Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
— рефлекторное торможение, вызванное раздражением и
сдавливанием нервов или переломом шейного отдела позво
ночного столба;
— сосудистые нарушения, вызванные сдавливанием вен и
артерий с центральной ишемией или стазом крови, вызываю
щим повышение внутричерепного давления и отек мозга.
Смерть может наступить: мгновенно, вследствие рефлек
торного механизма, более медленно (от 3 до 10 мин) в случа
ях удушья или быстрой потери сознания, вторичной гипоксии
или центральной ишемии. Во всех подобных случаях восста
новление функции нервной системы является проблематич
ным, если реаниматолог не смог начать оказание помощи в
течение первых четырех минут. В зависимости от удушающего
или рефлекторного механизма смерти встречаются «синие или
белые повешенные».
При удушении, как и в предыдущем случае, смерть может
чаще всего наступить вследствие удушья. Смерть также мо
жет наступить в результате тормозящего рефлекса, который
исходит из сонной артерии или центральных сосудов. Редко
наблюдается перелом гортани.
Время обратимых изменений почти такое же, как и при
повешении, но с точки зрения анатомических факторов пре
обладают нарушения с явлениями удушья: цианоз, точечные
кровоизлияния на лице, инъецирование конъюнктив, застой
и эмфизема легких, обильная пена в бронхах. В обоих случа
ях необходимо учитывать глубокие поражения: разрыв мышц,
диффузные кровотечения, переломы, которые частично объяс
няют неудачи при реанимации.
Неотложная помощь:
1. Первое, что необходимо сделать, — это перерезать
приспособление для повешения, следя при этом, чтобы пове
шенный не упал на землю.
2. Необходимо немедленно проводить легочную или сер
дечнолегочную реанимацию: восстановление свободной про
ходимости воздухоносных путей и обеспечение правильного
положения головы; искусственная вентиляция легких вдува
нием воздуха, наружный массаж сердца.
3. Кислород.
4. Учитывая большой риск отека мозга, необходимо немед
ленно ввести маннитол и кортикоиды одновременно с кардио
стимуляторами (гипертонический раствор глюкозы и кальция).
351
5. Трахеотомия.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
6. Глюкокортикостероиды.
7. Госпитализация.
16.7. Травматический шок
Травматический шок встречается в 3% случаев травм мир
ного времени, а при сочетанных и множественных поврежде
ниях частота его увеличивается до 8–15%. Летальность дос
тигает 25–85%.
К травматическому шоку предрасполагают плохое общее
состояние, анемия, внутриполостные и внутритканевые кро
вотечения, сдавление грудной клетки с нарушением дыхания,
массивные ушибы, сдавления тканей, голодание, истощение,
переохлаждение, сопутствующие заболевания и др.
Вследствие нарушения микроциркуляции, функции серд
ца и дыхания, свойственных шоку, развивается гипоксия тка
ней и клеток, усугубляющая окислительновосстановительные
процессы.
Развитие сердечнососудистой недостаточности, проявля
ющейся артериальной и венозной гипотонией, порождает оче
редной гемодинамический и метаболический порочный круг,
обусловливая усиление микроциркуляторных расстройств в
тканях и органах, включая само сердце. Нарушается функция
печени и почек с развитием печеночнопочечной недостаточ
ности. Довольно часто может развиваться «шоковое легкое»,
спустя 1–2 суток с момента травмы, но нарушаются дыхатель
ная и многочисленные другие функции легкого. В результате
этого страдает газообмен между кровью и воздухом изза сни
жения количества функционирующих капилляров, вследствие
чего венозная кровь через артериовенулярные шунты посту
пает в артериальное русло. Наряду с этим развиваются отек
легочной ткани, правожелудочковая недостаточность. Разви
вается острая дыхательная недостаточность, проявляющаяся
одышкой, кашлем с мокротой, имеющей примесь крови,
наличием жесткого дыхания, мелкопузырчатых и крепитиру
ющих хрипов. Рентгенологически в конечной стадии выявля
ются признаки отека легких или сливной инфильтрации. Боль
шинство больных с синдромом шокового легкого умирают от
неустранимой гипоксии с тяжелыми расстройствами сердеч
ного ритма, летальность же составляет 50–80%.
352
В патогенезе шока значение имеют нарушения функции
ЦНС — прямое влияние травмы и болевой ирритации коры го
ловного мозга, токсемия, анемия, гипоксия и отек. Травмати
ческий шок следует классифицировать по времени развития
и тяжести течения.
По времени развития различают первичный и вторичный
шок.
Первичный шок развивается как осложнение вскоре после
травмы и может пройти или привести к смерти пострадавшего.
Вторичный шок обычно возникает через несколько часов
после выхода больного из первичного шока. Причиной его раз
вития чаще всего бывает дополнительная травма изза пло
хой иммобилизации, сложной транспортировки, преждевре
менной операции и др. Вторичный шок протекает тяжелее пер
вичного, так как он развивается на фоне очень низких адап
тационных механизмов организма, которые были исчерпаны
в борьбе с первичным шоком, поэтому смертность при вторич
ном шоке значительно выше.
По тяжести клинического течения различают легкий шок,
средней тяжести и тяжелый.
Наряду с этим шок подразделяют на четыре степени.
I степень шока наблюдается при максимальном АД выше
90 мм рт. ст. , II — 90–70 мм рт. ст. , III — 70–50 мм рт. ст. и IV —
ниже 50 мм рт. ст.
В течении шока выделяют две фазы: эректильную и тор
пидную.
Эректильная фаза характеризуется выраженным возбуж
дением нервной системы, возникает вскоре после травмы и
имеет различную продолжительность.
Торпидная фаза — явления торможения функции ЦНС и
снижение всех жизненных функций организма.
Клиническая картина — снижение АД и ЦВД, тахикардия
с аритмией и малым наполнением, снижение ОЦК (гиповоле
мия); снижение содержания углекислого газа и развитие кис
лородного голодания (гипоксия, развитие ацидоза, ацетону
рии) и уменьшение щелочного резерва крови, повышение ос
таточного азота и высокий лейкоцитоз, развитие гипотермии
с понижением температуры тела до 32–35°С, снижение и пре
кращение диуреза (олиго или анурия) и др.
Важную роль играют кровопотеря, дегидратирующие за
болевания и состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие
353
базис гемодинамических расстройств. О степени снижения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ОЦК и глубине гиповолемических нарушений позволяет по
лучить представление шоковый индекс. Его можно рассчитать
по формуле
частота пульса
Шоковый индекс = ————————————————— .
систолическое АД
В норме этот показатель составляет 0,5. При повышении
индекса до 1 (пульс и АД равны 100) снижение ОЦК пример
но составляет 30% должного, при повышении его до 1,5 (пульс
120, АД 80 мм рт. ст. ) — 50% должного, а при 2 (пульс 140, АД
70 мм рт. ст.) ОЦК, находящейся в активном кровообращении,
составляет всего 30% должного, что не может обеспечить адек
ватную перфузию организма и ведет к высокому риску гибе
ли пострадавшего.
Неотложная помощь:
1. Введение наркотических и ненаркотических анальге
тиков. Местная блокада достигается путем введения в область
перелома раствора новокаина или других местных анестети
ков, центральная — нейролептаналгезией с помощью введе
ния дроперидола и фентанила.
2. Согревание организма.
3. В первую очередь внутривенно для поднятия АД вводят
кровезаменители — реополиглюкин, полиглюкин, рондекс,
желатиноль, кристаллоиды и глюкозу, которые целесообраз
но сочетать в соотношении 1:1, 2:1. Если после введения 800–
1000 мл кровезаменителя АД не повысилось, вводят допамин
из расчета 5 мкг/кг в минуту и глюкокортикоиды — преднизо
лон, гидрокортизон и др.
4. При сочетании травматического шока с геморрагичес
ким синдромом и кровопотерей более 500 мл прибегают к
трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной
плазмы.
Лечение.
1. Ингаляция кислорода, при показаниях прибегают к ИВЛ.
2. Витаминотерапия (витамины: С — 2000 мг, В и В
7 мл, В
0,01% — 1 г).
12
5% — 5–
6
3. Антигистаминные средства (димедрол 1% — 2 мл, суп
растин 2% — 2 мл).
354
4. Ганглиоблокаторы в случае применения адреналина или
норадреналина для снятия периферического спазма (гексо
ний — 50 мг или пентамин — 100 мг + норадреналин 0,1% – 1 г
+ глюкоза 5% — 250 мл).
5. Гормонотерапия (кортикотропин — 40 мг, гидрокорти
зон — 1000 мг, тиреоидин по 0,1 г — 1–2 таблетки, метилтесто
стерон 5% — 3–5 мл для мужчин, синэстрол 1% — 3–5 мл для
женщин).
6. Минералы (КС1 — 4 г в 500 мл 5%ного раствора глюко
зы, СаС1
10% — 50 мл, NaCl 10% — 200 мл, MgSO4 25% —
2
10 мл, NaHCO3 4% — до 100 мл), гепарин — 5–10 тыс. ЕД, ин
гибиторы протеаз (контрикал — 40–60 тыс. ЕД) и др. ).
Профилактику и лечение необходимо начинать как мож
но раньше, поскольку при травматическом шоке всегда пора
жаются легкие, миокард, почки, печень, ЦНС. Ни в коем слу
чае нельзя забывать об антибактериальной и иммунотерапии,
так как может произойти трансформация травматического
шока в септический. В случае, когда травматический шок ве
дет к терминальному состоянию, показан комплекс реанима
ционных мероприятий, направленных в первую очередь на
нормализацию кровообращения и дыхания. В зависимости от
состояния больного, он может включать временную останов
ку кровотечения, новокаиновую блокаду места перелома, шей
ную вагосимпатическую блокаду, транспортную иммобилиза
цию, оксигенацию, наркоз закисью азота, внутривенное и внут
риартериальное введение противошоковых жидкостей, выпол
нение трахеотомии, искусственное дыхание, массаж сердца
при его остановке, дефибрилляцию при появлении фибрил
ляции желудочков и др.
Раздел 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Частная хирургия
Глава 1
Повреждения и заболевания головы
1.1.Повреждения головы
Ранения мягких покровов
и повреждения костей черепа
Повреждения покровов черепа могут быть закрытыми
(ушибы, кровоизлияния) и открытыми (раны).
Ушибы происходят при ударе по голове твердым предме
том. В результате травмы возникает разрыв сосудов и образу
ются подкожные и подапоневротические кровоизлияния. Под
кожные кровоизлияния имеют вид ограниченных гематом,
поднимающихся над окружающей кожей. При подозрении на
травму костей производят рентгеновский снимок черепа. Те
чение гематом благоприятное. Вначале опухоль увеличивает
ся, затем постепенно рассасывается.
Лечение состоит в наложении давящей повязки, пузыря
со льдом. Большие гематомы опорожняют пункцией, отсасы
вая кровь через толстую иглу.
Раны мягких покровов головы характеризуются значи
тельной кровоточивостью даже при небольшом повреждении.
Если рассечен апоневроз, то рана зияет. Ушибленные раны
могут сопровождаться значительной отслойкой мягких тканей
и загрязнением.
Лечение. Проводится хирургическая обработка. Волосы
вокруг раны выстригают, при множественных повреждениях
голову бреют полностью. Производят местную анестезию
0,25%ным раствором новокаина. Обязательна ревизия дна
раны, при которой можно обнаружить трещину кости. Резаные
раны ушивают без иссечения краев, так как они при хорошем
356
кровоснабжении заживают первичным натяжением. Ушиблен
ные, размозженные раны подвергают первичной обработке на
ложением швов.
При попадании в движущиеся механизмы волос возника
ют скальпированные раны головы, когда вместе с волосами
отрывается часть кожных покровов. Такая рана сильно кро
воточит. Скальпированный кожный лоскут подшивают.
Раны головы могут осложниться нагноением мягких тка
ней. Инфекция может распространиться на костную ткань,
мозговые оболочки, вызвать абсцесс мозга, тромбоз венозно
го синуса. При первых признаках нагноения раны наложен
ные на ее края швы снимают, края разводят, выпускают гной.
Такая рана заживает вторичным натяжением под мазевыми
повязками.
Переломы костей черепа встречаются довольно часто,
составляя 10% от общего числа переломов.
Различают переломы свода и основания и комбинирован
ные переломы свода и основания черепа. По характеру раз
личают трещины, оскольчатые и дырчатые переломы. Трещи
ны проникают через всю толщу кости в виде узкой щели. Ос
кольчатые переломы имеют несколько осколков, часто с
внедрением их в полость черепа. Дырчатые переломы с де
фектом костной ткани наблюдаются в основном при огне
стрельных ранениях.
Переломы делятся также на закрытые и открытые, при по
следних повреждены кожные покровы. Переломы основания
черепа относятся к открытым.
При переломах свода черепа в большей части страдает
внутренняя пластина кости. Костные отломки, вдавливаясь,
могут повреждать твердую мозговую оболочку, вещество моз
га. При разрыве сосудов твердой мозговой оболочки форми
руются субдуральные гематомы.
Переломы свода черепа могут быть открытыми и за
крытыми. При закрытых переломах клиническая диагности
ка затруднена, местно образуется гематома без четких границ,
пальпаторно диагноз можно поставить только при значитель
ной деформации свода. При открытых переломах во время хи
рургической обработки можно установить характер перелома.
Клиническая картина как при открытых, так и закрытых
переломах весьма разнообразна. При легком течении отме
чаются кратковременная потеря сознания, головная боль.
357
Очаговые симптомы могут отсутствовать. В тяжелых случаях
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
возникает длительная потеря сознания. При оскольчатых пе
реломах, ушибах мозга, субдуральных гематомах наблюдают
ся очаговые симптомы.
Переломы основания черепа возникают при повреж
дении свода черепа как продолженный перелом при падении
вниз головой или на ноги. При таких переломах возникают
трещины, которые распространяются на глазницу и кости носа.
Если перелом произошел в средней мозговой ямке, трещина
продолжается на пирамиду височной кости и область слухо
вого прохода, а из задней черепной ямки достигает большого
затылочного отверстия. При переломах основания черепа ча
сто возникают разрывы твердой мозговой оболочки.
Клиническая картина. Состояние больного тяжелое. Со
знание утрачено, наблюдаются черепномозговые симптомы,
из уха или носа истекает кровь или ликвор по задней стенке
глотки, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных реф
лексов и мышечной силы. Глубокое торможение может сме
ниться возбуждением. В дальнейшем присоединяются рас
стройства дыхания и сосудистого тонуса. Под кожей вокруг
глаз, сосцевидного отростка появляются поздние кровоизли
яния, которые постепенно увеличиваются в размерах. На 2–
3е сутки с момента травмы появляются кровоизлияния в по
лость орбиты. Двусторонние кровоизлияния вокруг глаз но
сят название симптома «очков».
При переломе лобной кости со вскрытием придаточной по
лости (лобной пазухи) появляется подкожная эмфизема в об
ласти лица. На стороне перелома могут повреждаться череп
ные нервы в результате разрыва или сдавления. Чаще всего
травмируются лицевой и слуховой нервы, реже — глазодвига
тельный (опущение века, расширение зрачка), отводящий (от
клонение глаза).
Диагноз перелома основания черепа ставят на основании
клинической картины. Обязательна рентгенография черепа в
двух проекциях. В сомнительных случаях прибегают к спин
номозговой пункции, при которой получают цереброспиналь
ную жидкость, окрашенную кровью. Прогноз при переломах
основания черепа серьезный.
Лечение.
1. При переломах костей свода и основания черепа не
отложная помощь заключается в наложении повязки на рану
358
и транспортировке пострадавшего в хирургическое отделение.
При транспортировке больного необходимо обеспечить им
мобилизацию головы. Голову кладут на ватномарлевую ба
ранку или транспортную шину. При интенсивном кровотече
нии производят тампонаду носа и слухового прохода.
Во время транспортировки у больного может наступить ос
тановка дыхания, поэтому нужно быть готовым к реанимаци
онным мероприятиям. Необходимо наблюдать за сознанием,
дыханием, пульсом.
2. Вводят ненаркотические анальгетики.
3. При показаниях проводятся противошоковые меропри
ятия.
4. В хирургическом отделении под местной анестезией
или наркозом производят первичную обработку ран. При
вдавленных переломах показана трепанация черепа, во вре
мя которой костные отломки приподнимают и фиксируют в
прежнем положении. При разрыве твердой мозговой оболоч
ки ее рассекают, вымывают мелкие отломки и размозжен
ное вещество мозга изотоническим раствором хлорида на
трия. Во время первичной хирургической обработки устра
няют все инородные тела.
5. Тщательный уход, прежде всего покой.
6. Дегидратационная терапия.
7. Антибиотики.
8. Сердечные и мочегонные средства.
Следят за опорожнением кишечника и мочевого пузыря.
При осложнениях показаний — оперативное лечение.
Закрытая черепномозговая травма
К закрытым черепномозговым травмам относятся сотря
сение головного мозга, ушиб и сдавление головного мозга.
Основными общими симптомами черепномозговой трав
мы являются головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания,
ретроградная амнезия.
Сотрясение головного мозга
Травма вещества головного мозга, при которой имеются
выраженные функциональные изменения. При тяжелых сотря
сениях могут наблюдаться точечные кровоизлияния, отек
359
коры и оболочек головного мозга, происходят сложные нару
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
шения между нейронами, нарушения функции подкорковых
образований и коры головного мозга.
Клиническая картина. Различают по выраженности кли
нических проявлений легкую, среднюю и тяжелую степень со
трясения мозга. При легкой степени потеря сознания кратко
временная, беспокоят головная боль, слабость, тошнота. При
средней степени потеря сознания продолжается несколько ча
сов, наблюдаются общая слабость, рвота, ослабление рефлек
сов, амнезия. Придя в сознание, пострадавшие жалуются на
головную боль, головокружение, тяжесть в голове, шум в ушах,
боль в глазных яблоках и в области лба, усиливающуюся при
ярком свете и движении глаз (симптом Манн—Гуревича).
При тяжелой степени сотрясения мозга у больного наблю
даются коматозное состояние, длительная потеря памяти. Зрач
ки расширены, не реагируют на свет, пульс слабый, дыхание
поверхностное, рефлексы отсутствуют, недержание мочи, мо
жет наступить смерть при явлениях остановки дыхания.
После сотрясения мозга больных длительное время бес
покоят головная боль, головокружение, общая слабость, на
рушение равновесия, раздражительность.
Лечение. Показана госпитализация при любой степени со
трясения мозга для динамического наблюдения и лечения в
нервное отделение.
Назначают постельный режим пострадавшим с легкой сте
пенью в течение 10 дней, при средней степени — 20 дней, при
тяжелой — 30 дней.
Проводится дегидратационная терапия, внутривенно вво
дят гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия, 25%
ного раствора сульфата магния, диуретические препараты.
Внутрь седативные, витамины с микроэлементами.
Ушиб головного мозга
Участок мозга повреждается в месте прямой травмы или
на противоположной стороне от удара. Это тяжелая форма по
вреждений мозговой ткани в виде размозжений, размягчений
и кровоизлияний. В месте удара возникает кровоизлияние,
вызывающее деформацию желудочков и циркуляцию спин
360
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025