Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1227 - файл
.pdf
Гепарин натрия
5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Ривароксабан
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки,
внутрь
Варфарин
2,5 мг по схеме
Ацетилсалициловаякислота
50 (100) мг 1 раз в сутки, внутрь
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом
сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
7. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы/спреи
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
тримекаин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Декспантенол
2-3 раза в сутки, местно, наружно
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол
80 г местно, равном слоем 1-4 раза
в сутки
Протеолитические ферменты
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия, пересадка кожи
9. Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-
консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
За больными с последствиями термической травмы после их выписки из стационара рекомендовано проводить
наблюдение в ожоговых отделениях (центрах), специалисты которых разрабатывают схемы профилактики и
лечения послеожоговых рубцов, проводят динамическое наблюдение, определяют показания и сроки
проведения реконструктивно-восстановительных операций.
Основные лечебно-профилактические мероприятия по реабилитации пострадавших от ожогов
осуществляются в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение - повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур.
В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные
поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать
состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С.
Коды по МКБ-10
Т33 Поверхностное обморожение.
Т33.0 Поверхностное обморожение головы.
Классификация
По механизму получения травмы:
Т33.1 Поверхностное обморожение шеи.
Т33.2 Поверхностное обморожение грудной
клетки.
Т33.3 Поверхностное обморожение стенки
живота, нижней части спины и таза.
Т33.4 Поверхностное обморожение руки.
Т33.5 Поверхностное обморожение запястья
и кисти.
Т33.6 Поверхностное обморожение
тазобедренной области и бедра.
Т33.7 Поверхностное обморожение колена и
голени.
Т33.8 Поверхностное обморожение области
голеностопного сустава и стопы.
Т33.9 Поверхностное обморожение другой и
неуточненной локализации.
Т34 Обморожение с некрозом тканей.
Т34.0 Обморожение с некрозом тканей в
области головы.
Т34.1 Обморожение с некрозом тканей в
области шеи.
Т34.2 Обморожение с некрозом тканей в
области грудной клетки.
Т34.3 Обморожение с некрозом тканей в
области стенки живота, нижней части спины
и таза.
Т34.4 Обморожение с некрозом тканей в
области руки.
Т34.5 Обморожение с некрозом тканей в
области запястья и кисти.
Т34.6 Обморожение с некрозом тканей в
тазобедренной области и бедра.
Т34.7 Обморожение с некрозом тканей в
области колена и голени.
Т34.8 Обморожение с некрозом тканей в
области голеностопного сустава и стопы.
Т34.9 Обморожение с некрозом тканей
другой и неуточненной локализации.
Т35 Обморожение, захватывающее
несколько областей тела, и неуточненное
обморожение.
Т35.0 Поверхностное обморожение
нескольких областей тела.
Т35.1 Обморожение с некрозом тканей,
захватывающее несколько областей тела.
Т35.2 Обморожение головы и шеи
неуточненное.
Т35.3 Обморожение грудной клетки,
живота, нижней части спины и таза
неуточненное.
Т35.4 Обморожение верхней конечности
неуточненное.
Т35.5 Обморожение нижней конечности
неуточненное.
Т35.6 Обморожение нескольких областей
тела неуточненное.
Т35.7 Неуточненное обморожение
неуточненной локализации.
• отморожения, возникающие вследствие воздействия
холодного воздуха;
• траншейная стопа;
• иммерсионная стопа;
• контактные отморожения.
По глубине поражения:
• I степень - отморожения в пределах эпидермиса;
• II степень - изменения распространяются до
сосочкового слоя дермы с парциальным
сохранением дериватов кожи;
• III степень - поражение всех слоев кожи, включая
подкожножировую клетчатку;
• IV степень - повреждение субфасциальных структур.
По периоду:
• дореактивный период;
• реактивный период.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЭТИОЛОГИЯ
Причины отморожения условно делятся на три группы:
• погодные условия (низкая температура, скорость ветра и атмосферная влажность);
•одежда;
•индивидуальные особенности организма и заболевания. В группе риска находятся люди с хроническими
заболеваниями, пожилые, ослабленные, поскольку там, где здоровый человек не замерзнет ни при каких
условиях, человек больной пострадает наверняка.
К заболеваниям и состояниям, увеличивающим риск отморожения, относятся: облитерирующий эндартериит,
тромбоз глубоких вен, болезнь и синдром Рейно, травмы, сердечная недостаточность, цирроз печени, сахарный
диабет, состояние алкогольного, наркотического опьянения, кровопотеря, беременность в III триместре.
ПАТОГЕНЕЗ
В течении отморожений выделяют периоды:
•дореактивный (с момента травмы до согревания тканей, восстановления кровообращения);
•ранний реактивный (с момента согревания тканей, восстановления кровообращения до конца 1 -х суток);
•поздний реактивный (с начала 2-х до 5-15-х суток);
•гранулирования, эпителизации, рубцевания (с 3-й недели до полного восстановления кожного покрова);
• отдаленных последствий (симптомы холодового нейроваскулита, дегенеративные процессы в костях,
мягких тканях).
ПРИМЕРДИАГНОЗА
Отморожение дистальных фаланг I, II, III пальцев правой кисти I степени, дореактивный период.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Дореактивный период: побледнение и похолодание кожи, понижение и утрата
чувствительности пораженных участков, тугоподвижность. При отморожении в
результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в
дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и
мраморно-цианотичная окраска кожи.
Ранний реактивный период: клинические проявления быстро нарастают
1.1.8. Отморожения
Ранний реактивный период
Признаки
Поверхностные
поражения (I-II
степени)
Глубокие поражения (III-
IV степени)
1.
Цвет кожных
покровов
Гиперемия, легкий
цианоз
Выраженный цианоз
2.
Капиллярный ответ
Ослаблен
Отсутствует
3.
Чувствительность
Резко ослаблена,
иногда
гиперестезия
Отсутствует
4.
Кожная
температура
Нормальная или
снижена на 5-10 оС
Резко снижена, на уровне
комнатной или ниже
5.
Пузыри
Мелкие
Большие, сливные,
циркулярно охватывают
пораженные сегменты, при
IV степени вялые, могут
отсутствовать
6.
Появление пузырей
Появляются сразу
Замедленное
7.
Содержимое
пузырей
Светлое
Мутное, геморрагическое,
иногда ихорозное
8.
Окраска дна раны
Розовая, яркокрасная
Багрово-цианотичная
9.
Поверхность раны
Гладкая,
блестящая, влажная
Тусклая, "сухая"
10.
Отек
Умеренный
Резко выражен,
распространяется в
проксимальном
направлении
11.
Пульсация
периферических
артерий
Не изменена
Не определяется или резко
ослаблена
12.
Термография
Ослабление
свечения на экране
тепловизора
Отсутствие свечения на
экране тепловизора
13
Ангиография
Кровоток
сохранен
Кровоток отсутствует
2. Анамнез
• Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, ЧСС, АД, ЧД,
диуреза.
Оценка тяжести отморожения:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
• диагностика глубины поражения
4. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи,
биохимический анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической
инфекции как возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ, коагулограмма. Посев отделяемого для
определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам
Инструментальная
диагностика
По показаниям: определение содержания алкоголя и наркотических веществ, посев
на стерильность, фибробронхоскопия, фиброгастроду-оденоскопия, рентгенография,
УЗИ, рентгенография (в зависимости от локализации и глубины поражения), ЭКГ
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Тяжесть
отморожений
Общая характеристика
Сроки восстановления
трудоспособности
Легкие
• Отморожения I степени.
2-3 нед
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Составляют 5-200 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
• Отморожения II степени отдельных фаланг
Средней степени
тяжести
• Отморожения II степени пальцев и пясти
(плюсны).
• Отморожения III степени площадью менее 5
см2.
• Отморожения IV степени ногтевых
фаланг одного-двух пальцев
1-2 мес
Тяжелые
• Отморожения III степени площадью более 5
см2.
• Все остальные отморожения IV степени
Более 2 мес или инвалидность
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Госпитализация пациентов с отморожениями производится в отделения хирургического профиля.
Госпитализация в отделение краткосрочного пребывания:
•пациенты с локальными отморожениями II степени при невозможности однозначно исключить глубокое
поражение;
•пострадавшие с незначительными по объему глубокими отморожениями в дореактивном периоде, которые
после проведения курса терапии могут быть выписаны на лечение в амбулаторных условиях до формирования
линии демаркации;
•пострадавшие с отморожением 1-11 степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних
конечностей, сахарном диабете.
Контроль течения травмы, решение вопроса о переводе в отделение или выписке осуществляется врачом-
хирургом.
Показания для
экстренной
госпитализации
Пострадавшие с отморожением И! степени при сопутствующих сосудистых
заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете, а также с другой
сопутствующей патологией (стадии суб- и декомпенсации)
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение
Лечение на госпитальном этапе зависит от периода отморожения
Дореактивный
Теплоизолирующие многослойные ватно-марлевые повязки толщиной не меньше 5
см от кончиков пальцев до уровня на 20 см проксимальнее границы поражения на
период не меньше 12 часов
Ранний
реактивный
Обработка пораженных сегментов растворами антисептиков. Сухие ватно-марлевые
повязки
Поздний
реактивный
При подозрении на глубокие отморожения - удаление отслоившегося эпидермиса.
Повязки (раневые покрытия) на пораженные участки:
· с раствором антисептиков;
· с мазями на водорастворимой основе с антибактериальным эффектом.
Смена повязок - по мере необходимости.
При уверенности, что отморожения поверхностные, отслоившийся эпидермис
удаляется при признаках нагноения.
Не позднее 5-6 суток при поражении IV степени всей кисти или стопы, выполняется
некротомия: 3-4 продольными разрезами через межпястные или межплюсневые
промежутки до 1-2 см дистальнее предполагаемой линии демаркации; анестезия, как
правило, не требуется.
Не позднее 7-10 суток при поражении IV степени от пясти (плюсны) и
проксимальнее выполняется некрэктомия: вычленение в ближайших и дистальных по
отношению к линии демаркации суставах; требуется анестезия.
Иммобилизация компрессионно-дистракционным аппаратом на 7-14 сутки при
поражении IV степени области коленных суставов с последующим щадящим методом
разработки движений в суставе или для создания артродеза при полном нарушении
связочного аппарата коленного сустава
Гранулирования,
эпителизации,
рубцевания
Повязки (раневые покрытия) на пораженные участки:
· с раствором антисептиков;
· с мазями на водорастворимой основе с антибактериальным эффектом.
Смена повязок - ежедневно или по мере необходимости.
При отморожениях III степени S >5 см2 аутопластика (при готовности раны).
Аутодермопластику расщепленным трансплантатом возможно применить для
закрытия ран тыла пясти или стопы, области коленных суставов и других
локализаций площадью более 5 см2.
Ампутации сегментов конечностей при отморожении IV степени следует
осуществлять при достижении четкой демаркации и купировании воспалительных
явлений:
· при отморожениях IV степени на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев
кистей возможны обычные ампутации или "гильотинные" ампутации с пластикой
островковыми треугольными лоскутами;
· при отморожениях IV степени на уровне основных фаланг пальцев кистей и
пясти целесообразны экономные ампутации с пластикой лоскутами на временной
питающей ножке с плеча противоположной руки, брюшной стенки, из паховой
области;
· при отморожениях IV степени на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев
стопы выполняются обычные ампутации;
· кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей
ножке (в т. ч. круглый стебель) возможно применить для закрытия ран пяточной
области, торца культи стопы, кисти;
· для закрытия дефектов задней поверхности пяточной области возможно
применить кожно-фасциальные островковые лоскуты на сосудистой ножке с тыла
стопы (тыльный лоскут стопы), задней (суральный) или латеральной поверхности
голени или любой другой лоскут на временной питающей ножке;
· при отморожениях IV степени области коленного сустава возможно применить
ротационные лоскуты с голени (сафенный) или с латеральной поверхности бедра
или любой другой лоскут на временной питающей ножке;
· в редких случаях субтотальной гибели переднего и заднего отдела стопы, но
при сохраненном внутреннем своде ампутацию в нижней трети голени возможно
завершить пластикой торца культи утильным кожно-апоневротическим лоскутом
на заднем большеберцовом сосудистом пучке;
· при особых показаниях возможно выполнение микрохирургических пересадок,
однако частота тромбозов существенно выше, чем при ожогах или механических
повреждениях;
· оперативное лечение после отморожений IV степени должно завершаться
протезно-ортопедическим снабжением
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТЕРАПИЯ
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки
или в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки
или в/в 0,3-0,6 г
3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в
сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в
сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак
100 мг 1 раз в сутки, в/м,
внутрь
Ибупрофен
200 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Кетопрофен
Таблетки 100 мг 2 раза в
сутки, внутрь
100 мг 1-2 раза в сутки, в/м
Индометацин
25 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Метамизол натрия
Таблетки 500 мг 1-2 раза в
сутки, внутрь
500 мг/2 мл 1-2 раза в сутки,
в/м
Фенилбутазон
150 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Парацетамол
500 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Мелоксикам
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м,
внутрь
Нимесулид
100 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
в/м, внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
в/м, внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1-2 раза в сутки,
в/м, внутрь
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки, внутрь
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки,
внутрь
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей
коагулограммы)
Гепарин натрия
5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Ривароксабан
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в
сутки, внутрь
Варфарин
2,5 мг по схеме
Ацетилсалициловая кислота
50 (100) мг 1 раз в сутки,
внутрь
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей
патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
7. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в
сутки, наружно
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в
сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан раствор
Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи
30 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин
+ хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Декспантенол
2-3 раза в сутки, местно,
наружно
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол
80 г 1-4 р/д, местно, наружно
Протеолитические ферменты
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия, ампутация, пересадка кожи (см. Лечение)
9. Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025