Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
распада, остатки поврежденных клеток ткани и крови. Обра
зовавшийся в ране фибрин подвергается местному фибрино
лизу, а ткани краев раны срастаются. Заживление первичным
натяжением является наиболее совершенным видом регене
рации, так как не оставляет грубых рубцов и завершается в 7–
8 дней.
Заживление вторичным натяжением наблюдается при
большом зиянии краев раны с образованием полости, при
наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инород
ных тел.
Заживление вторичным натяжением происходит при не
зашитой ране, наличии инородного тела или сгустков крови,
некротических тканей и при отсутствии пластической способ
ности ткани, вследствие нарушения обмена веществ, авита
миноза, истощения, инфекции в ране.
На первом этапе происходит очищение раны от некроти
ческих тканей, инфекции и инородных тел. Затем на третий
день от момента ранения в краях раны появляются участки
грануляционной ткани, которая представлена в виде каркаса
из вновь образованных капиллярных петель, окруженных
клетками молодой соединительной ткани, фибробластами,
макроцитами, лейкоцитами. Постепенно грануляционная ткань
полностью заполняет полость раны. Она выполняет барьер
ную функцию, предохраняя организм от проникновения мик
роорганизмов и их токсинов и защищая организм от внешних
воздействий.
По мере заполнения раны грануляциями фибробласты пре
вращаются в волокнистую соединительную ткань, из которой и
формируется рубец. Размеры раны уменьшаются в связи с руб
цовым превращением грануляций. Так, при нормальном темпе
заживления площадь раневого дефекта за сутки может сокра
титься на 10–15%. После заполнения раны грануляциями на
чинается наползание эпителия за счет миграции клеток на но
вообразованные грануляции. Эпителизация начинается с кра
ев к центру раны. При вторичном заживлении эпителизация
отсутствует до тех пор, пока не будет полностью завершено за
мещение дефекта грануляциями до уровня кожи.
Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяже
нием, характерны быстрый распад поврежденных тканей, от
торжение их путем секвестрации в раневой канал, активное
участие микрофлоры в распаде тканей и развитие грануляций.
141
Можно выделить ряд отличительных особенностей первич
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ного и вторичного заживления. При заживлении раны первич
ным натяжением участки погибших тканей, сгустки крови,
фибрина рассасываются, не выделяясь из раны, а при зажив
лении вторичным натяжением воспаление завершается сек
вестрацией отграничившихся нежизнеспособных тканей, их
гнойным расплавлением и отхождением гноя из раны — «за
живлением через нагноение». При заживлении первичным на
тяжением второй и третий периоды происходят параллельно,
их трудно отграничить, при заживлении вторичным натяже
нием грануляционная ткань хорошо видна.
Образование молодого рубца при нормальном заживлении
первичным натяжением происходит к 6–7му дню. Заживле
ние вторичным натяжением происходит значительно длитель
нее с образованием грубого рубца.
При поверхностных ранениях и неглубоких ожогах в ряде
случаев заживление происходит под струпом. На поверхнос
ти ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плот
ная корочка, которая играет роль защитной повязки. При от
сутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за не
сколько дней, при этом постепенно формируется нежный ру
бец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит
самостоятельно.
Осложнения ран
Характер осложнений, возникающих в результате ранений,
во многом зависит от фазы раневого процесса.
В первые часы после травмы наиболее опасны кровоте
чение, острая анемия, шок, нарушение функций жизненно важ
ных органов, поврежденных при ранении, инфицирование
раны с последующим развитием местной или общей (гнойной,
гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение и зажив
ление нервных стволов с возникновением парезов и парали
чей. В фазе гидратации при обширных ранах могут развиться
тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого вос
паления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда
гнойным процессом.
При обширных и глубоких ранениях гнойновоспалитель
ный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм
не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких
142
случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и
распространение ее во все органы и ткани — развитие общего
инфицирования (сепсис).
В фазе дегидратации могут наблюдаться как общие, так и
местные осложнения. К общим причинам плохого заживления
ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ,
тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины пло
хого образования грануляций заключаются в наличии инфек
ции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблю
дается избыточный рост грануляций («дикое мясо»), что свиде
тельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигату
ры, осколок металла) или инфицированного секвестра.
В период рубцевания могут наблюдаться процессы смор
щивания рубца, что чревато образованием обезображивающих
деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи
суставов. Избыточное образование рубца называется келои&
дом, который также может приводить к деформациям и кон
трактурам.
Нарушение кровообращения и иннервации области раны
может привести к развитию длительно не заживающих тро
фических ран.
Лечение ран. Целью лечения ран является предупрежде
ние раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развив
шейся инфекцией, восстановление целостности поврежденных
тканей и органов с полным сохранением их функциональных
особенностей. Для достижения данной цели необходимо: 1) сво
евременное и правильное оказание первой медицинской по
мощи; 2) квалифицированное выполнение первичной хирур
гической обработки раны; 3) тщательный уход за раненым и
патогенетически обоснованное лечение.
Основой первой медицинской помощи при ранениях яв
ляется первоначальная обработка раны. В первый момент пос
ле ранения наиболее грозную опасность представляет крово
течение, поэтому первые мероприятия должны быть направ
лены на остановку кровотечения любым возможным способом
(прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не ме
нее важная задача первой помощи — защита раны от загряз
нения и инфицирования. Обработку раны следует проводить
чистыми, продезинфицированными руками. Прежде чем при
ступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны
и соседних участков кожи удалить пинцетом или кусочком
143
марли грязь, обрывки одежды и др. Края раны обрабатывают
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ся дезинфицирующими средствами 2–3 раза.
Операционная рана, нанесенная в асептических условиях
изза попадания в нее небольшого количества микробов из
воздуха, кожи больного и оперирующей бригады, является ус
ловно стерильной. Небольшие случайные раны с ровными и
свободными от некроза краями могут зажить первичным на
тяжением без хирургической обработки. Достаточно обрабо
тать антисептиком кожу вокруг раны и наложить асептичес
кую повязку, и организм самостоятельно справится с неболь
шим количеством инфекции за счет бактерицидного действия
крови, фагоцитоза и других факторов.
При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и
других ранах обязательно проводится хирургическая обработ
ка (рис. 27).
Рис. 27. Хирургическая обработка контаминированной раны
При относительно небольших ранах, расположенных на ту
ловище, конечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне
от важных анатомических образований, таких как сосуды,
нервы, проникающих на глубину кожи и подкожножировой
клетчатки, возможна первичная хирургическая обработка по
методике П. Фридриха (1898), заключающейся в полном ис
сечении раны в пределах здоровых тканей. После ушивания
рана заживает первичным натяжением.
144
Хирургическая обработка раны должна быть произведе
на как можно раньше после ранения. При показаниях первич
ную хирургическую обработку раны проводят в сроки до 24–
48 ч после ранения.
Первичная хирургическая обработка является вмешатель
ством в целях профилактики раневой инфекции. Это опера
тивное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, ис
сечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемо
стазе, санации и ее дренировании. Для предупреждения ин
фицированности раны в целях санации показаны обильное
промывание раны антисептиками, предпочтительнее пульси
рующей струей жидкости под давлением, вакуумирование по
верхности раны, обработка ультразвуком или лучом лазерно
го скальпеля, применение антибиотиков. Полноценная сана
ция раны позволяет максимально удалить остатки разрушен
ных тканей и снизить бактериальную обсемененность втрое
меньше.
В зависимости от сроков проведения хирургическую об
работку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю.
Ранняя обработка производится в течение суток после ране
ния. Профилактическое применение антибиотиков нередко
позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработка
является отсроченной первичной, которая обеспечивает про
филактику раневой инфекции.
Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на
профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она произво
дится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на
вторые сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. В этом слу
чае возможности закрытия раны швами после поздней хирур
гической обработки резко ограничены.
Различают вторичную хирургическую обработку раны, ко
торая проводится по вторичным показаниям, обусловленным
осложнениями и недостаточной радикальностью первичной
обработки в целях лечения раневой инфекции.
В зависимости от срока с момента ранения различают пер&
вичный шов, который накладывают сразу на свежую рану, и от&
сроченный первичный шов, накладываемый после обработки
или спустя 24–48 ч. При использовании отсроченного первич
ного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же
после хирургической обработки, не завязывают, а при отсут
ствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают,
145
соединяя края раны. В хирургической практике используется
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
также вторичный шов, который бывает ранним и поздним.
Ранний вторичный шов накладывается на второй неделе (8–
14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистив
шуюся от некротических тканей и не имеющую признаков вос
паления.
Поздний вторичный шов накладывается на 3–4й неде
ле (20–30 дней) после тщательного иссечения грануляций и
рубцов.
При гнойных ранах применяется консервативное и опе
ративное лечение, направленное на выздоровление больного
и восстановление анатомических структур и функций. В боль
шинстве случаев лишь оперативное вмешательство может
обеспечить необходимые условия для заживления ран благо
даря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию
оттока из раны и уменьшению интоксикации.
Хирургическая обработка гнойной раны производится та
кими же методами, какие используются при первичной хирур
гической обработке. Операцию целесообразно производить
под общим обезболиванием. Это позволит безболезненно при
необходимости расширить рану, удалить поврежденные и
омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, про
извести дренирование. Объем иссечения тканей зависит от об
ширности некроза и распространения гнойного процесса и
расположения раны. Проведенные мероприятия уменьшают
бактериальную обсемененность раны ниже критического
уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использо
ванием сквозного дренажа для постоянного проточного про
мывания (рис. 28).
При консервативном лечении учитывают фазу раневого
процесса. В первой фазе гидратации необходимо обеспечить
покой раневой области, назначение антисептиков и антибио
тиков, повышение сил организма, детоксикацию, местную де
гидратацию, применение гипертонических растворов, протео
литических ферментов, щадящее обращение с тканями.
В фазе регенерации и эпителизации применяют наложе
ние раннего и позднего вторичного шва, пластику тканей, ауто
дермопластику, используют биостимулирующие мази — 10%
ную метилурациловую мазь, солкосериловую мазь, облепихо
вое масло.
146
Длительное промывание раны антибактериальными растворами
Рис. 28. Активный антибактериальный дренаж.
6.1. Дренирование ран и полостей
Дренирование — метод лечения, заключающийся в выве
дении наружу отделяемого из ран, содержимого полых орга
нов, гнойников, естественных или патологических полостей
тела. Для дренирования применяются резиновые или пласт
массовые трубки, резиновые полоски, зонды, марлевые там
поны; нити лески, шелка.
Различают активное или пассивное дренирование. В за
висимости от вида дренирования различают три механизма
действия дренажа.
1. Отток гнойного отделяемого, содержимого полостей по
дренажу вследствие силы тяжести. Дренаж отведен из самой
низкой точки гнойной полости при соответствующем положе
нии больного в постели, или избыточном внутриполостном
давлении содержимого полости.
2. Использование капиллярных всасывающих свойств
дренажа. Такой дренаж имеет недостаток, так как гигроско
147
пическое действие тампона обеспечивается на 4–6 ч, после
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
чего он превращается в пропитанную гноем пробку, препят
ствующую оттоку гнойного экссудата из раны. Резиновые вы
пускники не обладают отсасывающими свойствами и способ
ны обеспечить отток серозного экссудата из чистой зашитой
раны в первые часы после операции.
3. Активное дренирование раны или полости. Использует
ся длительное промывание антибактериальными растворами,
что обеспечивает удаление гнойного отделяемого (рис. 29).
аб
Рис. 29. Активный открытый антибактериальный дренаж: а —
одной трубкой; б — двумя трубками
Разновидностью активного дренажа является — аспира&
циоиный, или сифонный, имеющий приспособления, создаю
щие отрицательное давление в дренажной системе. Такой дре
наж обеспечивает хорошую аспирацию гнойного отделяемо
го из полости.
Требования к дренированию:
а) дренажи должны быть тщательно фиксированы к наруж
ным кожным покровам бинтом или лейкопластырем; б) дре
нирование должно обеспечить отток жидкости на протяжении
всего срока лечения раны или полости; в) дренажная система
не должна сдавливаться или перегибаться; г) расположение
дренажей должно быть оптимальным, удобным для больного;
д) дренирование не должно быть причиной какоголибо ос
148
ложнения; е) дренажи никогда не выводят наружу через опе
рационную рану, так как это увеличивает риск инфицирова
ния и препятствует заживлению; ж) аспирационное дрениро
вание не используют для эвакуации нарастающих гематом,
особенно в области шеи; з) при наличии протезов сосуда, сус
тава, костных трансплантатов используют только закрытые
дренажные системы.
Требования, предъявляемые к дренажам:
дренаж должен хорошо стерилизоваться, обрабатываться,
быть гигроскопичным, рентгеноконтрастным, гладким (легко
удаляться), не содержать вредных химических веществ и ядов;
дренаж не должен раздражать ткани, травмировать, переги
баться, за функционированием дренажа должен осуществлять
ся контроль. Для наблюдения за характером выделяющейся
жидкости и облегчения последующей смены и стерилизации
находящихся вне раны участков дренажной системы в ней
устраивают контрольные окна из коротких стеклянных или
пластмассовых трубокпереходников. При дренировании не
обходимо тщательно соблюдать правила асептики. Необходи
мо помнить, что дренаж может явиться и входными воротами
для инфекции, для этого дважды в течение суток производят
замену на стерильную всей периферической части дренажной
системы, включая сосуды для сбора отделяемого. На дно по
следних обильно наливают антисептический раствор. Кожу об
рабатывают вокруг трубки каждый день настойкой йода или
спиртом. При мацерации кожи вокруг дренажной трубки об
рабатывают пастой Лассара.
Сроки дренирования зависят от цели установки дренажа.
Лечебное дренирование продолжают до тех пор, пока есть
отделяемое. Трубчатые дренажи извлекают, когда по ним от
деляется жидкости не более 20–50 мл в сутки. Трубчатые дре
нажи обычно удаляют все одновременно. В настоящее время
при небольших гнойных ранах применяется еще и дрениро
вание марлевыми тампонами, резиновыми полосками.
Чаще используются активные методы дренирования:
1) открытый антибактериальный дренаж одной и двумя
трубками;
2) дренирование раны несколькими трубками;
3) аспирационные методы с промыванием раны антибак
териальными растворами;
4) вакуумный дренаж по Редону.
149
Дренирование полостей
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Дренирование брюшной полости зависит от заболевания,
осложнений, объема операции, микробного загрязнения, ло
кализации патологического очага.
При аппендэктомии дренирование проводится тампоном
сигарой, трубкой и т. д. При холецистэктомии существует боль
шое количество методов дренирования. При перитоните наи
более эффективен метод дренирования шестью трубками по
Савельеву.
Дренирование плевральной полости проводится:
при наличии гнойного процесса (плеврит, абсцессы); при
напряженном пневмотораксе, гемотораксе, гемопневмоторак
се; после оперативных вмешательств на легких, плевре, сре
достении.
Наиболее широко распространено дренирование плев&
ральной полости по Бюлау.
Механизм действия. Во время вдоха легкое расправляет
ся и выталкивает содержимое плевральной полости в трубку
и дальше в сосуд через искусственный резиновый клапан (па
лец перчатки рассекается по типу «щучьей пасти»). При выдо
хе легкое спадается, создавая отрицательное давление в труб
ке, что приводит к смыканию перчаточного клапана, надетого
на трубку и плотно завязанного на ней. В силу этого содержи
мое сосуда, емкости не поступает в плевральную полость.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025