Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
Раздел 2
Элементы хирургической
деятельности
Глава 1
Профилактика хирургической
инфекции.
Инфекционная безопасность пациента
и медицинского персонала
1.1. Роль микробной флоры
в развитии гнойной инфекции
Вплоть до XIX в. хирурги не знали о существовании мик
робов и их роли в развитии гнойных процессов, операции вы
полнялись нестерильными инструментами. Почти все раны
нагнаивались, у некоторых больных развивался сепсис.
Создание и научное обоснование асептики принадлежит
английскому хирургу Дж. Листеру (1827–1912). Основываясь
на открытиях Л. Пастера о причинах развития брожения и гни
ения, Листер пришел к заключению, что причиной нагноения
ран являются микробы, попавшие в них из воздуха или зане
сенные во время операции руками хирургов.
Первое фундаментальное исследование возбудителей
гнойной инфекции было проведено Р. Кохом в 1878 г. , полу
чившим данные о роли и влиянии бактерий на организм че
ловека. К настоящему времени известно, что гнойные хирур
гические заболевания могут вызываться 30 видами аэробных
и анаэробных бактерий, 9 видами грибов и 8 видами вирусов.
Особую опасность представляют так называемые «спорооб
разующие» бактерии и вирусы, многие из которых вызывают
очень тяжелые осложнения и заболевания. Спорообразующие
микроорганизмы очень стойки к различным воздействиям,
11
поэтому для их уничтожения необходимы особые условия сте
рилизации. Многие антисептические средства не могут их
уничтожить, они не погибают при кипячении, даже повторном,
дробном, так как сохраняют свою жизнедеятельность при тем
пературе 100°C и выше. Эти микроорганизмы погибают толь
ко при температуре выше 120°C, что достигается использова
нием специальных стерилизаторов: паровых стерилизаторов
(автоклавов), сухожаровых шкафов и др.
Гнойновоспалительные заболевания чаще вызывают ста
филококки, стрептококки, бактерии группы протея, синегной
ная и кишечная палочки. Наиболее частым возбудителем гной
ных заболеваний являются стафилококк и грамотрицатель
ная микробная флора.
Общие признаки различных возбудителей: высокая адап
тационная способность микробов в отношении среды благо
даря быстрой изменчивости микроорганизмов; способность
вырабатывать различной активности экзотоксины, облегча
ющие проникновение микробов в макроорганизм; патоген
ность — способность вызывать развитие нагноительных про
цессов в организме. Все бактерии вызывают однотипные вос
палительные реакции в организме в ответ на их внедрение.
Развитие заболеваний и гнойных осложнений зависит от
многих условий: общего состояния больного, его возраста, раз
личных отягчающих факторов (авитаминоз, хронические за
болевания: сахарный диабет, туберкулез, онкологические про
цессы, аллергия и т. д. ), особенностей входных ворот для
инфекции (наличие питательной среды, отсутствие или нали
чие доступа кислорода).
Входными воротами может явиться любое нарушение це
лости кожных покровов и слизистых оболочек. Ненарушен
ные кожные покровы и слизистые оболочки надежно предох
раняют организм от вторжения микробов, а следовательно,
развития гнойной инфекции.
Следует считать правилом, что любое повреждение — это
входные ворота для инфекции, требующие обязательной об
работки. В настоящее время разработаны четкие рекомен
дации по профилактике воздушной, капельной, контактной и
имплантационной экзогенной инфекции, чтобы не допустить
попадания инфекции в рану. Важность этой проблемы особо
подчеркнута в Приказе Министерства здравоохранения СССР
от 31. 07. 78 № 720 «Об улучшении медицинской помощи боль
12
ным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении
мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
Хирургическая инфекция может проникать в рану двумя
путями — экзогенным и эндогенным.
Экзогенный путь — проникновение инфекции в рану из
внешней среды, происходящее воздушным, капельным, кон
тактным или имплантационным путем.
Эндогенный путь связан с проникновением в хирурги
ческую рану инфекции, уже имеющейся в организме больно
го. Причиной этого могут быть патологические процессы —
воспаленные, с гнойниками миндалины, разрушенные кари
есом зубы, различного рода гнойничковые заболевания кожи
и т. д. , а также скрытые процессы в организме человека, на
пример, хронические заболевания миндалин, поражение десен,
рото и носоглотки, придаточных (гайморовых) пазух, почек,
которые могут быть выявлены только в процессе опроса, вни
мательного осмотра и тщательного обследования больного.
Существуют следующие пути распространения эндогенной
инфекции: гематогенный, т. е. по кровеносным сосудам с то
ком крови; лимфогенный — наиболее частый, когда инфекция
попадает в зону операции по лимфатическим капиллярам,
и контактный, когда эндогенная инфекция проникает в рану
непосредственно из окружающих тканей или органов, пора
женных инфекцией.
1.2. Асептика
Асептика (от греч. а — приставка, обозначающая отрица
ние, septikos — вызывающий гниение) — система профилакти
ческих мероприятий, направленных на предупреждение по
падания микроорганизмов в рану, ткани, полости организма
при хирургических операциях, перевязках и других лечебных
манипуляциях.
Асептика преследует две основные цели:
1) защиту организма больного и особенно раны от контакта
с внешней бактериально зараженной средой — все, что со
прикасается с раной, должно быть стерильно;
2) все хирургические больные должны быть разделены на
два потока — чистые и гнойные;
3) уничтожение микроорганизмов физическими, химически
ми, биологическими и механическими методами на всем,
13
что может соприкасаться с раной больного, или через ес
тественные отверстия с внутренними органами. Подлежат
обработке все предметы, которые могут стать источником
распространения внутрибольничной инфекции.
Современная асептика предусматривает уничтожение мик
робов при различных видах инфекции — воздушной, капель
ной, контактной и имплантационной. Поскольку без микроб
ного загрязнения не может развиться инфекционный процесс
в ране, в хирургии разработаны и применяются меры, направ
ленные на предупреждение контаминации, — асептика;
и меры, направленные на борьбу с микробами, попавшими в
рану, — антисептика.
Выделяют два главных источника контаминации: экзоген&
ный и эндогенный.
Экзогенный источник означает попадание микробов в рану
из внешней среды:
— из воздуха — с частицами пыли, на которых оседают мик
робы;
— воздушнокапельная контаминация — при разговоре, чи
хании и кашле;
— из раневого отделяемого гнойных ран пациентов — при
контакте, во время перевязок;
— различные бытовые загрязнения.
Эндогенный источник означает попадание микробов в
рану из очагов латентной инфекции, находящихся в организ
ме (кариес, тонзиллит, аднексит и др. ).
Пути экзогенной контаминации ран:
— воздушный (воздушнопылевой и воздушнокапельный);
— контактный (из всего, что соприкасается с раной: инст
рументы, перевязочный материал, руки хирурга и т. д. );
— имплантационный (со всем, что оставляется в ране: шов
ный и пластический материал, протезы, металлоконст
рукции, органы при трансплантации);
— инфузионный (из всего, что вводится внутриартериаль
но, внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрикож
но, в полости, суставы и т. д. ).
Контаминация ран из эндогенного источника возможна от
соприкосновения с пораженным органом, лимфогенным и ге
матогенным путями.
Экзогенная контаминация представляет наибольшую уг
розу для больного, нуждающегося в оперативном лечении,
14
в связи с чем на предупреждение этого вида инфекции направ
лены усилия работников хирургических отделений и особен
но операционного блока.
1.2.1. Профилактика воздушной и капельной
инфекции
Установлено, что воздушная и капельная контаминация
играет основную роль в развитии послеоперационных ослож
нений. Количество микробов в операционной к концу рабоче
го дня значительно увеличивается, а в перевязочной обнару
живаются даже патогенные формы микроорганизмов. Под воз
душной инфекцией понимают микроорганизмы, находящие
ся в воздухе во взвешенном состоянии. Количество бактерий
в воздухе увеличивается прямо пропорционально количеству
пылевых частиц.
Для профилактики воздушной контаминации применяет
ся комплекс мероприятий, включающих в себя следующие
организационные меры:
— планировку хирургических отделений;
— разделение потока больных;
— устройство и планировку операционного блока;
— систему организации работы хирургического отделения
и операционного блока;
— влажную уборку, оснащение больниц кондиционерами.
Инфекция в воздухе может содержаться в капельках жид
кости, находящихся во взвешенном состоянии. Такая инфек
ция в воздухе образуется, как правило, из слюны человека.
Даже при обычном негромком разговоре капельки слюны изо
рта могут разлетаться на расстояние 1,5–2 м, а во время гром
кой, возбужденной речи, тем более крике — значительно даль
ше. Слюна играет огромную роль в инфицировании раны и
организма человека в целом. Для профилактики капельной
инфекции проводится комплекс мероприятий:
а) все больные, в том числе и медицинские работники, с по
вышенной температурой тела, катаральными явлениями
со стороны верхних дыхательных путей в операционную
не допускаются; все сотрудники, принимающие участие в
операциях, независимо от занимаемой ими должности,
должны регулярно проводить бактериологический конт
роль рото и носоглотки;
15
б) при наличии у обследуемых в посевах патогенных микро
бов (таких лиц называют бациллоносителями) проводят
соответствующее лечение (санацию);
в) обязательно ношение маски, закрывающей рот и нос. Сле
дует помнить, что четырехслойная маска задерживает до
90–94% микроорганизмов. Маска, состоящая из 6 слоев
марли, задерживает до 97% бактерий в выдыхаемом воз
духе. Для уменьшения проникновения капелек слюны че
рез поры марли иногда применяют прокладки ваты между
слоями марли.
Операционный блок включает операционные залы и
вспомогательные помещения. Расположение, планировка, обо
рудование операционного зала, содержание и работа в опера
ционном блоке должны обеспечивать проведение эффектив
ной уборки, предупреждение загрязнения, исключать любые
шумы и создавать наиболее благоприятные условия для вы
полнения операций.
Операционный блок должен располагаться изолированно
от палат и вдали от пищеблока и санитарных узлов. Операци
онные залы должны располагаться окнами на север или севе
розапад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блес
тящих инструментов, стен и пола, создают неудобства в рабо
те хирургов. Кроме того, нагревается воздух в операционной,
что способствует повышению температуры в операционных,
возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных.
Помещения оперблока должны иметь достаточную пло
щадь, хорошую освещенность, быть удобны для мытья и убор
ки. Отопление и вентиляция должны обеспечивать оптималь
ные условия для работы персонала и здоровья больных.
Оборудование должно соответствовать современным тре
бованиям хирургии и анестезиологии и по возможности на
ходиться вне операционных залов.
Операционные для чистых и гнойных хирургических за
болеваний должны быть полностью разделены.
В связи с обеспечением требований асептики в опе
рационном блоке планируются следующие помещения:
1. Операционные — операционные залы, предоперационная,
наркозные, палаты выведения больных из наркоза.
2. Производственные — заготовительная, стерилизационная,
материальная, инструментальная, комната для хранения
крови и кровезамещающих растворов, центральное стери
лизационное отделение.
16
3. Бельевые, душевые.
4. Помещения для персонала — заведующего операционным
блоком, кабинеты хирургов, старшей операционной сест
ры, операционных сестер, анестезиологов, комната психо
логической разгрузки, протокольные.
В зависимости от объема оказываемой хирургической по
мощи выделяют операционные для плановых и экстренных
операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирур
гических оперативных вмешательств. Планировка операцион
ных блоков определяется количеством хирургических коек и
объемом помощи населению.
Стены, пол и потолки в операционных должны быть за
кругленными, лучше всего облицованы плиткой или окраше
ны краской в светлые тона.
Современные операционные залы, где размещается один
операционный стол, должны быть площадью не менее 36–48м
В операционных клинических больниц, которые рассчитаны на
демонстрацию оперативной техники врачам и студентам, пло
щадь должна быть не менее 60–70 м
2
, высота потолков не ниже
3,5 м, должно быть предусмотрено хорошее освещение.
Освещение, отвечающее современным требованиям, обес
печивают бестеневые лампы. При необходимости добавочно
го освещения используются передвижные и переносные лам
пы. Освещение дублируется аварийной сетью, действующей
от аккумуляторов. Современные операционные оборудованы
бестеневыми лампами с фото, кино и телеобъективами, что
дает возможность вести запись этапов операции.
Температура в операционных залах должна быть в преде
лах 22–23°C при нормальных показателях влажности 55–60%.
Наиболее эффективна в операционных вентиляция с линей
ным потоком воздуха.
2
.
Санитарногигиенический режим работы
в операционных
Требованиям асептики отвечает деление операционного
блока на зоны с разными режимами работы. Санитарногиги
енический режим работы в операционном блоке регламенти
рован Приказом МЗ СССР № 720 (1978 г. ). Выделяют четыре
зоны стерильности в операционном блоке:
1. Стерильная зона — операционные залы, предоперацион
ная, где осуществляется обработка рук хирурга, и стери
17
лизационная для инструментария. Во время работы в опе
рационную без необходимости входить запрещается.
2. Зона строгого режима — предоперационная, моечная, нар
козная.
3. Зона ограниченного режима — комната для хранения кро
ви, аппаратная, инструментальная, материальная, помеще
ния для персонала, душевые.
4. Зона общебольничного режима — помещения, вход в ко
торые не связан с прохождением через предыдущие зоны:
кабинеты заведующего оперблоком, старшей медсестры,
комната для использованного белья и др.
Особое требование предъявляется к уборке помещения,
так как основным принципом работы операционного блока
является строгое соблюдение правил асептики. В операци
онной производится только влажная уборка с использовани
ем дезинфицирующих средств (1%ный раствор хлорамина Б,
3%ный раствор водорода пероксида с 0,5%ным раствором
моющих средств, 0,2%ный раствор дезоксона1, 2%ный ра
створ дихлора1). Разработаны дезинфектанты нового поко
ления — полидез, ультрацид спрей, комбинированный дезин
фектант поверхностей (КДП), дексоцид.
Предварительная уборка проводится перед началом ра
боты: обрабатываются дезинфицирующими средствами все го
ризонтальные поверхности в операционной.
Затем проводится текущая уборка во время операции.
Проводится уборка после окончания операции — обраба
тывается дезинфицирующими средствами стол, убираются от
работанные инструменты, чехлы на тазах для отработанного
материала. Обрабатываются дезинфицирующими средствами
все горизонтальные поверхности в операционной.
Заключительная уборка проводится в конце рабочего
дня — моются полы, стены на высоту роста человека, все гори
зонтальные поверхности. Операционная проветривается, и на
2 ч включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы.
Генеральная уборка производится раз в неделю, в день
уборки операции не назначаются — моются полы, стены, по
толки и оборудование.
Операционные проветривают и включают бактерицидные
лампы.
Контроль за чистотой и соблюдением санитарноэпидемио
логического режима работы в операционном блоке возложен
18
на старшую операционную сестру. Персонал хирургических от
делений и операционного блока один раз в три месяца обсле
дуется на бактерионосительство (посев из носоглотки) пато
генного стафилококка. Бактериологической лабораторией са
нитарных эпидемиологических станций проводится контроль
чистоты воздуха в операционных, качества стерильности ин
струментов и операционного белья 2 раза в год.
Самоконтроль проводится ежемесячно бактериологичес
кой лабораторией лечебного учреждения.
1.2.2. Профилактика контактной инфекции
Контактная инфекция — один из самых частых источни
ков инфицирования ран. Она происходит от внесения инфек
ции в рану через любые предметы, непосредственно вступаю
щие в контакт с раной (перчатки, инструменты, белье, пере
вязочный материал, дренажи, тампоны, инъекционные и хи
рургические иглы), и руки хирурга и его помощников.
Профилактика контактной инфекции состоит в проведе
нии ряда мер, которые регламентированы Приказом МЗ СССР
№ 720, и осуществлении главного принципа асептики, заклю
чающегося в стерилизации и обеспложивании всего, что со
прикасается с раной:
• хирургические инструменты;
• операционный блок и перевязочный материал;
• обработка рук хирургов;
• подготовка операционного поля.
Стерилизация (от лат. sterilis — бесплодный) — полное ос
вобождение предметов от микробов путем воздействия на них
физическими или химическими факторами.
Дезинфекция (des — приставка, означающая удаление, из
бавление от чеголибо, + infectum — заражать; син. — обезза
раживание) — уничтожение потенциально патогенных для че
ловека микробов на объектах внешней среды с целью унич
тожения путей передачи возбудителей инфекционных забо
леваний и осложнений.
Стерилизация является основой асептики, самым эффек
тивным и надежным методом профилактики контактной кон
таминации. В современной асептике применяются физичес&
кие и химические методы стерилизации.
19
К физическим методам относят термические и лучевые
способы. Условия и режимы стерилизации регламентируют
ся приложением №1 к Приказу МЗ № 720 «Об улучшении ме
дицинской помощи больным с гнойными хирургическими за
болеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутри
больничными инфекциями».
К химическим методам стерилизации относят стерилиза
цию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, поли
дезом, триацидом, парами формалина, раствором йода, хлоргек
сидина биглюконата (гибитан), надмуравьиной кислоты и др.
Стерилизация достигается с помощью физических и хи
мических методов. К физическим относится тепловая стерили
зация паром под давлением, сухим жаром, а также ультразву
ковая и лучевая.
Стерилизация
хирургического инструментария
Стерилизация проводится в два этапа: первый этап — пред
стерилизационная обработка; второй — непосредственная сте
рилизация.
Предстерилизационная подготовка включает обеззаражи
вание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью
распространения СПИДа и выполнения операций у больных,
перенесших гепатит, правила предстерилизационной подго
товки изменены и приравнены к способам обработки инстру
ментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса
иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных опе
раций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в те
чение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа об
рабатывают отдельно от других. Сразу после операции инст
рументы погружают в дезинфицирующие средства:
— 3%ный раствор хлорамина на 40–60 мин или 6%ный
раствор водорода;
— пероксида — на 90 мин, 0,5%ный раствор полидеза —
на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструмен
тария — на 60 мин.
После обеззараживания инструменты переносят в мою
щий раствор (вода, стиральный порошок и водорода перок
сид) при температуре 50°С на 20 мин, затем каждый инстру
мент моют щеткой в разобранном виде и промывают под про
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025