Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
шеском возрасте. При этом мальчики болеют вдвое чаще, чем
девочки. Источником гематогенного остеомиелита могут быть
гнойные процессы: фурункулы, карбункулы, абсцессы, гной
ные воспаления миндалин, эндометрит, сепсис и др. Предрас
полагающими моментами к развитию остеомиелита являют
ся снижение общих защитных сил организма, местные трав
мы, общее и местное охлаждение, а также авитаминозы, пере
несенные ранее инфекционные заболевания.
Попав в кость, инфекция вызывает воспаление костного
мозга. Образуется серозный экссудат, который вскоре ста
новится гнойновоспалительным. Гной через костные каналь
цы прорывается наружу под надкостницу, образуя поднадко
стничные гнойники. Надкостница воспалена, местами имеет
место некроз. Отслоение надкостницы приводит к наруше
нию питания участка кости и его последующему омертвению.
Омертвевший участок кости — секвестр — становится как бы
инородным телом, вокруг которого образуется демаркацион
ный вал, состоящий из грануляционной ткани, отделяющей
живую ткань от мертвой. Затем гной прорывается наружу,
создавая так называемые гнойные свищи, через которые
выделяется гной.
Затем процесс развивается параллельно в двух направле
ниях — декструкция и восстановление.
Клиническая картина. Различают три формы острого
гематогенного остеомиелита: токсическую, септипиемическую,
местную. При токсической форме с первых часов наблюдает
ся выраженная септическая интоксикация, которая быстро
прогрессирует и приводит к летальному исходу в несколько
суток. Заболевание начинается внезапно, с подъема темпера
туры тела до 39–40°С, которая с самого начала принимает
постоянный характер. Ребенок вскоре впадает в бессознатель
ное состояние, бредит. Смерть наступает от острой сердечно
сосудистой недостаточности. При септикопиемической фор&
ме выражены общие явления. Больного беспокоят озноб, вы
сокая температура, общая слабость, сонливость, сильная боль
в конечности. На второй день появляются припухлость и рез
кие боли в области воспаления. Состояние заболевшего рез
ко ухудшается, наблюдается спутанность сознания, нередко
бред. Дыхание учащается, отмечается тахикардия до 100–
120 уд/мин. Боли в конечности принимают распирающий ха
рактер, и больной лишается сна. Увеличиваются и становятся
251
болезненными регионарные лимфатические узлы. Затем мо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
гут развиваться гиперемия кожи и местное повышение тем
пературы тела. Появление отека конечности свидетельствует
о формировании поднадкостничного абсцесса. После проры
ва гнойника в мягкие ткани, вскрытия его наружу самопроиз
вольно или при хирургическом вмешательстве боли значи
тельно уменьшаются или стихают, а общее состояние больно
го улучшается. Осложнения: сепсис, гнойный артрит.
При легкой местной форме острого гематогенного остео
миелита отмечается более легкое начало и течение заболева
ния. Общие симптомы не выражены. Местные признаки забо
левания развиваются медленно, к концу 2й недели, и выра
жены не ярко.
Огнестрельный или травматический остеомиелит разви
вается чаще при обширных размозженных ранах. Как прави
ло, развитию остеомиелита предшествует нагноение мягких
тканей. Важным является характер повреждения кости. Ос
кольчатые переломы, значительные повреждения надкостни
цы вызывают нарушение кровоснабжения кости, ее некроз.
Большое значение имеет профилактика огнестрельных остео
миелитов. Необходимо своевременное оказание первой по
мощи, правильная транспортная иммобилизация, своевремен
ная первичная обработка раны и уход за больным.
Хроническая форма остеомиелита характеризуется вялым
течением годами.
Лечение комплексное:
1. Иммобилизация поврежденной конечности с помощью
гипсовых повязок.
2. Болеутоляющие препараты.
3. Внутрикостное введение антибиотиков — линкомицин,
морфоциклин, гентамицин.
4. Дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглю
кин, плазмозаменители, альбумин, протеин.
5. Переливание крови и плазмы.
6. Иммунная терапия — гипериммунная стафилококковая
плазма, стафилококковый гаммаглобулин, бактериофаги.
7. Метилурацил, лизоцим, введение антикоагулянтов.
8. Оперативное лечение — секвестротомия.
252
10.3. Общая гнойная инфекция — сепсис
Это тяжелое патологическое состояние, которое вызыва
ется разнообразными микроорганизмами и их токсинами и
характеризуется однотипной реакцией организма и клини
ческой картиной. Несмотря на все достижения современной
медицины, летальность при этом заболевании остается вы
сокой — от 40–60%.
В механизме развития сепсиса имеют значение 3 фактора:
1) микробный — количество попавших в организм микро
бов; вид микробной флоры (моноинфекция, полиинфек
ция, смешанная инфекция); вирулентность микробов;
2) вид входных ворот (характер разрушения тканей или ве
личина гнойного очага, его расположение, состояние
кровообращения в этой области);
3) реактивность организма, т. е. состояние иммунитета и
неспецифической резистентности организма.
Микровозбудителями сепсиса являются: золотистый ста
филококк, стректококки группы B, кишечная палочка, энте
робактерии и др. В настоящее время в этиологии сепсиса боль
шую роль играют стафилококки и грамотрицательная мик
робная флора. Основными патологоанатомическими проявле
ниями сепсиса являются дистрофические и дегенеративные
изменения внутренних органов.
При токсических формах неметастазирующей общей гной
ной инфекции на вскрытии находят кровоизлияния в кожу,
слизистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы.
В сердце, печени, почках, селезенке обычно наблюдают мут
ное набухание и жировое перерождение. Иногда выявляются
серозный эндокардит, миокардит, плевропневмония, нефрит,
пиелит, менингит и др.
При септикопиемии наряду с описанными изменениями в
различных органах и тканях обнаруживают метастатические
гнойники различной величины. Посев крови часто дает поло
жительный результат.
Сепсис классифицируют:
По возбудителю:
— стафилококковый; стрептококковый; пневмококковый;
менингококковый; колибациллярный; протейный; бак
тероидный; клостридиальный; кандидозный и т. д.
253
По источнику:
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
— первичный (криптогенный). Сепсис считают первичным,
если не находят входных ворот инфекции;
— вторичный — раневой, послеоперационный, при острых
и хронических гнойных заболеваниях и др.
По времени развития:
— ранний (развивается до 10–14 дней от момента повреж
дения);
— поздний (развивается позже 2 недель от момента по
вреждения).
По локализации первичного очага:
— хирургический; акушерскогинекологический; урологи
ческий; отогенный; одонтогенный.
По клинической картине:
— молниеносный — клиническая картина развертывает
ся в течение 1–3 суток, встречается в 2% случаев;
— острый — клиническая картина развертывается в тече
ние 5–7 суток, встречается у 39–40% больных сепси
сом;
— подострый — клиническая картина развертывается в те
чение 7–14 суток, встречается в 50–60% случаев;
— хронический (хронический рецидивирующий) — встре
чается редко и характеризуется периодическим ухудше
нием общего состояния больного, подъемами темпера
туры, положительными посевами крови или возникно
вением новых пиемических очагов.
По клинико&анатомическим признакам:
— гнойно&резорбтивная лихорадка — выявляется у 24–
25% больных с острыми гнойными заболеваниями. Ха
рактеризуется четко определяемыми гнойными очага
ми, волнообразным течением процесса, интермиттиру
ющим типом лихорадки. Наблюдается не менее 7 дней
после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся па
раллелизмом и выраженностью функциональных нару
шений. Посевы крови у этих больных в большинстве
случаев стерильны;
— септицемия — выявляется у 25–26% больных с остры
ми гнойными заболеваниями. Характерны тяжелое об
щее состояние больного, высокая температура, наруше
ние деятельности различных функциональных систем,
которые прогрессируют, несмотря на активное воздейст
вие на первичный очаг;
254
— септикопиемия — встречается у 32–35% больных. Свой
ственны метастатические гнойные очаги на фоне кли
нических проявлений септицемии;
— хронический сепсис — возникает при наличии гнойных
очагов в различных органах и тканях, которые не про
являют себя остро, однако способны поддерживать дли
тельное время воспалительные реакции. Посевы кро
ви у таких больных нестерильны. Клинически отмеча
ются периодические обострения с температурной реак
цией.
Сепсис может протекать в двух формах: в виде септице&
мии и септикопиемии.
Для септицемии характерно массивное поступление в
кровь токсинов с тяжелой общей интоксикацией. При этом в
крови могут обнаруживаться и бактерии. Этот процесс обыч
но не сопровождается гнойными метастазами. Возбудителя
ми септицемии чаще бывают стрептококки, кишечная палоч
ка и значительно реже стафилококки и другие микробы.
Для септикопиемии характерны бактериемия и гнойные
метастазы в различные органы. Обычно при септикопиемии
из крови высевается стафилококк. По существу при этом про
цессе микробы, поступая из первичного очага в кровеносное
русло, транспортируются в капилляры различных органов, где
и оседают, создавая гнойные очаги. Иногда здесь могут обра
зовываться вторичные инфицированные тромбы, которые, от
крываясь, образуют эмболы, поступающие в другие органы,
где и развиваются вторичные гнойные метастазы.
Следует помнить о правилах перевязок больных с гнойными
инфицированными ранами. Ни в коем случае нельзя выдавли
вать гнойники, травмировать ткани во время перевязок. Все
повязки нужно отмочить с помощью стерильных изотонических
растворов, перекиси водорода и т. д. и безболезненно удалить.
Выполнение правил перевязки способствует профилактике
резорбтивной лихорадки, а в ряде случаев и сепсиса.
Клиническая картина сепсиса многообразна и зависит от
фазы и типа его течения.
Для септицемии характерно внезапное, часто без предве
стников, начало, резко ухудшающее состояние больного. Воз
никают потрясающий озноб и критическое повышение темпе
ратуры тела до 40–41°С. Лицо гиперемировано, с развитием
анемии оно бледнеет, черты заостряются. Сразу развиваются
255
гемодинамические расстройства: тахикардия, учащение пуль
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
са. Нередко при этом падает артериальное давление. Тоны сер
дца становятся глухими. Пульс мягкий, часто не сосчитывает
ся. Учащается дыхание до 25–30 в минуту, появляются циа
ноз и акроцианоз. Сознание у больных затемнено. Нередко воз
буждение сменяется заторможенностью, больные крайне
беспокойны. Часто возникают галлюцинации.
Кожные покровы и склеры нередко желтушны (за счет ге
молиза эритроцитов), кожа горячая на ощупь. В ряде случаев
на коже появляются различные высыпания за счет васкули
та, а также токсического повышения проницаемости сосудов.
Увеличивается селезенка, ее пальпация сопровождается бо
лезненностью. Иногда появляются подкожные кровоизлияния.
В легких возникают очаги пневмонии. Больного беспоко
ят кашель, одышка. При аускультации прослушиваются сухие
и влажные хрипы.
Нарушается функция почек — уменьшаются диурез и плот
ность мочи, в моче появляются белки, цилиндры, форменные
элементы.
Состояние больных, прогрессивно ухудшаясь, уже в пер
вые часы становится крайне тяжелым. Следует отметить, что
температура тела не имеет тенденции к снижению и остается
постоянно высокой. Лишь в терминальных состояниях она вне
запно может нормализоваться, а пульс при этом становится
очень частым (120–140 ударов в минуту). Такие «ножницы»
между температурой тела и пульсом — очень плохой прогности
ческий симптом. Прогноз при септицемии всегда крайне се
рьезен. По существу септицемия протекает по типу молние
носного сепсиса.
При септицемии посевы крови на микробную флору мо
гут оказаться стерильными. Однако наличие входных ворот
для инфекции и общее резкое ухудшение состояния больных
позволяют заподозрить септицемию. Обычно такой молние
носный сепсис развертывается в течение нескольких часов и
длится 1–2 сут. , сопровождаясь очень высокой летальностью.
Для септикопиемии характерно острое и подострое тече
ние заболевания. Септикопиемия характеризуется, как пра
вило, бактериемией и гнойными метастазами. Для клиничес
кой картины септикопиемии также характерна высокая тем
пература тела, но с периодическими ремиссиями, сопровож
дающимися снижением ее показателей на 2–4°С. Очень важ
256
но при сепсисе измерять температуру тела не 2 раза, как обыч
но (утром и вечером), а через каждые 2 ч, ведя специальный
учет показателей. Если для септицемии характерна темпера
тура постоянного типа, то для септикопиемии — температур
ная кривая ремитирующего типа.
Септикопиемия в отличие от септицемии может длиться
неделями и даже месяцами. Состояние больных при септико
пиемии, как правило, в остром периоде тяжелее. У них выра
жены все симптомы острой интоксикации: боли в мышцах,
суставах, головные боли. Развивается тахикардия, учащают
ся дыхание и пульс, частота пульса при этом соответствует
подъему температуры тела. Нередко развивается анемия, лей
коцитоз достигает 15,0–25,0·10
9
/л с резким сдвигом лейко
цитарной формулы влево; увеличивается количество палоч
коядерных форм лейкоцитов и нейтрофилов, в последних по
казательна токсическая зернистость.
Характерно увеличение СОЭ. Уменьшается количество
мочи вплоть до развития анурии. В моче появляются белок,
слущенный почечный эпителий, цилиндры. Очень часто уве
личивается селезенка. На коже могут появиться различные
высыпания. Склеры и кожа могут быть в различной степени
желтушны.
Гнойные метастазы при септикопиемии поражают часто
жизненно важные органы: печень, почки, легкие, головной
мозг, что может заканчиваться смертью больного.
Подострый сепсис развивается и длится в течение 2–3 нед.,
хронический — месяцами. При этом хронический сепсис скло
нен к ремиссиям и рецидивам.
Септический шок (эндотоксический, бактериальный,
бактериосептический или токсикоинфекционный) — это шо
ковое состояние, наступающее как осложнение бактериемии,
вызванное микроорганизмами, продуцирующими эндотоксин.
В последнее время он встречается все чаще. Грамотрицатель
ной микрофлорой он вызывается в 40% случаев, грамполо
жительной — в 5%. Для этого шока характерны необратимые
процессы и высокая летальность — до 60–70%.
Данное осложнение может развиться как при молниенос
ном, остром, так и при хроническом сепсисе. Чаще септичес
кий шок осложняет острый сепсис.
При шоке все симптомы проявляются внезапно рядом ха
рактерных симптомов и протекают тяжело.
257
В течение первых суток появляются озноб, повышение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
температуры, тахикардия, иногда аритмия, повышение АД, бес
покойство, цианоз кожных покровов. Затем АД резко падает
до 40–80 мм рт. ст. Температура снижается до нормальных
цифр, развиваются метаболический ацидоз, резкая затормо
женность, иногда кома. Кожные покровы бледнеют, тахикар
дия переходит в брадикардию с аритмией. Появляющаяся оли
гурия часто переходит в анурию.
Для клинической картины характерны гемодинамические
и дыхательные расстройства, резко выраженные нарушения
функции печени, почек и головного мозга вплоть до легочной
и мозговой комы. Характерны высокий лейкоцитоз, уменьше
ние тромбоцитов и фибриногена. Отмечается резкое сниже
ние гемоглобина.
Повышение факторов свертывания при шоке имеет реша
ющее значение, особенно для развития печеночной и почеч
ной недостаточности.
Понижение свертывающей способности крови (гипокоа
гуляция) приводит к одновременно развивающимся кровоте
чениям. При септическом шоке четко выделяются две фазы,
переходящие одна в другую. Первая фаза характеризуется воз
буждением, гипертермией, умеренной гипотонией, тахикарди
ей, вторая — значительной заторможенностью, часто с нару
шением сознания, выраженным снижением АД, тяжелой сер
дечной и легочной недостаточностью, расстройствами функ
ции печени и почек.
В клинической картине септического шока можно выде
лить моменты, которые смогут позволить своевременно запо
дозрить у больного с хирургической инфекцией развитие это
го грозного осложнения:
1) внезапное резкое ухудшение общего состояния;
2) падение АД ниже 80 мм рт. ст.;
3) появление одышки, гипервентиляции, гипоксемии;
4) резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл в сутки);
5) нервнопсихические расстройства — появление апатии,
адинамии, возбуждения или нарушения психики;
6) появление и нарастание аллергических реакций в виде
эритематозной сыпи;
7) резкое нарушение микроциркуляции;
8) диспептические расстройства— тошнота, рвота, диарея.
258
Лечение. Больные с сепсисом госпитализируются для ле
чения в специализированные палаты отделения реанимации
и интенсивной терапии. В случае отсутствия в лечебном уч
реждении такого отделения необходимо выделение спе
циальных палат, где в полном объеме может проводиться со
временная интенсивная терапия септического шока, а в ряде
случаев и реанимационные мероприятия.
Современное лечение сепсиса должно быть целенаправ
ленным, складывающимся из взаимосвязанных компонентов:
а) борьба с шоком; б) активное хирургическое лечение пер
вичного и вторичного гнойных очагов; в) борьба с инфекци
ей; г) профилактика почечной недостаточности и ее лечение;
д) общая интенсивная терапия, включающая борьбу с инток
сикацией, восполнение энергетических потерь, специфичес
кую иммунизацию, коррекцию нарушений системы свертыва
ния крови, поддержание жизнедеятельности сердечнососу
дистой системы, функции дыхания, печени и почек.
Хирургическое лечение должно включать полноценную са
нацию всех гнойнонекротических очагов с широким вскры
тием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дре
нированием ран. Ранняя полноценная санация очагов гной
ной инфекции под адекватным обезболиванием — важнейшее
условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом рез
ко уменьшаются число бактерий в ране и резорбция в кровь
микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей.
Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом
чувствительности микробов к антибиотикам. Следует применять
антибиотики широкого спектра действия, обычно комбинируя
2–3 препарата — амоксициллин/клавуланат внутривенно по
1,2–2,4 г через каждые 6–8 ч, ампициллин/сульбактам внутри
венно в тяжелых случаях — до 12,0 г в сутки в 3–4 введения;
гентамицин — по 160–240 мг внутривенно 1 раз в сутки; не&
тилмицин внутривенно по 4–6,5 мг/кг в сутки в 1–2 введения;
цефазолин внутривенно по 1,0–2,0 г 4 раза в сутки.
Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок яв
ляются важным основанием для сужения группы препаратов.
С этой целью используют комбинацию цефепима с метронида
золом, а также карбапенемы. Внутривенное введение — имипе&
нем по 0,5–1 г 3 раза в сутки, меропенем по 0,5 —1 г 3 раза в
сутки, цефепим + метронидазол по 2 г 2 раза в сутки. При
стрептококковой инфекции включают и внутривенное введе
ние 12–24 млн ЕД в сутки бензилпенициллина натриевой соли.
259
Антибиотики комбинируют с другими антисептическими
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
препаратами: сульфаниламидами — сульфапиридазин, сульфо&
диметоксин, сульфален; фторхинолонами — ципрофлоксацин,
офлоксацин; хиноксидином и т. д.
Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внут
риартериально, интратрахеально, эндоплеврально. Длитель
ность такой антибактериальной терапии до 8–10 нед. при сеп
сисе и до 3 нед. при гнойнорезорбтивной лихорадке. Для по
вышения общей сопротивляемости организма назначаются
иммуностимуляторы — пирогенал, полудан, тималин.
Борьба с интоксикацией включает массивную инфу
зионную терапию, направленную на нормализацию объема
циркулирующей крови, белкового состава крови, нарушения
микроциркуляции и расстройств свертывающей системы кро
ви. Для этой цели вводят растворы средне& и высокомолеку&
лярных декстранов, альбумина, гемодеза, электролитов в
сочетании с сердечными гликозидами — 0,1%&ного раствора
строфантина до 1,5 мл и капельное введение допамина или
новодрина. При устойчивой гипотонии применяют большие
дозы — 1,5–2 г преднизолона.
Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение кро
ви с помощью специальных аппаратов. Эффективными мето
дами детоксикации являются гемосорбция, плазмаферез, ги&
пербарическая оксигенация либо оксигенотерапия.
Восполнение энергетических потерь включает паренте
ральное питание, поскольку у больных сепсисом во многих
случаях нарушено всасывание пищи в кишечнике. Однако у
ряда больных можно применить и энтеральное питание (обыч
но с помощью тонкого зонда, введенного через нос в желудок
или кишечник). Проводится коррекция нарушения электролит
ного баланса и кислотнощелочного равновесия.
Необходимо введение витаминов, особенно группы В и С.
Для коррекции нарушения свертывающей системы крови вво
дят большие дозы ингибиторов протеиназ — контрикал по
40000–60000 ЕД или гордокс по 400000–500000 ЕД и ге&
парина 40000–50000 ЕД в сутки. Общее количество введен
ного инфузата должно составлять 4–5 л в сутки, однако при
этом необходимо строго следить за диурезом.
Для стимуляции организма всегда следует начинать с пас
сивной иммунизации, сочетая ее последовательно с активной.
260
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025