Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
средственными причинами этого осложнения является нару
шение проходимости дыхательных путей: западение языка, ла
рингоспазм, бронхоспазм, закупорка дыхательных путей в ре
зультате попадания в них рвотных масс и угнетение регуля
ции дыхания.
Ларингоспазм проявляется резкой синюшностью кожных
покровов, расширением зрачков, прекращением дыхательных
движений, падением АД и сердечной слабостью. Вводится
внутривенно промедол и атропин, прекращается подача инга
ляционного анестетика (эфира, фторотана). Проводится мест
ная анестезия глотки и гортани, вводятся релаксанты. Если
это не дает эффекта, необходимы интубация трахеи и пере
вод больного на ИВЛ.
При западении языка необходимо правильно удержать ниж
нюю челюсть, отклонить голову назад и вставить воздуховод.
В целях предупреждения аспирации желудочного содер&
жимого в дыхательные пути больной должен идти на опера
цию на «пустой желудок». Необходимо придать правильное по
ложение трубке или ее заменить.
Бронхоспазм может быть купирован введением эуфилли
на, эфедрина или ингаляцией изадрина и фторотана. Угнете
ние дыхания требует проведения вспомогательной или
искусственной вентиляции легких.
Осложнения сердечно&сосудистой системы проявляются
нарушениями сердечного ритма, острой сердечной недостаточ
ностью, изменением тонуса сосудов.
Частые причины тахикардии — нарушение дыхания, ги
поксия и гиперкапния. Уменьшаются подача наркотического
вещества, введение сердечнососудистых средств, кровезаме
нителей — реополиглюкина, полиглюкина.
Брадикардия — более опасное осложнение, она может
явиться предвестником остановки сердца. Первой помощью
при брадикардии является внутривенное введение атропина.
В случае кардиоаритмии показано применение антиаритми
ческих средств, при фибрилляции желудочков сердца — де
фибрилляция.
При отеке гортани во время наркоза проводят интуба
цию, после операции — согревающие компрессы и ингаляции.
Уход за больным после наркоза. Большинство возмож
ных осложнений после наркоза может быть предупреждено
правильным уходом за больным и строгим выполнением
121
назначений врача. В первые часы после наркоза возможны
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
осложнения, связанные с отсутствием сознания. Больного пос
ле наркоза, находящегося в состоянии сна, нельзя оставить
одного, ибо даже незначительная рвота может стать причиной
летального исхода.
Наряду с этим больной до полного пробуждения должен
дышать через ротоглоточный воздуховод, который является
средством профилактики западения языка. Воздуховод пол
ностью обеспечивает свободное дыхание. Нужно следить, что
бы он не забился слизью или рвотными массами. Для ухода
за воздуховодом и ротовой полостью больного рядом с крова
тью должны располагаться необходимые для этой цели
инструменты и материал (корнцанг, роторасширитель, языко
держатель, салфетки, асептические растворы).
До полного пробуждения больной должен лежать без
подушки с повернутой набок головой и фиксированными нога
ми в кровати. Медицинский персонал должен следить за пуль
сом и дыханием больного. Особое внимание следует уделять
контролю за дыханием больных после наркоза с применени
ем миорелаксантов, так как в ряде случаев после него наблю
дается «вторичное» действие релаксантов, способное полнос
тью привести к полному угнетению дыхания.
Строгое соблюдение правил ухода за больными и тщатель
ный контроль за их состоянием позволяют предупредить раз
витие не только ранних, но и поздних осложнений, таких как
пневмония, параличи конечностей, кератиты, заболевания пе
чени и почек и других осложнений.
5.8.Местная анестезия
Это локальное обезболивание тканей, созданное с по
мощью химических, физических либо механических средств
в целях безболезненного выполнения операций при полном
сохранении сознания больного. Простота проведения, отсут
ствие необходимости в сложном оборудовании способствова
ли широкому распространению местного обезболивания.
Местная анестезия проводится с помощью различных пре
паратов.
Новокаин обладает незначительной токсичностью и выра
женным местноанестезирующим действием. Это синтетический
эфир, белый кристаллический порошок, легко растворимый в
122
воде и спирте, хорошо разлагающийся в организме. Его приме
няют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, в том
числе и спинномозговой, в 0,25–2,0%ной концентрации.
Дикаин — сильное местноанестезирующее средство, пре
восходящее по активности новокаин, но обладающее высо
кой токсичностью. Анестетик из группы амидов.
Применяют дикаин для поверхностной и перидуральной
анестезии в растворах 0,25–2,0%ной концентрации. В офталь
мологии его используют при удалении инородных тел и раз
личных оперативных вмешательствах (доза — 2–3 капли 0,25–
0,5%ного раствора), в оториноларингологии применяют до
3 мл 1%ного раствора на тампоне для смазывания зева, но
совых ходов либо капельно.
Лидокаин (ксикаин) — белый или желтоватый кристалли
ческий порошок, легко растворим в воде и спирте. Лидокаин
амид — более сильное местноанестезирующее средство, чем
новокаин, действует быстрее и более продолжительно. С его
помощью можно получить все виды местного обезболивания.
В малых концентрациях (0,25–0,5%) он не отличается по ток
сичности от новокаина, с увеличением концентрации (1–2%)
токсичность его повышается (на 40–50%). Для инфильтра
ционной анестезии применяют 0,25–0,5%ные растворы (500–
1000 мл), для проводниковой анестезии — 1–2%ные раство
ры (до 50 мл), для анестезии вмазыванием — 5%ный раствор
(до 20 мл).
Тримекаин — белый кристаллический порошок, хорошо ра
створимый в воде и спирте. Он вызывает быстро наступаю
щую, глубокую, продолжительную анестезию, малотоксичен.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%ный
раствор до 1500 мл, 0,25%ный раствор до 800 мл, 0,5%ный
раствор до 400 мл. Для проводниковой анестезии применяют
1%ный раствор до 100 мл и 2%ный — до 20 мл. При периду
ральной анестезии используют 1–2%ные растворы до 20–
25 мл, спинномозговой анестезии — 5%ный раствор — 2–3 мл.
Все местные анестетики вызывают вазодилятацию, поэто
му к растворам анестетиков добавляют адреналин для их бо
лее замедленного всасывания в сосудистое русло.
Осложнения, связанные с применением анестезирующих
средств, в основном обусловлены их передозировкой, прояв
ляются перевозбуждением ЦНС: тахикардией, повышением
АД, одышкой, спутанностью сознания, повышением тонуса
123
мышц до тремора и судорог. Дальнейшее развертывание кли
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нической картины передозировки приводит к утрате сознания,
брадикардии, тахипноэ сменяется параличом дыхания, насту
пает арефлексия.
Антидотом местных анестетиков являются барбитураты.
С целью профилактики за час до местной анестезии перораль
но может быть назначен фенобарбитал по 0,1–0,15 г. На ран
них этапах проявления передозировки — фракционное внутри
венное введение барбитуратов до прекращения судорог. При
развернутой клинической картине внутривенно вводятся бар
битураты, миорелаксанты и больной переводится на ИВЛ, про
водится инфузионная терапия.
5.9.Виды местной анестезии
1. Поверхностная анестезия достигается при соприкос
новении анестезирующего вещества с поверхностью какого
либо органа, нервных окончаний смазыванием, орошением с
помощью пульверизаторов, закапыванием. Слизистая оболоч
ка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов ли
шается чувствительности через 4–8 мин после одно, двукрат
ного их смазывания 0,5–3%ным раствором дикаина, 2–5%
ным раствором лидокаина, 1–5%ным раствором тримекаина.
Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, ото
риноларингологии, урологии и эндоскопической практике.
2. Инфильтрационная анестезия проводится путем про
питывания анестезирующим раствором тканей в области пред
полагаемого разреза по ширине, длине и глубине, который дей
ствует на нервные окончания и на нервные стволы.
Для инфильтрационной анестезии применяются 0,5%ные
растворы новокаина или лидокаина.
Начинают анестезию с введения раствора новокаина внут
рикожно, при инфильтрации кожа приподнимается, и участок
кожи напоминает лимонную корочку. Затем постепенно осу
ществляют послойно инфильтрацию лежащих глубже тканей
снаружи внутрь без их рассечения. Успех этой анестезии зави
сит как от хорошего знания анатомии, так и от умения хирурга
оценить ощущение послойного строения тканей.
В настоящее время чаще применяется усовершенствован
ная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому.
Используют слабые (0,25%) растворы новокаина, вводимые
124
в ткани под давлением. Обезболивающее вещество вводится
одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции,
а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рас
сечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильт
рат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе.
Перед разрезом проводится инфильтрация тканей (рис. 24).
Анестетик вводится в пространство вокруг нерва.
а
Рис. 24. Этапы местной инфильтрационной анестезии:
а — внутрикожное введение; б — инфильтрация кожи («лимонная
корочка»); в — инфильтрация подкожножировой клетчатки
б
в
3. Проводниковая анестезия — вид местного обезболи
вания, который осуществляется путем воздействия обезболи
вающего раствора на крупные нервные стволы или образова
ния — периневральная анестезия. Анестетик вводится в про
странство вокруг нерва.
Классическим показателем проводниковой анестезии яв
ляется анестезия пальцев по Лукашевичу — Оберсту. На осно
вание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик,
дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя
пальца вводят по 2 мл 2%ного раствора новокаина (рис. 25).
Действие анестетика проявляется менее чем через 5–10 мин,
и только после наступления полного обезболивания можно
приступить к оперативным действиям.
125
Рис. 25. Проводниковая анестезия по Лукашевичу—Оберсту
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
4. Спинномозговая анестезия (люмбальная, субарах
ноидальная, спинальная) достигается путем введения в суб
арахноидальное пространство 0,5–1 мл 1%ного раствора сов
каина, 2 мл 1%ного раствора дикаина или 1–2 мл 5%ного
раствора лидокаина. Ее применяют при операциях на нижних
конечностях и органах таза. Длительность анестезии состав
ляет от 40 мин до 2 ч, в зависимости от препарата. При введе
нии совкаина больной на операционном столе укладывается
так, чтобы ножной конец операционного стола был выше го
ловного. При введении лидокаина, плотность которого выше
плотности ликвора, головной конец стола приподнимают.
Техника спинномозговой анестезии. Пункцию произво
дят в положении больного сидя или лежа с согнутой спиной, с
согнутыми в коленях ногами и приведенными к животу бед
рами. Уровень пункции чаще DXII—LIV. Врач пальцем левой
руки упирается в остистый отросток позвоночника на уровне
пункции, по верхнему краю пальца прокалывает кожу и иглу с
мандреном проводят строго в сагиттальной плоскости. После
прокола межостистых связок мандрен удаляют, а иглу продви
гают вперед, пока из нее не начнет выделяться прозрачная
спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой канал
шприцем вводят в субарахноидальное пространство 0,5–1 мл
1%ного раствора совкаина, 2 мл 1%ного раствора дикаина
или 1–2 мл 5%ного раствора лидокаина. Анестезия наступает
через 5–8 мин (рис. 26).
Этот вид обезболивания требует соблюдения строжайшей
асептики. При проведении спинномозгового обезболивания
должно быть подготовлено все необходимое для ИВЛ, а так
же для лечения коллапса.
Осложнения: повреждение корешков спинного мозга, кро
вотечение из сосудистых сплетений, снижение АД, угнетение
или остановка дыхания. В послеоперационном периоде —
тошнота, рвота, головная боль, поздние парестезии.
126
Рис. 26. Выполнение спинномозговой пункции
в положении больного сидя
Противопоказаниями являются гипотония, острая крово
потеря, заболевания ЦНС.
5. Эпидуральная (перидуральная) анестезия. Это про
водниковая регионарная анестезия. Подготовка к перидураль
ной анестезии и начальный этап проведения такие же, как при
спинномозговой анестезии. Для перидуральной анестезии при
меняют 1–2%ный раствор ксикаина, тримекаина и 0,3%ный
раствор дикаина. Допустимо введение морфина 0,5 мг, фента
нила — 50 мкг, а также адреноблокатора клофелина в дозе
0,1 мг. Перед введением основной дозы обязательно вводят
пробную дозу. Вводимый раствор при правильном положении
иглы проваливается через желтую связку и останавливается
перед твердой оболочкой.
При эпидуральной анестезии анестезирующий раствор
вначале воздействует на задние чувствительные корешки
спинного мозга, несколько позднее — на передние, двигатель
ные. Это прежде всего проявляется ощущением тепла в ногах,
промежности, а затем исчезает чувствительность. Позднее
всего наступает двигательный паралич. Обезболивание насту
пает через 15–20 мин и продолжается в течение 3–4 ч. Для
проведения продленной перидуральной анестезии ставят тон
кий катетер в перидуральное пространство.
127
Перидуральная анестезия способствует проведению ак
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тивного послеоперационного периода.
6. Внутрикостная анестезия применяется при операци
ях на конечностях. На обескровленную конечность выше опе
рационного поля накладывается жгут до исчезновения дис
тального пульса. После местной анестезии иглой с мандреном
прокалывают мягкие ткани до кости и вращательными дви
жениями проводят иглу в губчатый слой кости на глубину 1,0–
1,5 см. Попадание иглы в губчатое вещество кости контроли
руется ощущением провала. После удаления мандрена по игле
в костный мозг вводят 40–90 мл 0,25%ного раствора ново
каина или лидокаина. Анестезия наступает через 10–15 мин.
5.10. Блокады
1. Паравертебральная новокаиновая блокада прово
дится в сочетании с вагосимпатической блокадой при трав
мах грудной клетки, переломах ребер, радикулоневритах.
Пациент лежит на животе, по наружному краю разгибате
ля спины внутрикожно вводят 0,25–0,5%ный раствор ново
каина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в по
перечный отросток или дужку позвонка. Затем иглу на 1 см
вытягивают наружу и новокаин вводят в промежутки между
остистыми отростками. Общее количество раствора не долж
но превышать 80–120 мл. Осложнений не бывает.
2. Паранефральная новокаиновая блокада показана
при острой кишечной непроходимости, аппедикулярном ин
фильтрате, парезе кишечника травматического или послеопе
рационного происхождения, травматическом и ожоговом
шоке, почечной колике, остром холецистите, остром панкреа
тите, рефлекторной анурии.
Больного укладывают на операционный стол на бок. Под
поясницу подкладывают валик. В точку, образованную пере
сечением XII ребра и длинных мышц спины, тонкой инъекци
онной иглой вводят 1–2 мл 0,25%ного раствора новокаина
для инфильтрации кожи. Затем берут длинную иглу на 20мил
лиметровом шприце. В шприц набирают 0,25%ный раствор
новокаина, иглу проводят через образованный инфильтрат и
продвигают через слой мышц с предварительным впрыски
ванием новокаина. Как только игла прошла в околопочечное
пространство, новокаин начинает поступать в него без всяко
128
го сопротивления, а при снятии шприца из иглы не выделяет
ся ни капли жидкости или крови. Вводят 60–90 мл 0,25%ного
раствора новокаина, при этом блокируются солнечное и по
чечное сплетение, а также пограничный ствол. В настоящее
время эта новокаиновая блокада применяется редко.
3. Внутритазовая новокаиновая блокада (по Школь
никову—Селиванову) показана при переломах костей таза, при
необходимости транспортировки.
Пострадавший лежит на спине. На 1 см кнутри от передне
верхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно
вводят 1–2 мл 0,25%ного раствора новокаина. Затем длинной
иглой через этот желвак прокалывают кожу, под ость спереди
забрюшинно и подфасциально вводят 200–400 мл 0,25%ного
раствора новокаина. При двусторонней блокаде общее коли
чество раствора новокаина не должно превышать 600 мл.
Осложнений при правильной технике не бывает.
4. Короткая новокаиновая блокада. Проводится при ос
трых воспалительных процессах кожи и подкожной клетчат
ки (фурункул, карбункул), мастите в фазе серозного пропиты
вания, базисанестезия при вскрытии поверхностных гнойни
ков под местным обезболиванием.
Отступают 1 см от наружного края воспалительного очага,
из 2–4 точек по окружности внутрикожно тонкой иглой вво
дят по 1–2 мл 0,25%ного раствора новокаина для образова
ния утолщений, затем через них по окружности воспалитель
ного очага в толщу подкожной клетчатки вводят 10–50 мл
раствора новокаина с антибиотиками, на следующем этапе —
еще 5–10 мл 0,25%ного раствора новокаина непосредствен
но под основание воспалительного очага.
5. Межреберная новокаиновая блокада по Фридлан
ду применяется при переломах ребер, ушибах грудной клет
ки, межреберной невралгии и т. д. Используется 0,5%ный ра
створ новокаина. Для усиления анальгезирующего эффекта к
60 мл 1%ного раствора новокаина добавляют 20 мл 96%ного
спирта. Над верхним краем переломанного ребра тонкой иг
лой прокалывают кожу и подкожную клетчатку, доводят иглу
до ребра, а затем вводят ее в межреберный промежуток и на
гнетают 5–10 мл спиртновокаинового раствора. Блокаду про
водят на 2 межреберья выше и ниже очага поражения. Чаще
эта анестезия проводится паравертебрально, вдоль позвоноч
ника, в 5–6 см от остистых отростков. Осложнения: прокол
плевры, ранение межреберной артерии.
129
6. Футлярная новокаиновая блокада. Проводится при
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
переломах длинных трубчатых костей для предотвращения
шока, острых воспалительных процессах дистальных отделов
конечностей, ожогах и отморожениях конечностей.
Больного укладывают на спину, конечность выпрямляют.
Длинной иглой вводят перпендикулярно в глубину конечнос
ти до кости и на бедре 120–200 мл, на плече — 100–120 мл
0,25%ного раствора новокаина. Новокаин, попадая в фасци
альные пространства, обеспечивает анестезию. После блока
ды конечность целесообразно иммобилизировать.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025