Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
рак распространяется на прилежащие органы, одновременно
происходит метастазирование по лимфатическим путям. От
даленные метастазы наблюдаются в печени, легких, позвоноч
нике.
Клиническая картина. На ранних стадиях заболевание
протекает бессимптомно. Первыми жалобами бывают чувство
тяжести и распирания в эпигастрии, снижение аппетита, тош
нота, рвота, беспричинная слабость, быстрая утомляемость,
беспричинное похудание, побледнение, апатия, отвращение к
тому или иному роду пищи, дискомфорт после приема пищи,
диспепсические явления.
К поздним симптомам относятся нарушение проходимо
сти в антральном отделе желудка в той или иной степени. Сна
чала это проявляется чувством полноты, отрыжкой. С ростом
опухоли появляется устойчивая задержка желудочного содер
жимого, возникает рвота пищей, повторяющаяся каждый день.
Больной быстро худеет, кожа становится сухой, возникает ра
ковая кахексия.
Предраковыми заболеваниями можно назвать язвенную
болезнь желудка, хронический гастрит, полипоз, ахилии, хотя
свободная соляная кислота иногда содержится в желудочном
соке и при раке.
С развитием заболевания боли в подложечной области
усиливаются, появляется рвота, иногда с примесью крови,
часто в виде кофейной гущи, иногда обильная. Интоксикация
вследствие всасывания распада опухоли и постоянное кро
вотечение из язвенной поверхности ведут к быстрому нарас
танию анемии и кахексии. Цвет кожных покровов становится
бледножелтоватым, в общем анализе крови содержание ге
моглобина и эритроцитов значительно снижено.
При расположении опухоли в области привратника рак об
разует стенозирующее кольцо, периодически наступают схват
кообразные боли, перистальтика желудка, рвота обильными
массами желудочного содержимого то с примесью задолго съе
денной пищи, то крови, обычно в виде кофейной гущи. Нато
щак вызывается плеск желудка.
Рак малой кривизны и дна желудка может долго протекать
бессимптомно. Первые жалобы — стенокардические боли, по
вторяющиеся при переходе процесса на диафрагму, плевру.
Затем появляются и поздние симптомы, характерные для рака.
421
Рак кардиальной части долгое время протекает скрыто. Од
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса
на пищевод появляются специфические симптомы: затрудне
ние проходимости пищи, которое затем становится постоян
ным. Больные быстро теряют в весе, их беспокоят боли в груд
ной полости, усиленное слюнотечение, икота, срыгивание.
Течение рака желудка подразделяют на 4 стадии.
В I стадии процесс ограничивается слизистой и вообще
не выходит за пределы органа.
Во II стадии рак распространяется на мышечный слой же
лудка и ближайшие лимфатические узлы, например, располо
женные по малой кривизне.
В III стадии опухоль часто спаяна с соседними органами,
поражены более отдаленные лимфатические узлы, например,
лежащие на поджелудочной железе.
К IV стадии относятся случаи с врастанием рака в сосед
ние органы с отдаленными метастазами.
Тяжелое состояние больных раком желудка нередко еще
более отягощается присоединяющимися осложнениями.
К ним относятся:
1. Обильное кровотечение.
2. Прободение стенки желудка в брюшинную полость, иног
да в толстую кишку вследствие распада опухоли.
3. Асцит вследствие сдавления или прорастания опухолью
воротной вены. Причиной асцита может быть также обсе
менение брюшины раковыми клетками.
4. Желтуха вследствие вовлечения в процесс больших желч
ных протоков или поддиафрагмальный абсцесс вследствие
проникновения микробов. Отсутствие перистальтики на
этом участке желудка («мертвая зона»). Более поздним сим
птомом рака является дефект заполнения желудка вслед
ствие вытеснения контрастной массы опухолью.
Без оперативного вмешательства человек погибает в те
чение года или 1,5 лет.
При стенозирующем раке кардиальной или привратнико
вой области смерть наступает главным образом в результате
истощения вследствие рвоты и голодания.
Лечение оперативное. Широко иссекают пораженный ра
ком отдел желудка вместе с опухолью, захватывая по краям
опухоли не менее 5–7 см здоровой ткани в сторону кардии и 2–
3 см в сторону двенадцатиперстной кишки, и удаляют около
422
привратниковые лимфатические узлы и узлы, расположенные
по малой кривизне в малом сальнике, вместе с малым сальни
ком. Удаляют также большой сальник. При стенозирующих ра
ках привратника делают гастроэнтеростомию (между телом
желудка и петлей тонкой кишки накладывают анастомоз).
При неоперабильных, сильно суживающих просвет раках
желудка прибегают к паллиативным операциям. Цель их —
дать пище доступ в пищеварительный тракт. При раке кардии
накладывают гастростому.
Больные раком желудка при значительной степени раз
вития болезни нетрудоспособны. После радикальной опе
рации трудоспособность восстанавливается через 1–2 мес.
Больные с рецидивами и метастазами являются инвалидами
II и I группы.
4.3. Заболевания желчных путей,
поджелудочной железы
Заболевания желчного пузыря
Воспаление желчного пузыря, желчных протоков вы
зывается наличием инфекций. Застой желчи, нарушение хо
лестеринового обмена ведут к образованию камней в желчном
пузыре и внутри печеночных желчных путей.
Хронический холецистит
Полиэтиологическое воспалительное заболевание желч
ного пузыря, как правило, соединяющееся с моторнотоничес
кими нарушениями желчевыводящей системы.
По клиническим формам различают: бескаменный холе
цистит с преобладанием воспалительного процесса или с пре
обладанием дискинетических расстройств; калькулезный хо
лецистит; холецистит в сочетании с паразитарной инвазией.
Хронический холецистит встречается в следующих формах.
Атрофическая форма, склероз желчного пузыря. Пузырь
сморщен, представляет комочек рубцовой ткани, деформиро
ван, окружен плотными сращениями с соседними органами.
Камней обычно нет.
Гипертрофическая форма. Пузырь увеличен, наполнен
воспалительным выпотом, стенки его утолщены. Пузырный
проток обычно непроходим, часто закрыт камнем.
423
Водянка желчного пузыря. Представляет исход острого хо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лецистита, наступающий при полной закупорке пузырного про
тока, чаще всего камнем. Микроорганизмы погибают в про
дуктах собственного обмена, мутный экссудат замещается про
зрачной водяночной жидкостью. Пузырь тонкостенен, значи
тельно увеличен.
Если воспалительный процесс распространяется за пре
делы стенок пузыря, то образуются сращения с соседними
органами. Желчный пузырь вскрывается в соседний полый
орган, обычно в двенадцатиперстную кишку, причем образу
ется внутренний свищ, через который содержимое пузыря
поступает в кишку, и камни отходят наружу. Через свищ в киш
ку иногда выпадает настолько большой желчный камень, что
он закупоривает просвет кишки и вызывает явления непро
ходимости. Возможно образование свищей также между об
щим желчным протоком и кишкой.
В воспалительный процесс часто вовлекается поджелудоч
ная железа, головка которой уплотняется и сдавливает общий
желчный проток, вызывая желтуху.
Острый холецистит чаще всего переходит в хронический
рецидивный холецистит.
Клиническая картина. Больного беспокоят периодичес
кие ноющие боли в правом подреберье, тошнота, иногда рво
та, появляющиеся после приема жареной, жирной, обильной
пищи. Боли могут иррадиировать в правое плечо. При кальку
лезном холецистите мелкие камни отходят в просвет кишеч
ника, вызывая при этом приступ сильных болей. Наличие круп
ных камней может вызывать пролежни стенки желчного пу
зыря с образованием свища или непроходимости кишечника.
Диагноз уточняется с помощью УЗИ, КТГ — компьютерной
томографии.
Желчнокаменная болезнь
Хроническое заболевание, обусловленное образованием
и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных
протоках.
Желчнокаменную болезнь вызывают те же факторы, что и
бескаменный холецистит, обменные расстройства, особенно
нарушение холестеринового обмена, избыточное питание,
ожирение, подагра, атеросклероз, инфекция желчных путей,
приводящие к камнеобразованию.
424
В настоящий момент различают следующие механизмы
возникновения желчных камней: большая концентрация хо
лестерина в желчи и активация в ней процессов окисления
липидов. Снижение холатохолестеринового и липидохолес
теринового коэффициента, сдвиг реакции желчи в кислую сто
рону; снижение или отсутствие липидного комплекса; разви
тие патогенной микрофлоры в стенке желчного пузыря с вы
делением слизи с холестерином и созданием комочков, кото
рые соединяются и образуют желчные камни.
По составу камни бывают гомогенные: холестериновые,
билирубиновые, известковые камни; смешанные, состоящие
из органического вещества и трех компонентов — холестери
на, желчного пигмента, солей кальция; сложные — содержа
щие ядро холестерина и оболочку из кальция, холестерина и
билирубина. Местом образования холестериновых, а также
смешанных камней является желчный пузырь, пигментных —
мелкие желчные внутрипеченочные ходы.
Образованию камней способствуют застой желчи и ин
фекция.
Временная задержка небольшого камня в одном из про
токов вызывает приступ печеночной колики. Большой камень
иногда плотно застревает во входе в пузырный проток и слу
жит причиной водянки желчного пузыря. Развитию инфекции
при камнях способствует травмирование стенок и затрудне
ние оттока желчи.
Клиническая картина. По характеру течения болезни раз
личают латентную, диспептическую, болевую приступообраз
ную и болевую торпидную формы. Скрытый период желчно
каменной болезни наблюдается при наличии одиночных кам
ней. Больные долгое время могут чувствовать себя здоровы
ми, наличие камней определяется случайно при ультразвуко
вом исследовании. Встречается у лиц старшего возраста, чаще
у мужчин. При диспептической форме больные долгие годы
могут испытывать периодическую тошноту, тяжесть после еды,
отрыжку, горечь в полости рта. Диспептические расстройства
связаны с приемом жирной пищи. Болевая приступообразная
форма типична и легко диагностируется. Тяжелые болевые
приступы могут возникать неожиданно или после нарушения
питания, приема алкоголя, жирной, острой пищи, обильной
еды. Боли сильные, иррадиирующие в лопатку, правое плечо.
425
При болевой торпидной форме приступы отсутствуют или
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
бывают редко. При расположении камня в пузырном прото
ке возникают боли различной интенсивности и диспептичес
кие расстройства. При расположении камней в общем желч
ном протоке симптомы могут не проявляться в течение дли
тельного времени. Внутрипеченочные камни встречаются в
молодом возрасте в результате нарушения гемолитических
процессов. Образование камней в крупных протоках обычно
сопровождается развитием механической желтухи, увеличе
нием печени, слабовыраженным болевым синдромом, тупы
ми болями, ощущением тяжести в правом подреберье.
Печеночная колика — типичный симптом желчнокамен
ной болезни. Провоцируют возникновение приступа отрица
тельные эмоции, нарушение диеты, физическая нагрузка и др.
Боль возникает часто ночью, локализуется в правом подребе
рье, иррадиирует в правую руку, плечо, лопатку. Боль сильная,
колющего, раздирающего, режущего характера, может сопро
вождаться рвотой. Живот вздут, брюшная стенка напряжена,
боль проецируется в области желчного пузыря. При пальпа
ции боль в правом подреберье, печень несколько увеличена.
Заболевание может осложняться желчным перитонитом, ге
патитом, панкреатитом, циррозом печени.
Диагностика основывается на УЗИ и холецистографии.
Лечение может быть консервативным и оперативным.
Больным с желтухой в первые дни вводят инфузии 5%ного
раствора глюкозы, гемодеза, препаратов, улучшающих функ
цию печени. При механической желтухе удаляют желчный
пузырь с камнями. Операцию заканчивают наложением анас
томоза между желчным протоком и двенадцатиперстной киш
кой для создания нового пути оттока желчи или наружным дре
нированием протока.
Хронический панкреатит
Воспалительнодистрофическое заболевание железистой
ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее
протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании
склероз ткани железы и нарушение внутри и внешнесекре
торной функции.
По этиологии может быть первичным — алкогольный, али
ментарный, метаболический, наследственный и вторичным —
426
патология желчевыводящих путей, хронические гепатиты, яз
венная болезнь и др.
К способствующим факторам относятся неполноценное пи
тание, наследственная предрасположенность, снижение фун
кции щитовидной железы, нарушение липидного обмена.
Различают две формы хронического панкреатита: гипер&
трофическую, при которой железа увеличена и тверда, и ат&
рофическую, при которой железа превращается в тонкий тяж.
Гипертрофическая форма трудно отличается от рака даже
после вскрытия полости живота. При обеих формах происходит
частичная гибель жизненных элементов, в том числе и остров
ков Лангерганса, и разрастание соединительной ткани.
Клиническая картина. При рецидивирующей форме интен
сивные боли в эпигастрии слева, иррадиирующие в спину, сни
женный аппетит, вздутие живота. Боли обычно давящие, про
должительные, интенсивные, сопровождаются рвотой. При
псевдоопухолевой форме нарушается отток желчи и появля
ются желтуха, кожный зуд, тошнота, рвота. Болевая форма ха
рактеризуется наличием постоянных болей в верхней части
живота с иррадиацией в спину, тошнотой, неустойчивым сту
лом, вздутием живота и метеоризмом. При латентной фор
ме — слабовыраженный болевой синдром. При склерозирую&
щей форме нарушается внешнесекреторная, также и инкре
торная функция с развитием сахарного диабета.
Лечение. Оперативное вмешательство показано как пал
лиативная мера борьбы с последствиями сдавления желчного
протока, т. е. холемией и желтухой. Для отведения желчи про
изводят холецистогастростомию, холецистодуоденостомию,
реже холецистостомию. После отведения желчи воспалитель
ный процесс иногда затихает. При гипертрофической форме
панкреатита без желтухи для ослабления давления рекомен
дуется рассечь капсулу железы. При консервативном лечении
назначают ферменты поджелудочной железы, белковые пре
параты, введение ингибиторов (ферментов), диету.
4.4. Заболевания прямой кишки
Прямая кишка является терминальным отделом кишечни
ка, в верхней трети покрыта брюшиной, а нижняя треть ее рас
полагается забрюшинно. Положение Тренделенбурга (с при
427
поднятым тазом) используется при различных операциях на
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
прямой кишке, проводится ректороманоскопия.
Осмотр проводят с помощью ректального зеркала, который
вводят на глубину 8–10 см и затем осторожно извлекают.
Ректороманоскопия позволяет осматривать толстый ки
шечник на глубине 25–30 см.
Пальцевые исследования прямой кишки проводят в по
ложении пациента на боку с приведенными к животу ногами
или на спине с приведенными бедрами. Указательный палец
смазывают глицерином и вводят в прямую кишку. Через пе
реднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предста
тельную железу, часть задней стенки мочевого пузыря, зад
нюю стенку влагалища, шейку матки, инфильтрированную око
лопрямокишечную клетчатку, геморроидальные узлы, уплот
ненные края при трещинах прямой кишки.
Парапроктит
Острое или хроническое гнойное воспаление околопря
мокишечной клетчатки, характеризующееся наличием гной
ников в различных отделах тазовой клетчатки. Мужчины стра
дают парапроктитом в возрасте от 30 до 50 лет, в два раза
чаще женщин. Парапроктит возникает в результате попадания
в параректальную клетчатку микрофлоры. Это кишечная па
лочка, стафилококк, грамположительные и грамотрицатель
ные палочки. Микробы попадают в клетчатку из анальных
желез, открывающихся в анальные крипты. Микротравмы сли
зистой оболочки прямой кишки также могут стать причиной
развития острого парапроктита.
В зависимости от глубины залегания в клетчатке разли
чают поверхностные и глубокие парапроктиты. При поверх
ностных парапроктитах гнойники располагаются либо под
кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки. Подкож
ный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма,
затем следует седалищнопрямокишечный. При глубоких па
рапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отде
лах тазовой клетчатки (седалищнопрямокишечные, тазово
прямокишечные и ретроректальные гнойники) (рис. 90).
428
1
3
Рис. 90. Локализация гнойников при парапроктитах:
2
1 — тазовокишечный; 2 — подкожный; 3 — подслизистый;
4 — флегмона клетчатки ягодичной области
4
Парапроктит может быть вторичным, когда воспалительный
процесс переходит на параректальную клетчатку с предстатель
ной железы, уретры, женских половых органов. При дальней
шем распространении воспалительного процесса из поверхно
стного парапроктита может возникнуть любая форма глубоко
го парапроктита. Парапроктиты могут протекать не только в
виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны.
Кроме гнойного парапроктита, иногда может наблюдать
ся более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, харак
теризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.
Клиническая картина. Характерны острые, дергающие
боли, усиливающиеся при движении, дефекации. Наблюдает
ся дизурия. Заболевание обычно начинается остро, с озноба,
недомогания, слабости, головных болей, повышенной темпе
ратуры, появления боли в области заднего прохода или про
межности, которая усиливается при дефекации и ходьбе, за
держке стула, проявляется лейкоцитоз. Наблюдается дизурия.
Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы
раженной интоксикации. По мере скопления гноя боли усили
ваются, становятся дергающими, пульсирующими. Если свое
временно не произвести вскрытия гнойника, он прорывается в
прямую кишку или через кожу промежности наружу. При про
рыве гнойника в прямую кишку или через кожу промежности
образуется свищ. В более редких случаях заболевание разви
вается постепенно. При подкожном парапроктите в окружно
сти заднего прохода или промежности видны гиперемия кожи,
отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи
ануса, деформация анального кольца, а при пальпации в началь
429
ных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки —
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация.
При подслизистом парапроктите боли умеренные, уси
ливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная.
При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее
стенок определяются отечность, болезненность, округлое, эла
стичное и болезненное опухолевидное образование.
Седалищнопрямокишечный парапроктит начинается
с общих признаков заболевания — слабость, ознобы, наруше
ние сна. Возникают тупые боли в области промежности, пря
мой кишке, а также при дефекации и мочеиспускании.
В дальнейшем боли становятся острыми, пульсирующими,
усиливающимися при физической нагрузке или дефекации.
Через 5–7 дней от начала заболевания появляются гипере
мия и отечность кожи промежности в зоне расположения гной
ника. При локализации гнойника спереди от прямой кишки
наблюдается дизурия. При ректальном пальцевом иссле
довании определяется резко болезненный инфильтрат, а в
более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с раз
мягчением в центре.
Тазово&прямокишечный (подбрюшинный) парапроктит —
наиболее тяжелая и труднораспознаваемая форма парапрок
титов, обычно сочетается с седалищнопрямокишечным пара
проктитом. Вначале появляются общая слабость, недомогание,
головная боль, повышение температуры тела, озноб, ломота в
суставах, тупые боли внизу живота, чувство тяжести или боли
в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы
на дефекацию, а также и рефлекторные боли в мочеполовых
органах. При абсцедировании инфильтрата тазоректальной
клетчатки температура становится гектической, выражены
симптомы интоксикации, боли интенсивнее, отмечаются те
незмы, запоры, дизурия. При ректальном исследовании мож
но высоко обнаружить плотный болезненный инфильтрат или
выбухание стенки прямой кишки.
Ректоретральный, или позадипрямокишечный, пара&
проктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки,
характеризуется болями в глубине таза, в области прямой киш
ки, с иррадиацией в промежность, бедра, по ходу седалищно
го нерва. При ректальном исследовании определяют болез
ненное выбухание задней стенки кишки.
430
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025