Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
Язык обложен, сухой, иногда покрыт коричневым налетом.
Живот при всех видах острого панкреатита вздут изза па&
реза желудка и толстого кишечника. Брюшная стенка остает
ся мягкой до тех пор, пока экссудат из сальниковой сумки не
проникнет в свободные отделы живота. При пальпации живо
та отмечаются поперечная болезненность в эпигастральной
области и некоторое сопротивление брюшной стенки. Симп&
том Щеткина—Блюмберга указывает на наличие перитони
та. Развиваются психические нарушения от легкой эйфории
до резкого угнетения психики.
Лейкоцитоз повышен, иногда до 15 000–20 000 в 1 мм
В формуле крови, как правило, наблюдается сдвиг влево. Ха
рактерной является лимфопения.
Начиная со 2–3го дня при деструктивных панкреатитах
уменьшается количество кальция в крови. Увеличение кальция
в крови является признаком улучшения состояния больного.
Через 2–3 ч от начала заболевания можно наблюдать уве
личение амилазы в крови.
Вследствие потери с рвотой большого количества жидко
сти кровь сгущается, увеличиваются число эритроцитов и ге
моглобин. В моче часто наблюдается белок, наличие лейко
цитов, эритроцитов и цилиндров.
Существуют некоторые отличительные черты, присущие
каждому виду острого панкреатита.
При остром отечном панкреатите: боли менее интенсив
ные, общее состояние удовлетворительное или средней тяже
сти, пульс и артериальное давление почти в норме, рвота не
частая, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, назна
чение анальгетиков и спазмолитиков, поясничная блокада
дают быстрый эффект.
При локальном и тотальном некрозе поджелудочной же
лезы общее состояние очень тяжелое. Резко выражены нестер
пимые боли, необлегчающая рвота, цианоз кожи и слизистых,
мышцы брюшной стенки напряжены, выражены симптомы
раздражения брюшины.
При остром отеке поджелудочной железы преобладают
симптомы динамической непроходимости кишечника. При де
структивном панкреатите — симптомы перитонита.
Для диагностики проводят исследование амилазы сыво
ротки крови, УЗИ, КТГ, селективную целиакографию, лапаро
461
3
.
скопию, дуоденоманометрию и дуоденокинезографию, эндо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
скопическую ретроградную панкреатохолангиографию и
вирзунгографию.
Лечение. При остром отеке поджелудочной железы назна
чают консервативное лечение:
1. Проводится борьба с болью — анальгетики, спазмолити&
ки и нейролептики, внутривенно вводится 10,0–20,0 мл 1%
ного раствора новокаина, подкожно — промедол по 1,0 мл
2–3 раза в день. Не назначаются морфин и пантопон. На
живот кладется пузырь со льдом.
2. Угнетение секреции и синтеза ферментов железы — дие
тотерапия, локальная гипотермия — проводится постоян
ное промывание желудка холодной водой и 4%ным ра
створом натрия бикарбоната через зонд; на живот кладется
пузырь со льдом; медикаментозное угнетение секреции —
атропин, циметидин, кальцитонин, омепразол, 5&фтор&
урацил.
3. Антиферментная терапия — контрикал 80–120 тыс. ЕД в
сутки, трасилол — до 350–400 тыс. ЕД в сутки, 400 тыс.
ЕД в сутки; 5%&ный раствор е&аминокапроновой кисло&
ты — 200 мл внутривенно. Эти препараты вводят каждые
3–4 ч ударными дозами. Применяют свежезамороженную
плазму, альбумин, новокаин.
4. Дезинтоксикационная терапия — интра и экстракорпо
ральная детоксикация, гемосорбция, плазмоферез и др.
5. Антибактериальная и противовоспалительная терапия. На
значаются антибиотики широкого спектра действия в ком
бинации с метрогилом: цефалоспорин, гентамицин, абак&
тал, клиндомицин, тиенам, максипин, ванкомицин.
6. Десенсибилизирующая терапия — супрастин, димедрол.
7. Назначают препараты, повышающие иммунозащитные
силы организма — иммуноглобулин человеческий, интер&
лейкин, ронколейкин
.
8. Антиоксидантная терапия — витамины С, А, Е, гипербари&
ческая оксигенация, жировые эмульсии с гепарином, ас&
пирин.
9. Инфузионная терапия кровезаменяющих препаратов с до&
бавлением трентала; ультрафиолетовое облучение кро&
ви; физиотерапевтическое лечение; назначают сердечные
средства; симптоматическое лечение.
462
Оперативное лечение острого панкреатита показано при
неэффективности консервативного лечения, проводимого в те
чение 3 месяцев, при наличии симптомов осложнения острого
панкреатита, воспалительнодеструктивного панкреатита, нару
шении оттока секрета поджелудочной железы в двенадцатипер
стную кишку. Операцией создаются условия оттока активирован
ных ферментов поджелудочной железы из протоков в двенадца
типерстную кишку и из сальниковой сумки — наружу создание
канала, по которому в дальнейшем будут отходить отторгнутые
участки железы, мероприятия по предупреждению инфекции и
нормализации функции поджелудочной железы.
При отсутствии признаков деструкции в железе во время
операции в сальниковую сумку вводится дренаж на 8–9 дней,
затем извлекается. Через ирригационный дренаж каждый день
в брюшную полость и в сальниковую сумку вводятся антиби
отики. На протяжении 5–6 дней после операции проводится
то же самое консервативное лечение, которое было изложено
выше.
Окрашенный стул и нормальные цифры амилазы в желчи
укажут на то, что желчь свободно поступает в двенадцатипер
стную кишку.
5.4.5. Непроходимость кишечника
Заболевание, связанное с нарушением продвижения со
держимого по кишечнику вследствие различных факторов.
Встречается в 2–3% случаев, преимущественно страдают муж
чины, летальность до 25%. Непроходимость кишечника по ме
ханизму возникновения делится на механическую и динами&
ческую.
Механическая:
1) странгуляционная — заворот, узлообразование — сопро
вождается сдавлением сосудов брыжей;
2) обтурационная — каловые камни, глисты, опухоль, руб
цовые изменения, киста брыжейки, забрюшинная опу
холь, опухоль матки;
3) смешанная — сочетание странгуляционной и обтураци
онной — спаечная непроходимость, инвагинация.
Динамическую кишечную непроходимость делят на спас
тическую — при заболеваниях нервной системы, дискинезии,
463
спазмофилии, глистной интоксикации и паралитическую —
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в результате воспалительного процесса в брюшной полости,
состояния после лапаротомии, при внебрюшных патологичес
ких состояниях (пневмонии, инфаркт миокарда и др. ). Тяже
лые нарушения обмена, гемодинамики представляют большую
опасность для жизни человека.
По уровню непроходимости — тонкокишечная и толстоки
шечная. По клиническому течению — острая, подострая, хро
ническая. По стадии развития — начальная, компенсирован
ная, терминальная.
Механическая кишечная непроходимость
Странгуляционная форма более опасна, протекает всегда
остро и тяжело, потому что быстро приводит к изменениям
кишечной стенки (рис. 91). Течение обтурационной непрохо
димости более медленное и нередко подострое.
Рис. 91. Заворот тонкой кишки
Клиническая картина. Заболевание начинается внезап
но, возникают приступы острых болей в животе, тошнота, рво
та, задержка стула и газов. Боли схваткообразные, разлитые,
интенсивные и продолжительные. Они часто сопровождают
ся болевым шоком и коллапсом. Больной ведет себя беспо
койно, мечется от болей. Рвота вначале носит рефлекторный
характер, затем в результате нарушения проходимости содер
жимого.
При запущенной непроходимости появляется рвота кишеч
ным содержимым. У человека перестают выделяться кал и
газы, что является классическим признаком непроходимости
кишечника, а попытки очистить кишечник с помощью клиз
464
мы неэффективны. Общее состояние больных тяжелое, про
грессивно ухудшается, нарастают признаки обезвоженности
и интоксикации организма, кожные покровы бледные, покры
ты холодным липким потом, черты лица заостряются, пульс
частый, слабого наполнения, АД снижено. При развитии пе
ритонита повышается температура, определяется симптом
Щеткина—Блюмберга. Язык сухой, изо рта исходит неприят
ный запах.
Живот вздут. При перкуссии живота определяется «шум
плеска» — симптом Склярова. При аускультации вначале вы
слушивается усиленная перистальтика, при развитии перито
нита она не выслушивается.
При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется
симптом Обуховской больницы: ослабление тонуса сфинкте
ра, расширенная и пустая ампула прямой кишки.
С течением времени у пациента возникают и начинают пре
обладать признаки разлитого перитонита и состояние стано
вится крайне тяжелым.
Диагноз подтверждается рентгенологически, где выявля
ются многочисленные газовые пузыри над уровнями жидко
стей в петлях кишечника — чашки Клойбера.
Лечение. При странгуляционной непроходимости, перито
ните проводится экстренное хирургическое вмешательство.
При низкой обтурационной непроходимости вначале прово
дится консервативное лечение: промывают желудок, вводят
газоотводную трубку, пациентам ставят высокие сифонные
клизмы, вводят атропин, папаперин, спазмолгон, прозерин или
церукал, производят двустороннюю новокаиновую паранеф
ральную или пресакральную блокаду. Применяются ненарко
тические анальгетики, антибиотикотерапия, симптоматичес
кое лечение. Вливают растворы: 10%ный глюкозы, полиглю
кина, реополиглюкина, белковые препараты. Объем вводимых
за 3–4 ч растворов должен соответствовать 1/3–1/2 объема
необходимого суточного количества жидкости. Если нет эф
фекта в течение 2–4 ч, проводят операцию.
Делается широкая срединная лапаротомия. Корень бры
жейки тонкого кишечника блокируют раствором новокаина.
Спайки, обусловившие кишечную непроходимость, пересека
ют. Если после согревания кишки теплым физиологическим
раствором, выжидания, блокады корня брыжейки состояние
465
измененного сегмента кишки не улучшится, резецируют киш
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ку, отступя 20–30 см от границы омертвевшего сегмента.
Обтурационная непроходимость кишечника возника
ет при развитии копростаза, в результате образования клубков
аскарид, кист, опухолей, инородных тел в просвете кишечника.
Клиническая картина непроходимости кишечника разви
вается обычно постепенно, поздно возникает и рвота. По мере
увеличения препятствия продвижению кишечного содержи
мого гипертрофируется стенка кишки, и ее перистальтика ста
новится усиленной и видимой. Нередко удается прощупать
опухолевидное образование. Исходя из данных анамнеза,
факта выхождения аскарид из желудочнокишечного тракта
или тенденции к хроническим запорам, в основе непроходи
мости кишечника предполагается копростаз или же аскари
доз. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое
исследование желудочнокишечного тракта, в том числе кон
трастное.
Проглоченные инородные тела бывают самыми разнооб
разными. Большинство инородных тел выделяются с калом,
однако некоторые из них застревают в желудочнокишечном
тракте и вызывают тяжелые осложнения.
Лечение. Благодаря активному проведению консерватив
ных мероприятий у большинства пациентов препятствие лик
видируется. Пациентам с органическими изменениями кишеч
ника производят операцию — удаляют кисту, опухоль и др. При
инородных телах проводится выжидательная тактика.
Инвагинация кишечника — вид кишечной непроходи
мости, когда сегмент кишки внедряется в просвет другой киш
ки, находящейся рядом. Это самая частая форма кишечной не
проходимости. Встречается у детей любого возраста, но чаще
всего — между 4м месяцем жизни и одним годом. Инвагина
ция может возникнуть в любом месте кишечной трубки, но
чаще — в области илеоцекального угла.
Клиническая картина первоначально соответствует обту
рационной кишечной непроходимости, а затем присоединя
ется странгуляционная с развитием непроходимости некроза.
Для инвагинации характерно: начинается остро, среди пол
ного здоровья, когда в испражнениях появляются примесь
крови и слизи, кровавый стул — вид «малинового желе», бес
покоят тенезмы. Ребенок внезапно становится беспокойным,
466
заходится в крике, стучит ножками. Он бледнеет, лицо прини
мает страдальческое выражение. Иногда появляется рвота.
Спустя 5–10 мин приступ проходит, ребенок успокаивается.
Однако через 5–20 мин приступ болей повторяется. «Светлые
промежутки» времени между приступами постепенно умень
шаются, а по мере развития пареза кишечника удлиняются.
Общее состояние ребенка ухудшается. Он делается вялым, ади
намичным, отказывается от груди.
В начале заболевания стул нормальный, но постепенно
кала выделяется все меньше. В каловых массах преобладает
слизь, хотя они и не становятся водянистыми, как у больных
дизентерией. Рвота вначале рефлекторная, и лишь позднее
рвотные массы состоят из застойного желудочного и тонко
кишечного содержимого. Лишь изредка инвагинация не со
провождается рвотой. При глубокой пальпации живота выяв
ляют мягкоэластическое овальное малоболезненное образо
вание, чаще всего в правой подвздошной области, реже —
в области подреберья, у пупка и даже слева. Когда инвагинат
оказывается в левой половине живота, правая подвздошная
область как бы запустевает — симптом Данса.
У пациентов с запущенной инвагинацией определяются
признаки кишечной непроходимости: вздутый, асимметрич
ный живот, «шум плеска», к которым затем присоединяются
симптомы раздражения брюшины. Состояние быстро ухудша
ется, нарастают признаки обезвоженности, интоксикации орга
низма. Если пациенту производят ирригоскопию бариевой
взвесью, последняя останавливается перед головкой внедрив
шегося сегмента кишки и частично обтекает ее, образуя «клеш
ню» или «двузубец».
Лечение детей до 3 лет жизни, поступивших в стационар в
первые 12 ч от начала болей в животе, у которых рентгеноло
гически четко определены признаки тонкотолстокишечной
(илеоцекальной) или толстотонкокишечной инвагинации, кон
сервативное: повторные очистительные клизмы — в прямую
кишку вводят толстую резиновую трубку, герметически соеди
ненную с манометром и баллоном Ричардсона. Затем, контро
лируя с помощью рентгеновского экрана состояние желудоч
нокишечного тракта, в кишечник осторожно, под давлением
в 40–70 мм рт. ст. , нагнетается воздух, который расправляет
инвагинат, о чем свидетельствует четкое заполнение возду
467
хом контуров купола слепой кишки и появление воздуха в тон
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кой кишке.
При безуспешности консервативного лечения показано
операционное вмешательство. Когда невозможно расправить
инвагинат или выявлен омертвевший сегмент кишки, их ре
зецируют в пределах здоровых тканей.
Динамическая непроходимость кишечника
Наблюдается в виде двух форм: спастической, за счет
стойкого спазма мышечного слоя кишки, и паралитической,
развивающейся изза значительного снижения тонуса и пе
ристальтики кишечной мускулатуры вплоть до полного пара
лича кишечника.
Клиническая картина спастической кишечной непрохо
димости — нелокализованные схваткообразные боли в живо
те, задержка стула, газы отходят. Кишечная перистальтика со
хранена. При назначении спазмолитиков, выполнении паране
фральной блокады и лечении основного заболевания явле
ния спастической непроходимости проходят.
Для паралитической кишечной непроходимости характер
но: боль, вздутие живота, рвота, задержка стула и газов. Боль
носит распирающий характер и локализуется по всему живо
ту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, а в после
дующем появляются симптомы перитонита.
Диагноз ставится в процессе исследования и наблюде
ния за пациентом. При механической непроходимости кишеч
ника у него сначала появляются боли, рвота, а затем вздува
ется живот. При динамической непроходимости часто быва
ет наоборот: сначала вздувается живот, а затем возникают
боль и рвота.
Лечение консервативное. Проводятся зондовая декомпрес
сия желудка и кишечника, повторные сифонные клизмы, па
рентеральное питание, электростимуляция кишечника, дезин
токсикационная терапия. Назначаются лекарственные сред
ства — мотилиум, эспумизан, координакс. Внутривенно — 5–
10%ный раствор хлорида натрия — 100 мл, прозерин из рас
чета 0,006–0,009 мг/кг массы.
Инфузионной терапией необходимо восстановить водно
электролитный обмен, устранить дефицит белка в организме.
468
При неэффективности консервативного лечения и нарастании
явлений кишечной непроходимости показано оперативное
вмешательство.
Эмболия брыжеечных сосудов — это нарушение прохо
димости брыжеечных сосудов, обусловленное спазмом, тром
бозом или эмболией и поражает артерии и вены. Причиной
эмболии являются пристеночные тромбы в сердце, гиперто
ническая болезнь, эндокардиты и атеросклеротические бляш
ки в аорте, облитерирующий эндартериит, а также травмы
живота.
При острой закупорке брыжеечных сосудов наступает ише
мия кишечника и начинается усиленная перистальтика. По
этому у многих пациентов может быть жидкий и обильный стул.
Затем перистальтика сменяется расслаблением мускулатуры
и наступает парез кишечника. После эмболии жизнеспособ
ность кишки сохраняется в течение 4–5 ч. В результате пора
жения тканей кишечника начинается экссудация крови и жид
кости как в просвет кишки, так и в брюшную полость. В после
дующем происходит инфицирование экссудата и быстро раз
вивается интоксикация.
Больные с эмболией мезентериальных сосудов обраща
ются за помощью в течение первых 2–4 ч после начала забо
левания. Однако в хирургический стационар они поступают
поздно и с самыми разнообразными диагнозами.
Клиническая картина. Боли обычно локализуются в эпи
гастральной области или около пупка. Иногда они имеют нео
пределенную локализацию. По интенсивности их можно срав
нить с болями при панкреатите, странгуляционной непрохо
димости или перфорации полого органа. Пациенты прини
мают различные позы, которые не уменьшают болей. Рано
появляется рвота, которая повторяется много раз, иногда она
бывает с кровью. Состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, блед
ное, цвет кожи приобретает землистосерый оттенок. В пер
вые часы заболевания — наличие жалоб на сильные боли в
животе и общее тяжелое состояние, живот мягкий, почти без
болезненный. Пульс частый, иногда нитевидный, артериаль
ное давление повышается на 60–80 мм рт. ст. и держится на
высоких цифрах.
При эмболии брыжеечных сосудов артериальное давле
ние начинает падать только с развитием тяжелой интоксикации,
469
что обычно наблюдается к исходу вторых суток после начала
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
заболевания. В первые часы заболевания в крови отмечают
ся умеренный лейкоцитоз и небольшой сдвиг формулы вле
во.
Появление симптомов раздражения брюшины, кровавого
стула, притупления в отлогих местах, состояние шока или кол
лапса, гиперлейкоцитоз являются достоверными, но слишком
поздними признаками эмболии брыжеечных сосудов, когда
человеку помочь уже нельзя. Для постановки диагноза прово
дится аортография кардиотрастом. Вводятся сосудосуживаю
щие средства, если они не снимают болей, то диагноз не вы
зывает сомнений.
Лечение. У тяжелых больных проводится консервативное
лечение — раннее применение сосудорасширяющих, обезбо
ливающих средств (через 4–6 ч) и внутривенное введение ге&
парина. В течение суток внутривенно капельно вводится 2–
3 л физиологического раствора с гепарином. Уровень протром
бина в крови не должен превышать 40–50%. Назначают и дру
гие антикоагулянты в обычной дозировке, после действия ко
торых (через 24–72 ч) гепарин отменяется. В тех случаях, ког
да эмболэктомия по какимлибо причинам невыполнима, про
изводят резекцию пораженного участка кишечника.
Пострадавшим с травмами живота при присоединении
симптомов раздражения брюшины показана экстренная опе
рация.
5.4.6. Ущемленная грыжа
Ущемленные грыжи — самое частое и опасное осложне
ние грыжи. Это сдавливание в грыжевом мешке выпавшей
петли кишки или сальника, яичника и труб матки; вследствие
этого нарушаются их кровообращение и питание. Ущемление
бывает эластическое, каловое и смешанное. Чаще встречает
ся эластическое ущемление.
Обычно ущемляется паховая грыжа. Другие грыжи (пупоч
ная, белой линии живота) ущемляются реже. Ущемление насту
пает при натуживании, при метеоризме, крике и др. Ущемление
кишки является одной из форм странгуляционной кишечной
непроходимости. На фоне постоянной острой боли возникает
схваткообразная боль, связанная с усиленной перистальтикой,
470
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025