Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
животе, а также сопутствующего заболевания. Несоответствие
частого пульса и невысокой температуры тела свидетельству
ет о развитии осложнений аппендицита.
Если же аппендикс повернут кверху, а тем более фиксиро
ван спайками к печени, то при пальпации болезненность оп
ределяется в правом подреберье, иногда обнаруживается фре
никуссимптом. Если воспаленный отросток находится в об
ласти малого таза, возникают боли в нижней половине живо
та. Болезненность отмечается преимущественно над лоном и
в паховых областях. Пациенты жалуются на болезненное и
частое мочеиспускание, на расстройство стула. Эти признаки
напоминают клинические признаки цистита, мочекаменной
болезни, дизентерии. Необходимо провести пальцевое рек
тальное исследование, при котором обнаруживаются болез
ненность в области малого таза, воспалительный инфильтрат.
При осмотре живота обнаруживается отставание части пе
редней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации опре
деляется наибольшая болезненность в правой подвздошной
области, там же — напряжение мышц и положительные симп
томы раздражения брюшины.
Симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болей в пра
вой подвздошной области при резком отнятии пальцев кисти
от вдавленной брюшной стенки.
Симптом Ровзинга — боль справа в подвздошной облас
ти при легких толчках в левой подвздошной области.
Симптом Воскресенского — «рубашки» — касательные
движения тыльной стороной кисти от эпигастрия в подвздош
ную область — боль справа.
Симптом Ситковского — боли усиливаются при поворо
те на левый бок.
Симптом Бартомье—Михельсона — усиление болей при
пальпации червеобразного отростка в положении человека на
левом боку.
Симптом «кашлевого толчка» — появление болей в пра
вой подвздошной области в момент кашля.
Симптом Образцова — усиление болезненности при паль
пации правой подвздошной области при поднимании выпрям
ленной правой нижней конечности.
Если при перкуссии обнаруживается притупление перку
торного звука, это указывает на наличие экссудата в брюш
ной полости.
451
Очень опасен ретроперитонеальный аппендицит. Призна
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ки начала заболевания мало отличаются от ранних призна
ков типичного аппендицита: боли в животе, тошнота, неболь
шое повышение температуры тела. Определяются легкое за
щитное напряжение мышц передней брюшной стенки и бо
лезненность в боковых областях живота справа, вызывается
симптом Ровзинга. Характерная поза: человек лежит на спине
с согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой но
гой, при попытках распрямить ноги возникает боль в животе.
Острый аппендицит в стадии инфильтрата диагностиру
ется по результатам глубокой пальпации живота. Заболевание
развивается типично для острого аппендицита. Через несколь
ко дней в правой подвздошной области выявляется плотное,
болезненное, малоподвижное овальное образование — инфиль
трат. В первые дни заболевания назначаются покой, холод на
живот, позднее — тепловые процедуры, и инфильтрат медленно
рассасывается. Нагноение аппендикулярного инфильтрата оп
ределяется по ухудшению общего состояния пациента и усиле
нию болей в животе. Температура тела повышается, у некото
рых возникают признаки раздражения брюшины.
У больных неспецифическим мезентеральным лимфадени
том определяются боли в правой подвздошной области, дефанс
брюшной стенки, диспептические явления, субфебрильная тем
пература тела. Боли более разлитые, чем при аппендиците, от
мечаются в околопупочной области, обнаруживается симптом
Штернберга — болезненность по линии, соединяющей левое
подреберье с правой подвздошной областью, при глубокой
пальпации брюшной полости. Появляются перитонеальные
симптомы, и ухудшается общее состояние больного.
Дифференцируют аппендицит с пневмококковым перито
нитом, когда у девочек 8–10 лет появляются боли в нижней
половине живота. Во время операции пневмококковый пери
тонит определяется по преимущественной локализации про
цесса в области малого таза и характерному желтозеленова
тому, без запаха, липкому гною.
Осложнения острого аппендицита разнообразные и их
можно разделить на дооперационные и послеоперационные.
Дооперационные осложнения возникают в связи с несвое
временным обращением больных за медицинской помощью
и поздней диагностикой заболевания.
452
Основные осложнения:
1. Аппендикулярный инфильтрат, формирующийся в пра
вой подвздошной области через 3–5 дней после начала
заболевания. Это конгломерат органов и тканей, распо
ложенных вокруг червеобразного отростка — плотное,
болезненное, малоподвижное образование с четкими
контурами.
Инфильтрат диагностируется при глубокой пальпации жи
вота. Заболевание развивается типично для острого аппенди
цита. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В первые дни
заболевания назначаются покой, холод на живот, позднее —
тепловые процедуры, антибиотики, физиотерапевтическое ле
чение, и инфильтрат медленно рассасывается. Аппендикуляр
ный инфильтрат может рассосаться или нагнаиваться. При на
гноении инфильтрата образуется аппендикулярный абсцесс. Об
щее состояние больного ухудшается, усиливаются боли в жи
воте, повышается температура тела, определяется положитель
ный симптом Щеткина—Блюмберга, в крови лейкоцитоз.
Лечение оперативное.
2. Перитонит.
3. Флегмона забрюшинной клетчатки.
4. Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной
вены с сепсисом и абсцессами печени.
5. Внутрибрюшинные кровотечения, возникающие при
соскальзывании лигатуры.
6. Инфильтраты брюшной стенки.
7. Нагноение раны, расхождение краев раны.
8. Динамическая кишечная непроходимость.
9. Лигатурный свищ.
Хронический аппендицит возникает после перенесен
ного приступа острого аппендицита, но может быть первично
хроническим.
Лечение оперативное.
Дифференцируют аппендицит с перфоративной язвой же
лудка, острым холециститом, острым панкреатитом, острым ад
некситом, мочекаменной болезнью и другими заболеваниями.
Лечение острого аппендицита хирургическое. Больной под
лежит экстренной аппендектомии. У больных с неосложнен
ным аппендицитом хирургическое вмешательство должно
быть выполнено через 1–2 ч после госпитализации больного
в стационар.
453
При подозрении на острый аппендицит осуществляется ди
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
намическое наблюдение в течение 4–6 ч. Если болевой синд
ром не купируется — проводится операция. При аппендику
лярном перитоните больного активно готовят к операции в те
чение не более 2 ч.
Лечение разлитого гнойного аппендикулярного перитони
та — устранение источника, тщательный туалет брюшной по
лости, дренирование с последующим ее промыванием. В пос
леоперацоионном периоде: пациенту придается полусидячее
положение, холод на оперированную рану в течение 1–2 ч, раз
решаются активные движения в постели. Первые 2–3 дня
больному назначают наркотические анальгетики, антибиотики,
инфузионную терапию, при метеоризме — газоотводная труб
ка, гипертоническая клизма, подкожно — прозерин. Швы сни
мают на 7–8й день. Амбулаторное наблюдение больного про
водится в течение 2 недель, затем его выписывают на работу.
5.4.2. Острый холецистит
Различают калькулезный (каменный), встречающийся в
95% случаев, и бескаменный острый холецистит. Причины
обострений — погрешности в диете (острая и жирная пища,
алкоголь), острые инфекции (грипп).
Острый калькулезный холецистит — острое воспале
ние желчного пузыря, вариант течения желчнокаменной бо
лезни. Занимает второе место среди острых хирургических за
болеваний органов брюшной полости. Пути проникновения ин
фекции экзогенный и эндогенный. В развитии острого холе
цистита предрасполагающей причиной является застой жел
чи в желчном пузыре, частичная или полная закупорка обще
го желчного протока камнем.
Может быть неосложненным и осложненным — холедохо
литиаз, механическая желтуха, холангит, перфорация, эмпие
ма или водянка желчного пузыря. Чаще болеют женщины сред
него и пожилого возраста. Морфорлогически различают три
формы острого калькулезного холецистита: катаральный —
воспаление определяется в слизистой оболочке, флегмоноз&
ный — в воспаление вовлекается вся стенка или большая ее
часть и гангренозный — некроз всех слоев желчного пузыря
или большей его части. При прободении холецистита в стен
454
ке образуется перфорационное отверстие, через которое в
брюшную полость может поступать желчь. На 3–4й день раз
вивается желчный перитонит.
Клиническая картина начинается с острого приступа пе
ченочной колики. Боль возникает внезапно, интенсивная с ир
радиацией в правое плечо, после нарушения диеты — острая
и жирная пища, алкоголь, острые инфекции. Многократная
рвота не приносит облегчения. Характерным является чувство
горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах. Живот на
пряжен, вздут и резко болезнен, особенно в точке проекции
желчного пузыря. При остром калькулезном холецистите оп
ределяются специфические симптомы:
Симптом Грекова—Ортиера — болезненность при поко
лачивании по правой реберной дуге.
Симптом Пекарского — болезненность при надавливании
на мечевидный отросток.
Френикус&симптом — болезненность у места прикрепле
ния к ключице кивательной мышцы справа.
Симптом Керра — резкая болезненность при пальпации в
правом подреберье при вдохе.
Симптом Захарьина — боль при надавливании или поко
лачивании в области желчного пузыря.
Симптом Образцова — боль при глубокой пальпации на
вдохе.
Симптом Боткина — иррадиация боли в область сердца.
Симптом Мерфи — невозможно произвести глубокий вдох
при глубокой пальпации в правом подреберье.
Симптом Георгиевского — болезненность при пальпации
в правой большой надключичной ямке.
Симптом Щеткина—Блюмберга — определяется симптом
раздражения брюшины при развитии осложнений.
Со стороны крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увели
чивается количество билирубина с прямой реакцией в крови.
В моче обнаруживается уробилин.
Клинические проявления заболевания у больных пожило
го и старческого возраста могут носить стертый характер, в свя
зи со снижением реактивности организма и сопутствующими
заболеваниями. Деструктивные процессы в желчном пузыре
протекают быстро, и это может привести к развитию осложне
ний. У 20% больных развивается желтуха при закупорке жел
чевыводящих путей камнем.
455
Диагностика основана на клинической картине, данных
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
исследования, общих и биохимических анализах крови (по
вышены билирубин, щелочная фосфатаза, ACT), на данных
УЗИ, лапароскопии, можно достаточно точно установить диаг
ноз острого калькулезного холецистита.
Лечение. В настоящее время вопрос о тактике лечения
больных решается строго индивидуально. Предпочтительнее
проводить раннее оперативное лечение калькулезного холе
цистита. Экстренной холецистэктомии подлежат больные с яв
лениями перитонита. Вскрывают дно желчного пузыря, уда
ляют камни и желчь. В желчный пузырь вводится дренаж, мик
роирригатор для выведения желчи и введения антибиотиков.
Пациентам с острым холециститом необходимо провести пред
операционную подготовку: промывание желудка с оставлени
ем зонда, введенного через нос, инъекцию атропина, внутри
венное введение: 20,0 мл 40%ного раствора глюкозы с инсу
лином, гемодеза, глюкозосолевых растворов. При наличии
камня в общем желчном протоке показана холедохотомия.
В других случаях проводится консервативное лечение.
В послеоперационном периоде пациент продолжает полу
чать антибиотики, десенсибилизирующие, гемодез, глюкозо
солевые растворы, витамины.
Бескаменный холецистит — это воспаление желчного
пузыря без конкрементов. К факторам, вызывающим это за
болевание, можно отнести: сосудистые расстройства, механи
ческие и травматические повреждения, нарушение микроцир
куляции в стенке желчного пузыря, спазм сфинктера Одди с
поражением общего желчного и панкреатического протоков
и др. Клиническая картина и лечение соответствуют кальку
лезному холециститу.
5.4.3. Прободная язва желудка
и двенадцатиперстной кишки
Это осложнение язвенной болезни, с прорывом язвы же
лудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость,
в соседние полости или в забрюшинное пространство. Мо
жет быть прикрытая перфорация. Чаще перфоративная язва
расположена на передней стенке двенадцатиперстной кишки
и в препилорическом отделе. Наблюдается чаще у мужчин в
456
возрасте 20–40 лет, в осенний и весений периоды. Опасность
открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную
полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желуд
ка, являющегося как физическим, так и бактериальным раз
дражителем. Прободению язв способствуют факторы, приво
дящие к повышению внутрибрюшного давления — употребле
ние грубой пищи, алкоголя, обострение язвенной болезни, иног
да в период полного благополучия. Прикрытая перфорация
возникает при закрывании образовавшего отверстия кусочком
пищи, прилежащим органом, фибрином. Атипичное прободение
наблюдается, когда содержимое желудка изливатся в ограни
ченное пространство или забрюшинную клетчатку.
Клиническая картина. При перфорации язвы в свободную
брюшную полость различают три периода:
1) период шока (длится 3–6 ч). При перфорации язвы оп
ределяется триада признаков — триада Мондора: рез
кая, кинжальная боль в эпигастрии, выраженное дос
кообразное напряжение мышц живота и наличие язвен
ного анамнеза.
В момент перфорации обычно внезапно возникает резкая,
«кинжальная» боль в эпигастральной области, доводящая боль
ных до шока. Больные характеризуют боль, как «удар ножом»,
они находятся в состоянии прострации. Его движения скованы
болью, которая усиливается при любых движениях. Положение
вынужденное на спине или на правом боку, неподвижное, с при
веденными бедрами к резко напряженному животу.
Конечности холодные, акроцианоз, дыхание поверхностное,
беспокоит жажда, язык сухой. Пульс замедлен, затем развива
ется тахикардия. АД снижается в первые часы. Возникнув в эпи
гастральной области или в правом подреберье, боль распрост
раняется и быстро захватывает весь живот. Может быть рвота.
Лицо бледное, выражает испуг, осунувшееся, покрыто холод
ным потом. Пульс замедлен, АД снижено. При исследовании об
наруживается резкая болезненность живота, напряжение мышц,
положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При перфорации язвы с локализацией в двенадцатипер
стной кишке боли, как правило, иррадиируют в область пра
вой ключицы, а при локализации в теле желудка и его дне боли
иррадиируют в область левой ключицы. Эти боли держатся
1–2 ч, а затем стихают;
457
2) период «мнимого благополучия» наступает через 2–4 ч,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
уменьшаются боли, больные отмечают некоторое улуч
шение состояния, отказываются от операции;
3) период перитонита начинает развиваться спустя 10–
12 ч. Состояние больного ухудшается, заостряются чер
ты лица, кожные покровы, слизистые, язык сухие. На
пряжение мышц брюшной стенки ослабевает, кишечные
шумы не прослушиваются, газы не отходят, снижается
диурез, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина—
Блюмберга резко положительный. Развивается перито
нит с тяжелой интоксикацией. Пульс частый, слабого
наполнения, а иногда при перфорации язвы двенадцати
перстной кишки при излиянии желчи делается редким.
Температура тела повышается до 38°C. Артериальное
давление понижено. Дыхание поверхностное, учащено.
В правой половине живота, а иногда и в правой подвздош
ной области можно отметить несколько притупленный звук,
что говорит о заполнении этой области излившимся содержи
мым желудка по правому каналу.
Наличие свободного газа в брюшной полости является
признаком перфорации органа, содержащего газ. Выходя че
рез перфорационное отверстие, газ скапливается под печенью
и диафрагмой. При перкуссии по правой средней подмышеч
ной области в положении больного на левом боку над облас
тью печени выявляется тимпанический звук.
Клиника перфорированной «прикрытой» язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки протекает без периода перитони
та при прочном прикрытии отверстия.
Боли не такие резкие и проходят быстрее. Напряжение
брюшной стенки менее выражено, симптом Щеткина—Блюм&
берга выражен меньше и больше обозначается в области пер
форации. Вся картина остро протекающего процесса постепен
но стихает в связи с отграничением процесса.
Для атипичной перфорации язвы характерно отсутствие
симптомов прободения. Может беспокоить ноющая боль в вер
хнем этаже живота, иррадиирующая в спину, повышение тем
пературы. Осложняется перфорация забрюшинной флегмоной,
абсцессами.
Диагностика основана на данных клинической картины —
наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы
458
(симптом серпа) при рентгенологическом и ультразвуковом ис
следовании. Перфоративную язву можно обнаружить при фиб
рогастродуоденоскопии.
Неотложная помощь:
1. Нужно уложить пациента на спину с приведенными к жи
воту ногами, голову повернуть на бок.
2. Положить холод на живот.
3. При выраженном болевом синдроме дать больному закис
нокислородный наркоз.
4. Нельзя вводить наркотические анальгетики, пить, есть,
промывать желудок, прикладывать грелку, давать слаби
тельные, делать клизму.
5. Провести инфузионную терапию — полиглюкином или рео
плиглюкином 400 мл, 5%ным раствором глюкозы внут
ривенно, ввести сердечные гликозиды.
6. Срочно транспортировать в хирургическое отделение. Во
время транспортировки необходимо наблюдать за пуль
сом, дыханием, сознанием.
Лечение оперативное. Прободная язва желудка или двенад
цатиперстной кишки является абсолютным показанием к опе
рации. Вмешательство должно проводиться под общим обез
боливанием. Операция может быть выполнена лапароскопичес
ким в первые 3–4 ч после прободения и лапаротомическим
методом. Операции делятся на паллиативные — иссечение язвы,
ушивание прободного отверстия и радикальные — резекция
желудка, ваготомии.
В послеоперационном периоде запрещается принимать
жидкость и пищу в течение 2–4 сут. , проводят постоянную ас
пирацию желудочного содержимого через тонкий зонд. Назна
чают внутримышечно и внутрибрюшинно антибиотики.
Внутривенно — белковые препараты, гемодез, глюкозосо
левые растворы.
5.4.4. Острый панкреатит
Острое воспаление железистой ткани поджелудочной же
лезы, в основе которого лежат воспалительнодегенеративные
процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственны
ми ее ферментами с изменением железы от отека до некроза.
Он занимает третье место среди острых хирургических забо
459
леваний брюшной полости. Количество больных увеличивает
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ся, болеют лица от 11 до 85 лет, из них трудоспособных — 53%.
Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание.
В качестве причин, предрасполагающих к развитию заболе
вания, можно назвать злоупотребление алкоголем, инфекции,
метаболические нарушения, желчнокаменную болезнь, гаст
рит, заболевания протоков печени, глистную инвазию, ауто
иммунные заболевания, гипертоническую болезнь (тромбозы,
спазм сосудов), травму железы, хронический панкреатит.
Острый панкреатит разделяется на отечный панкреатит, ге
моррагический некроз и гнойный панкреатит. По степени тя
жести: легкая, средней тяжести, тяжелая и крайне тяжелая. По
распространенности — локальный, субтотальный, тотальный.
Клиническая картина. Самым частым симптомом при ос
тром панкреатите является возникающая внезапно боль в жи
воте, независимо от времени суток. Боль локализуется с са
мого начала в эпигастральной области, левом подреберье, ир
радиирует в левое плечо и спину. Имеется иррадиация болей
в поясничную область, при этом боль приобретает опоясыва
ющий характер. Интенсивность болей различная — от ноющей
до разлитой, вызывающей болевой шок. Чем более выраже
ны изменения в железе, тем сильнее будут боли. Наиболее вы
ражен болевой синдром при панкреанекрозах. Возможна по
теря сознания. Отмечается симптом Мейо—Робсона — болез
ненность в левом ребернопозвоночном углу.
При геморрагическом некрозе отмечаются боли в подло
жечной области, они могут распространяться в левое или пра
вое подреберье, за грудину, а при перитоните на весь живот.
Рвота довольно часто бывает неукротимой, не приносящей
облегчения, иногда с примесью желчи и крови. Стул и газы
задержаны.
Температура тела больше чем у половины пациентов суб
фебрильная, а при гнойном процессе — гектическая.
Пульс учащен, но в начале заболевания может наблюдать
ся брадикардия. Со стороны дыхательной системы можно от
метить одышку и учащение дыхания. То и другое объясняется
уменьшением экскурсий диафрагмы изза метеоризма.
При тяжелых формах острого панкреатита наблюдается
цианоз лица, слизистых губ и конечностей — симптом Легер&
лофа. На склерах в некоторых случаях отмечается желтуш
ность. Цианоз лица и туловища — симптом Мондора.
460
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025