Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
3. Основным методом термической остановки кровотече
ния является диатермокоагуляция (рис. 14), которая приме
няется при кровотечениях из поврежденных сосудов подкож
ной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов, паренхима
тозных органов и т. д.
Рис. 14. Диатермокоагуляция
4. Получила распространение лазерная фотокоагуляция.
Сфокусированное в виде пучка квантовых волн электронов
излучение лазера рассекает ткани и одновременно коагули
рует мелкие сосуды паренхиматозных органов. Применяется
плазменный скальпель. Криохирургия используется при опе
рациях на органах с обширным кровообращением (мозг, пе
чень, почки), при язвенных желудочных кровотечениях, осо
бенно при удалении опухолей. Метод заключается в локаль
ном замораживании тканей и способствует гемостазу.
Химические методы остановки кровотечения основаны
на применении сосудосуживающих и повышающих свертыва
ние крови средств.
В качестве сосудосуживающих средств применяют местно
адреналин в растворе 1 : 1000, экстракт спорыньи по 25 ка
пель 2–3 раза в день внутрь, экстракт калины обыкновенной
жидкий по 20–40 капель 2–3 раза в день внутрь, экстракт во&
дяного перца жидкий по 30–40 капель внутрь. Последние два
препарата обычно применяют при маточных кровотечениях.
К средствам, повышающим свертывание крови, относит
ся кальция хлорид, который вводится медленно внутривенно
61
по 10 мл 10%ного раствора. Можно применять 10%ный ра
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
створ кальция хлорида внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в день,
однако эффективность его при этом ниже. Аналогичным дей
ствием обладает кальция глюконат, который применяют внут
ривенно в виде 10%ного раствора по 10 мл или внутрь по
1 таблетке 3 раза в день.
В клинической практике широко используют ингибитор
фибринолиза — эпсилон&аминокапроновую кислоту внутрь и
внутривенно. Применение ее показано при кровотечениях,
связанных с повышением фибринолитической активности
крови, которые наблюдаются при операциях на сердце, лег
ких, предстательной железе, при циррозе печени, септических
состояниях, переливании больших доз крови.
Местно с гемостатической целью применяют раствор се&
ребра нитрата 1 : 200, 3%&ный раствор водорода пероксида.
Биологические методы
Биологические препараты, применяемые для остановки
кровотечения, делятся на препараты местного действия в зоне
кровотечения, и препараты, повышающие свертывающие
свойства циркулирующей крови.
При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях ис
пользуют гемостатические препараты местного действия.
Тромбин — препарат, получаемый из донорской крови, спо
собствует переходу фибриногена в фибрин. Раствором тром
бина пропитывают марлевые салфетки, которые накладыва
ют на кровоточащую поверхность.
Фибринную пленку, изготовленную из фибриногена и тром
бина, наносят на кровоточащую поверхность.
Фибринная губка, полученная из фибрина и пропитанная
раствором тромбина, хорошо прилегает к кровоточащей по
верхности и создает надежный гемостаз.
Гемостатическая губка готовится из плазмы крови чело
века с добавлением кальция хлорида и эпсилонаминокапро
новой кислоты. Она может быть использована в виде порошка
или отдельных кусков. Для борьбы с кровотечением из инфи
цированных ран применяется антисептическая гемостатичес
кая губка, которая дополнительно насыщена антибиотиками.
Желатиновая губка изготавливается из специально обра
ботанного желатина и содержит антисептики. Наложенная на
62
кровоточащий участок, она вызывает гемостаз. Для усиления
гемостатического эффекта губку можно смочить раствором
тромбина.
Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят
из плазмы крови с добавлением желатина, гемостатических и
антибактериальных препаратов. БАТ хорошо обеспечивает ге
мостаз, может с успехом применяться при лечении капилляр
ных и паренхиматозных кровотечений из инфицированных и
загрязненных ран. В последнее время широко используется
тахокомб, который представляет собой коллагеновую плас
тинку, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин,
фибриноген, апротинин). Он эффективен при капиллярных и
паренхиматозных кровотечениях.
Для остановки кровотечения можно применять сухую плаз&
му (сыворотку), приготовленную лиофильным методом. Она
имеет вид порошка, которым присыпают кровоточащую ране
вую поверхность. Все эти препараты изготовлены из донор
ской крови. Оставленные в зоне кровотечения, они легко рас
сасываются.
При выполнении хирургических вмешательств и хирурги
ческой обработке ран широко применяют тампонаду биоло
гическими тканями, богатыми тромбокиназой: мышцы саль
ника, жировой клетчатки и др.
Препараты резорбтивного действия чаще всего приме
няются при внутренних кровотечениях. Хороший эффект дает
переливание свежецитратной консервированной крови, на&
тивной плазмы, тромбоцитарной массы фибриногена, про&
тромбинового комплекса, антигемофильного глобулина,
криопреципитата. Синтетический водорастворимый аналог
витамина К — викасол — также оказывает кровоостанавлива
ющее действие, поскольку принимает участие в образовании
печенью протромбина. Этот препарат выпускается в таблет
ках или ампулах для внутримышечных инъекций. Для умень
шения проницаемости сосудистой стенки применяют витамин
Р (рутин) и витамин С (аскорбиновую кислоту). Для сниже
ния фибринолитической активности крови используют би
ологические антифибринолитические препараты — трасилол,
контрикал, инипрол.
63
Основные принципы лечения острой
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кровопотери
Всякое кровотечение является угрозой жизни больного,
поэтому необходимо оказание неотложной помощи при наруж
ных и внутренних кровотечениях.
Основными принципами лечения острой кровопотери яв
ляются:
• выполнение окончательного гемостаза, используя опера
тивный метод и препараты гиперкоагулирующего дей
ствия;
• восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии;
• обеспечение центрального кровоснабжения на необходи
мом уровне;
• ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановле
ние перфузии тканей;
• повышение кислородной емкости крови;
• нормализация тканекапиллярного обмена;
• улучшение реологических свойств крови;
• коррекция нарушений дыхания, транспортной функции
крови и ликвидация гипоксии;
• восстановление нарушений КОС (кислотноосновное со
стояние) и водноэлектролитного баланса;
• нормализация коагулирующих свойств крови;
• поддержание энергетического баланса организма в пост
геморрагическом периоде.
Лечение острой кровопотери должно быть ранним, комп
лексным, направленным на активацию защитных реакций и
устранение патологических нарушений и тесно связанным со
стадиями геморрагического шока.
Остановка кровотечения является одним из непременных
условий эффективного лечения наружной и внутренней кро
вопотери. Она должна быть немедленной, так как исходы ле
чения пострадавших, раненых и больных с острым кровоте
чением находятся в прямой зависимости от сроков гемостаза.
64
Глава 3
Оперативная
хирургическая техника
1. Хирургические операции
Операция — это запланированный многокомпонентный
стресс, вмешательство в патологический процесс в организ
ме с помощью инструментов или без них с лечебной целью.
Операции выполняются по абсолютным, относительным
и жизненным показаниям.
Операции делятся на 2 группы: кровавые и бескровные.
Кровавые — это хирургическое вмешательство, сопро
вождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения
из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тка
ней, другими манипуляциями в зависимости от характера опе
ративного вмешательства.
Бескровные — это хирургические манипуляции, которые
не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует
кровотечение (это вправление вывихов, сопоставление кост
ных отломков).
Различают операции:
1. Плановые — операции, назначенные на определенный
день, отсрочка которых не несет ущерба для здоровья
больного. Плановые операции проводятся после тща
тельного обследования и подготовки пациента в амбу
латорных условиях.
2. Экстренные — операции производятся немедленно или
в ближайшие часы по жизненным показаниям.
В приемнике проводится частичная санитарная обработ
ка области оперативного вмешательства, пациента немедлен
но доставляют в операционную, где сразу на столе проводят
ся премедикация, определение группы крови, Rhфактора,
обезболивание и оперативное вмешательство.
3. Срочные — проводятся в короткий срок после начала
заболевания по жизненным показаниям в ближайшие
2–4 ч.
65
4. Отсроченные — выполняются через 24–48 ч после по
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ступления в стационар.
5. Одномоментные — все этапы производятся один за од
ним без пауз, или многомоментные — производятся в
два или более этапов с промежутками в несколько дней,
месяцев, когда необходимо создать условия для даль
нейшего оперативного вмешательства.
6. Диагностические — для уточнения диагноза — биопсии,
пункции, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, ан
гиография и катетеризация полостей сердца.
7. Пластические — трансплантация или имплантация за
мещающих их материалов для восстановления функции
или формы отдельных частей тела.
8. Косметические — операции, проводимые с целью уст
ранения дефектов.
9. Лечебные, которые делятся на:
1) радикальные;
2) паллиативные.
При радикальных операциях достигается оптимальная
цель лечения. Радикальные операции могут быть расширен
ными и комбинированными, когда при прорастании опухоли
удаляются другие органы и ткани, вовлеченные в процесс. Пал
лиативные операции производятся при невозможности ради
кального лечения. Такая операция может лишь облегчить стра
дания больного и несколько продлить ему жизнь.
При восстановительных операциях восстанавливаются
анатомическая целостность, форма и функция органа. При ре
конструктивных операциях устраняются патологические из
менения, возникшие после предшествующей операции. Все
операции в настоящее время выполняются с помощью лазер
ного и плазменного скальпелей, позволяющих оперировать
бескровно, быстро и безболезненно. Применяются СО
ный скальпель, плазменный скальпель СОПР1 и скальпель в
лазер
2
комбинации с диатермией.
Для диагностики и выполнения оперативных вмеша
тельств широко используются фиброэндоскопы. На смену во
локонной оптике пришла телеэндовидеоэндоскопия. Приме
няется диагностическая и лечебная эндоскопия.
Операции могут быть большими и малыми. Большие опе
рации проводятся в хирургическом стационаре. Малые опе
рации проводятся в амбулаторных условиях. Это удаление ате
ромы, вскрытие абсцесса, панариция.
66
Операции многочисленны и разнообразны, но в основе лю
бого вмешательства лежат следующие этапы:
1) укладывание больного на стол;
2) обработка операционного поля;
3) обезболивание;
4) оперативный доступ — хирург обнажает органы и ткани,
служащие объектом вмешательства;
5) оперативный прием — проведение операции;
6) завершающий этап — манипуляции на тканях, повреж
денных хирургом, наложение швов, дренирование. Длина
разреза должна следовать следующему правилу: макси
мальная свобода при наименьшей травматичности.
Все виды операций в настоящее время можно выполнять
с помощью лазерного или плазменного скальпелей, которые
позволяют оперировать быстро, бескровно и безболезненно.
Наиболее часто при операциях употребляются следующие
термины:
Ампутация — отсечение конечности или ее части.
Анастомоз — создание соустья между двумя органами (га
строэнтероанастомоз).
Инцизия — разрез мягких тканей при гнойнике.
Протезирование — восстановительные операции при по
мощи эндопротезов и аутотканей из частей органов.
Пластическая операция — восстановление формы орга
на или создание нового органа (нос).
Резекция — удаление части органа.
Стомия — операция по созданию искусственного свища:
гастростомия — свищ желудка; цистостомия — свищи мо
чевого пузыря.
Трепанация — создание отверстия в кости (череп, труб
чатые кости).
Томия — сечение — вскрытие полости: лапаротомия —
вскрытие брюшной полости.
Эктомия — иссечение органа: аппендэктомия — удаление
аппендикса.
Экстирпация — удаление органа.
Экзартикуляция — отнятие конечности на уровне сустава.
Эндоскопические операции выполняются с помощью фиб
роэндоскопа. На смену волоконной оптике пришла телеэндо
видеоскопия, а комбинация с ультразвуковым исследованием
(УЗИ) обусловило новое направление — эхотелеэндоскопии.
67
Проводить операции имеет право только специалист
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
хирург.
В операции участвуют два врача — оператор и ассистент,
сестра, анестезиолог, анестезист.
2. Положение пациента на операционном столе зависит
от анатомической области тела пациента, где предприни
мается оперативное вмешательство:
1. Операции в горизонтальном положении на спине выпол
няются наиболее часто. Большинство операций на желу
дочнокишечном тракте (ЖКТ), грудной клетке и конечно
стях проводятся в этом положении. Пациента укладывают
на операционном столе, на плотный резиновый матрац, по
крытый простыней, под голову кладут клеенчатую подуш
ку. Больного фиксируют для предупреждения падения и
неожиданных движений больного, особенно во время нар
коза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на
специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу,
которую закрывают стерильной простыней, чтобы защи
тить дыхательные пути от операционной раны.
При операциях на шее (трахеотомия, резекция щито
видной железы) под шею подкладывают валик, благодаря
чему голова запрокидывается. При операциях на желуд
ке, на поджелудочной железе, печени, желчных путях под
поясницу подкладывают валик или возвышают специаль
ными приспособлениями на операционном столе.
2. Положение больного на боку применяют при операциях
на почках, грудной клетке. Руку больного фиксируют на
специальной подставке. При операции на почках под
кладывают валик под поясницу. Ногу, прилежащую к сто
лу, выпрямляют, а лежащую сверху сгибают в коленном и
тазобедренном суставах.
3. Положение на животе применяется при операциях на по
звоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах. Го
лову больного укрепляют на специальной подставке или
поворачивают на бок.
4. В положении с опущенным головным концом — положение
Тренделенбурга — выполняют операции на органах мало
го таза, прямой кишке, предстательной железе, гинеколо
гические. Наклон стола — до 45°. Ножную секцию стола
сгибают и на ней фиксируют ноги больного. В таком поло
68
жении кишечник смещается в верхний отдел живота и не
задевает операционного поля.
5. Промежностное (гинекологическое) положение — при опе
рациях на промежности, в заднем проходе. Больного ук
ладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола,
ноги приподнимают, разводят и укладывают на специаль
ные подставки (рис. 15).
аб
вг
Рис. 15. Положение больного на операционном столе
для операций на: промежности (а), органах малого таза (б),
на передней поверхности шеи (в) и на почках (г)
3. Основные группы инструментов.
Все хирургические инструменты делятся на две группы:
общие и специальные. Общие применяются при любой опе
рации, специальные — только при определенных (на органах
грудной или брюшной полости, на черепе и т. д. ).
Общие инструменты
В группе общих инструментов различают четыре основные
группы (первый набор):
а) разъединяющие ткани (скальпели, ножи, пилы и т. д. )
(рис. 16);
б) кровоостанавливающие (кровоостанавливающие зажи
мы, игла Дешана, захват) (рис. 17);
в) вспомогательные (цапки, пинцеты, корнцанг, зонды, крюч
ки одно и многозубчатые, крючок Фарабефа) (рис. 18);
69
1
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3
8
11
16
4
9
5
2
7
10
6
14
12
13
15
18
20
19
17
Рис. 16. Инструменты, разъединяющие ткани:
1 — брюшистый скальпель; 2 — остроконечный скальпель; 3 — ампута
ционные ножи; 4 — резекционный нож; 5 — остроконечные ножницы;
6 — тупоконечные ножницы; 7 — путовчатые ножницы; 8 — ножницы
Купера; 9 — ножницы Рихтера; 10 — ножницы; 11 — нейрохирургические
ножницы; 12 — ножницы для снятия гипсовых повязок; 13 — ножницы
малые; 14 — пила дуговая; 15 — пила листовая; 16 — пила Джигли; 17 —
долото; 18 — остеотом; 19 — молоток; 20 — ложечка Люера
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025