов выражены склеродактилия, кальциноз соединительной
ткани, дистрофические изменения ногтей.
IV стадия сопровождается постоянным болевым синдромом, интоксикацией, психическим и физическим
истощением.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Синдром Рейно. Некроз мягких тканей ногтевой фаланги V пальца левой кисти.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Общие: снижение общей работоспособности, быстрая утомляемость,
раздражительность, плохой сон с устрашающими сновидениями. Местные:
повышенная зябкость пальцев кистей или стоп, снижение мышечной силы, боли в
дистальных отделах конечностей, повышенная ранимость концевых фаланг,
нарушение чувствительности и потоотделения, прогрессирующая деформация
пальцев
2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
Осмотр
Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии пальцев рук или
ног, выступающих частей лица; обязательная симметричность сосудистых или
трофических нарушений
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови
(общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды),
коагулограмма, RW, ВИЧ, HВs, HCV.
АНА (по показаниям); антицентромерные антитела (по показаниям); 301-70 (по
показаниям)
Инструментальная
диагностика
• УЗАС.
• Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, суставов (по
показаниям).
• Аортоартериография.
• УЗИ органов брюшной полости, ФВД.
• Эхо-КГ (по показаниям)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика
• Тромбангиит.
• Облитерирующий атеросклероз.
• Васкулиты
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Показания для плановой госпитализации
Трофические нарушения.
Синдром Рейно с системными проявлениями
Показания для экстренной госпитализации
Наличие влажной гангрены
ТЕРАПИЯ
Немедикаментозное лечение:
•меры для согревания кисти:
-опустить руки в теплую воду;
-зажать в области подмышек;
-растереть кончики пальцев.
Препарат выбора
Особенности применения
I. Консервативная терапия
Основные
препараты
1. Антагонисты кальциевых каналов
Нифедипин
30 (60) мг 2-4 раза в сутки,
внутрь
Амлодипин
2,5 (5) (10) 1 раз в сутки, внутрь
2. Аналоги простагландина
Илопрост
10-60 мг 1 раз в сутки, внутрь
Алпростадил
10-60 мг 1 раз в сутки, внутрь
3. Ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-5
Силденафил
50 мг 1 раз в сутки, внутрь
4. Вазодилатирующие, ангиопротективные средства
Дипиридамол
75 мг 1-3 раза в сутки, внутрь
Пентоксифиллин
100 (400) мг 3 раза в сутки,
внутрь, в/м, в/в
Дополнительные препараты
1. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Лозартан
12,5 мг 1 раз в сутки, внутрь
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП
Диклофенак
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в
сутки
Ибупрофен
Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен
Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин
Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон
Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Парацетамол
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в
сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1-2 раза в сутки, внутрь
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки, внутрь
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь
5. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей
патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
6. Антибактериальная терапия - по показаниям с учетом вида и чувствительности микроорганизмов к
антибиотикам
7. Местное лечение: перевязки с антисептиками трофических язв
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
8. ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)
9. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
II. Оперативное лечение
• Грудная или поясничная симпатэктомия.
• Ампутации или экзартикуляции пораженных фаланг пальцев
ОСЛОЖНЕНИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Трофические язвы и некроз кожных покровов.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
1.3.7. Синдром Рейно, болезнь Рейно
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
· Лечение осуществляется консервативным и хирургическим путем. Лекарственная терапия направлена на
улучшение тонуса сосудистой стенки, изменение свертываемости крови и противовоспалительный эффект.
Хирургическое лечение (по показаниям) позволяет восстановить проходимость сосуда.
· Недопустимо самолечение местными средствами.
· Нарушение режима приема препаратов и их необоснованное применение приводит к серьезным
осложнениям.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе здоровый образ жизни, двигательная
активность и исключение факторов риска позволяет снизить вероятность рецидивов, замедлить
прогрессирование сосудистых заболеваний и предотвратить осложнения.
· Своевременная терапия по поводу сопутствующих заболеваний также важна, в особенности это касается
сахарного диабета.
· Соблюдайте рекомендации в послеоперационном периоде.
ПРОКТОЛОГИЯ
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Анальная трещина - острая анальная трещина-это щелевидный дефект слизистой оболочки ануса,
характеризующийся интенсивной жгучей болью, усиливающейся при дефекации и после нее, незначительным
выделением алой крови, зудом.
Хроническая анальная трещина характеризуется формированием рубцовой ткани в области краев дефекта
слизистой оболочки ануса, течение заболевание приобретает волнообразный характер.
Коды по МКБ-10
Классификация
К60.0 Острая трещина заднего прохода.
К60.1 Хроническая трещина заднего прохода.
К60.2 Трещина заднего прохода неуточненная.
По характеру течения выделяют:
• острую анальную трещину (до 1 мес);
• хроническую анальную трещину (более 1 мес).
По локализации дефекта выделяют:
• заднюю анальную трещину;
• переднюю анальную трещину;
• боковую анальную трещину.
По наличию спазма сфинктера выделяют:
• со спазмом сфинктера;
• без спазма сфинктера.
По количеству:
• единичная;
• множественная.
ЭТИОЛОГИЯ
Механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами каловых масс.
Крайне подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими
свойствами, которая формируется при хронических воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки.
ПАТОГЕНЕЗ
При прохождении плотных каловых масс происходит травматизация слизистой оболочки, сопровождающаяся
острой болью. Формируется резкий спазм сфинктера заднего прохода, который усиливает болевой синдром, а
также препятствует заживлению раневого дефекта. Длительное тоническое сокращение сфинктера способствует
ишемизации слизистой анального канала с последующим замещением соединительной тканью формированием фиброза.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во
время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге
2. Рекомендовано физикальное обследование
Осмотр
Пациента осматривают в гинекологическом кресле, в положении на спине с
максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении.
У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку.
При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают
внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации,
состояние кожных покровов. Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы
визуализировать дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение,
размеры и форму, разводят края заднего прохода.
Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с
ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы.
Пальцевое исследование. Определяется наличие дефектов анодер-мы, а также
тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений.
Выявляется характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
возбудителя); ВИЧ, HBs, HCV, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма
Инструментальная
диагностика
Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, профилометрия. Дополнительные:
посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, рентгенография.
В сомнительных ситуациях может потребоваться биопсия для уточнения
диагноза.
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: острый парапроктит, злокачественные опухоли
анального канала и прямой кишки с распространением на анальный канал, осложненные каудальные
тератомы, болезнь Крона с перианальными поражениями, прокталгия, тромбоз наружных геморроидальных
узлов, солитарная язва прямой кишки, травма прямой кишки
Показания для экстренной госпитализации
Наличие гнойно-септических осложнений (парапроктит).
Некупируемый болевой синдром.
Кровотечение
Препарат выбора
Особенности применения
I. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
• Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера.
•Острая задняя анальная трещина.
ДИАГНОСТИКА
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с
действующим законодательством.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
ТЕРАПИЯ
Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.)
Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Ибупрофен
Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен
Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин
Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон
Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
2. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
3. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
4. Местное лечение (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации и аналгезия)
А. Мази и суппозитории ректальные для снятия воспаления и аналгезии
Проктоседил М
1 капсула 2-3 раза в сутки, ректально
Постеризан форте (мазь)
Нанесение тонким слоем на пораженный участок
кожи и слизистые оболочки утром и вечером, а также
после каждой дефекации. Для более глубокого
введения мази в прямую кишку можно использовать
навинчивающийся аппликатор
Постеризан форте (суппозитории ректальные)
1 суппозиторий ректально утром и вечером, а также
после каждой дефекации. Возможно комбинированное
использование мази и суппозиториев Постеризан форте
Постеризан (мазь)
Нанесение тонким слоем на пораженный участок
кожи и слизистые оболочки утром и вечером, а также
после каждой дефекации.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025