Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
Глава 6
Раны
Рана (vulnus), или открытое повреждение, — механичес
кое повреждение тканей, характеризующееся нарушением це
лостности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде
случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих
тканей, болью, кровотечением и зиянием.
В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы
тканей органов, важной отличительной особенностью которых
является отсутствие в них микрофлоры.
Механизм ранения определяется взаимодействием механи
ческой силы и характером ранящего предмета, с одной сторо
ны, и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани —
с другой. Иными словами, чем больше сила повреждения и
чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значитель
нее ранение.
Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульне
рологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших те
оретических основ хирургии, так как большинство оператив
ных вмешательств сопровождается нанесением ран, и опас
ности, связанные с этим, долгое время служили препятствием
на пути развития хирургии. После решения проблемы боли,
остановки кровотечения и особенно профилактики инфици
рования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла
современного состояния.
Раны являются одним из наиболее частых видов травмы.
Они очень разнообразны по размерам, форме, глубине, про
исхождению, локализации степени инфицированности.
По обстоятельствам ранения различают раны:
— хирургические (операционные);
— случайные;
— полученные в бою.
Каждая из этих ран имеет свои особенности.
По характеру ранящего оружия раны делят на колотые,
резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, уку
шенные, огнестрельные, смешанные, отравленные.
По инфицированности выделяют раны асептические,
бактериально загрязненные и инфицированные.
131
По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, су
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ставов и др. ) различают проникающие и непроникающие раны.
Выделяют простые и осложненные раны, когда имеются до
полнительные повреждения тканей, такие как отравление,
ожог, или сочетание раны мягких тканей с повреждением ко
сти или полых органов.
Форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают
весьма разнообразны. По форме выделяют раны: линейные,
дырчатые, лоскутные, с потерей тканей.
Некоторые виды ран отличаются по характеру краев и со
стоянию окружающих тканей. Согласно этому все виды ран
разделяются на две большие группы:
1. Раны с малой зоной повреждения. В окружности ран с ма
лой зоной повреждения травматические изменения отсут
ствуют или незначительны — ткани, составляющие стенки
раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе отно
сятся резаная и колотая раны.
2. Раны с большой зоной повреждения окружающих тканей.
К ним относятся ушибленные, рваные и огнестрельные
раны, окруженные обширной зоной тканей, подвергших
ся значительным травматическим изменениям, пропитан
ных кровью. Часто ткани, образующие стенки этих ран, не
жизнеспособны и утрачивают свою структуру.
Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием
острого предмета, к примеру, бритвы, скальпеля, ножа, и имеет
ровные гладкие, зияющие и кровоточащие края.
Раны в зависимости от направления разреза могут быть
продольными, поперечными, косыми, лоскутными.
Рубленая рана (vulnus caesum) характеризуется ровными
и гладкими краями, обильно кровоточит. Она возникает вслед
ствие нанесения удара тяжелым острым предметом, например
топором, отличается большой глубиной, повреждением глуб
жележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое
клиническое течение.
Колотая рана (vulnus punctum) возникает под воздействи
ем любого колющего предмета, который повреждает ткани,
проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана
не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного
глубжележащего сосуда. Зона повреждения окружающих тка
ней тем меньше, чем острее ранящий предмет. Последствия
колотой раны могут быть весьма тяжелыми, особенно в слу
132
чае ранения крупных сосудов, нервов или повреждения како
голибо органа. При этом виде раны высока опасность воз
никновения инфекционных осложнений вследствие попада
ния инфекции с нестерильным предметом.
Ушибленная рана (vulnus contusum) имеет неровные, за
зубренные, пропитанные кровью края и часто безжизненные
цианотичные участки. Возникает в случае повреждения тка
ней тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении уда
ра и др. При этом часто тромбируются сосуды, что ведет к на
рушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям,
иногда к развитию вторичных кровотечений.
Рваная рана — это разновидность ушибленной раны, ко
торая чаще всего является следствием грубых механических
повреждений тканей. При этих ранах наряду с ушибами кож
ных покровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюда
ются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, су
хожилий, мышц.
Размозженная рана (vulnus couquassatum) характеризует
ся раздавленными краями, небольшим кровотечением, нару
шением питания на большой площади, просвет заполнен дет
ритом и обрывками тканей. Образуется такая рана при воз
действии тупого тяжелого предмета (удар камнем, молотком,
палкой, копытом животного и др. ).
Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами живот
ных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме
тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны
всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рва
ные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными ос
ложнениями и плохо заживают.
Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбини
рованным повреждением, возникает при укусе и попадании в
рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ
и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно
поражение жизненно важных органов ядовитыми вещества
ми, что и обусловливает гибель пострадавших.
Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium) весьма разно
образны и отличаются от ран неогнестрельного происхожде
ния по характеру ранящего оружия и по особенностям повреж
даемой ткани, вызываются огнестрельным оружием. Разме
ры, характер раны и повреждения тканей по ходу раневого
канала зависят от кинетической энергии ранящего снаряда,
133
его формы и величины, положения в момент прохождения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных
снарядов.
Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и каса
тельные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие
или наличие инородного тела и зоны некроза в ране.
В ней различают четыре зоны повреждения: собственно
раневой канал, зону первичного некроза, зону последующего
некроза и зону парабиоза. Входное отверстие раны всегда
меньше выходного и зависит от калибра огнестрельного ору
жия. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее поврежде
ние в глубине тканей и тем больше повреждение в зоне выход
ного отверстия раны. Огнестрельные раны инфицируются за
счет попадания в раневой канал обрывков одежды и об
ширности повреждения ткани. Для них характерно наличие
раневого канала с размозжением тканей, зоны ушиба и некро
за тканей по сторонам канала в результате воздействия энер
гии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения
со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток.
Современные огнестрельные ранения часто бывают мно
жественными и комбинированными. Комбинированными на
зывают ранения, при которых снаряд проходит через ряд ор
ганов и полостей и одновременно вызывает нарушение функ
ции нескольких органов.
Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или
термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие
механического (взрывная волна), термического и лучевого
факторов.
Клиническая картина. При открытых повреждениях в
ране происходит гибель клеток, лимфо и кровоизлияние,
тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснаб
жения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тка
ней (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление це
лостности тканей организм мобилизует ряд защитных меха
низмов, которые делятся на общие и местные реакции.
Местные симптомы в основном выражаются болью, зия
нием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зави
сит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее,
чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми
рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа поло
вых органов).
134
Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чув
ствительность (мозг, висцеральная брюшина, печень и др. ),
может совсем не сопровождаться болью.
На интенсивность боли влияет характер режущего оружия:
чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит
от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем мень
ше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ра
нения, которых в ряде случаев сразу не замечают.
Имеет значение реакция организма раненого, состояние
нервной системы и психоневрологического статуса.
Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, посто
янные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев
раны зависит от направления, размера и глубины, а также со
кратительной способности и упругости ткани.
Продолжительность и интенсивность кровотечения зави
сят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Реза
ная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кро
вотечение отмечается при ушибленных, рваных и размозжен
ных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от ка
либра сосуда.
Общая реакция организма при ранениях выражается на
ряду с болью, крово и плазмопотерей в интоксикации про
дуктами распада тканей, микробными токсинами при инфи
цировании раны, нарушением метаболизма. Угнетается бел
ковый и углеводный обмен организма, что подтверждается
температурной реакцией организма. Болевое раздражение
стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает из
менения со стороны сердечнососудистой, дыхательной, вы
делительной и других систем. Появляются тахикардия, повы
шение, а затем снижение АД, уменьшение диуреза, нарушение
водноэлектролитного и кислотноосновного равновесия.
В течении раневого процесса различают две фазы: ката
болическую и анаболическую.
Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и ха
рактеризуется распадом белков организма с развитием азо
темии и азотурией, лекоцитозом, гипопротеинемией, гиперг
ликемией, гипертермией и др. При тяжелой травме и инфек
ции выделение азота с мочой достигает 15–20 г в день и мо
жет удерживаться на этом уровне при отсутствии осложнений
3–5 дней. Известно, что выделение 10 г азота соответствует
распаду, потере 62 г белка или 300 г мышечной массы тела.
135
Необходимо сократить продолжительность и интенсивность
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
этой фазы посттравматического периода, что достигается вы
сококалорийным энтеральным и парентеральным питанием
и введением белков.
В анаболической фазе посттравматического периода пре
обладают в организме созидательные процессы: нормализу
ются белковый и другие виды обмена, гематологические и био
химические показатели крови, прекращается снижение мас
сы тела.
Каждая рана без исключения является воротами для про
никновения микробов. Загрязнение чистой раны патогенны
ми бактериями без воспалительной реакции организма назы
вают бактериальной контаминацией. Появление признаков
воспаления на внедрение микробов свидетельствует о пере
ходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот
процесс зависит от состояния защитных сил организма, коли
чества и вирулентности микроорганизмов, попавших в рану,
и характера изменения местных тканей.
Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения на
зывается первичным инфицированием, а инфицирование ее
в процессе лечения — вторичным инфицированием. Случай
ные раны всегда инфицированы, т. е. первично содержат мик
робы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а так
же кишечная и синегнойная палочки. Только операционные
раны при так называемых «чистых» операциях могут рассмат
риваться условно как абактериальные.
Микробы, попав в рану, проявляют свои патогенные свой
ства лишь через 6–8 ч с момента ранения. Затем микробы начи
нают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды,
в ткани стенок раны, что ведет к развитию раневой инфекции.
При первичной инфекции микробы, попав в рану, в течение
6–12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за преде
лы ее краев. Развитию и размножению микробов способству
ют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровооб
ращения поврежденных тканей, а также снижение защитных
иммунобиологических сил организма в результате шока, кро
вопотери и других причин. Через 12–24 ч инфекция выходит
за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные
сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. В пер
вую очередь подобная активность свойственна анаэробам, за
тем стафилококкам и стрептококкам, а потом уже сапрофитам.
136
Если местные условия благоприятны и защитные силы
организма находятся на высоком уровне, организм может са
мостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабле
ния защитных сил организма даже маловирулентная флора
может привести к тяжелому воспалению, распаду тканей и про
рыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с раз
витием сепсиса. Все силы и реакции организма направлены
на уничтожение патогенных микроорганизмов, борьбу с ране
вой инфекцией. Если это невозможно, защитные силы направ
ляются на подавление инфекции с минимальным поврежде
нием органов и тканей. Вторичная инфекция ран является
следствием нарушения правил асептики как при оказании
первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вто
ричная инфекция вызывает активизацию воспалительного
процесса за счет усиления патогенности имеющейся микроб
ной флоры ран.
В течении раневого процесса различают три основных пе
риода.
Первый период характеризуется расплавлением некроти
зированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и
очищением от раневого детрита. Продолжительность этого пе
риода определяется объемом повреждения, степенью инфи
цированности раны, особенностями организма и составляет в
среднем 3–4 суток.
Начальной реакцией организма на травму является спазм
сосудов в области раневого дефекта, сменяемый их парали
тическим расширением, повышением проницаемости сосуди
стой стенки и быстро нарастающим травматическим отеком.
Прогрессированию отека способствуют развившийся ацидоз
и изменение состояния коллоидов.
Расширение сосудов сопровождается нарушением их про
ницаемости. Воспалительная реакция может нарастать стре
мительно и уже в течение первых суток формируется так на
зываемый лейкоцитарный вал, который развивается на гра
нице жизнеспособных и омертвевших тканей, образуя демар
кационную зону.
Все эти процессы ведут к подготовке поврежденных тка
ней к процессу заживления. Фибрин в ране подвергается мес
тному фибринолизу плазмина, появляющегося вследствие
активации плазмакиназой. Это ведет к деблокированию лим
137
фатических щелей и сосудов, исчезает воспалительная отеч
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ность. Начиная с третьих суток вступают в действие анаболи
ческие процессы, усиливается синтез основного вещества и
коллагеновых волокон фибробластами и образуются капил
ляры. Увеличение кровоснабжения в области повреждения
вызывает уменьшение местного ацидоза.
Второй период — регенерация фиброплазии — начинает
ся с 3–4 суток после ранения.
Особенностью этого периода является развитие грануля
ционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. При
этом резко уменьшается количество лейкоцитов. О состоянии
заживления раны можно судить по внешнему виду грануля
ций. Здоровые грануляции имеют зернистый вид, влажную
блестящую поверхность, яркокрасный цвет. Патологические
грануляции имеют гладкую поверхность, бледную окраску,
выглядят вялыми, покрыты слоем фибрина.
В третьем периоде реорганизуются рубец и эпителизация
начиная с 12–30 суток с момента ранения и характеризуются
уменьшением числа сосудов, макрофагов и фибробластов.
Профилактику первичной инфекции проводят путем ран
ней активной хирургической обработки ран и применения ан
тибактериальных препаратов.
Профилактика вторичной инфекции обеспечивается стро
жайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.
Интоксикация, связанная с всасыванием продуктов рас
пада белков поврежденных тканей и продуктов жизнедеятель
ности микроорганизмов, всегда зависит от тяжести ранения и
степени инфицирования раны. Как правило, при ранениях в
первую очередь страдает белковый и углеводный обмен орга
низма, что подтверждается температурной реакцией организ
ма. Характерным является то, что при асептическом течении
раневого процесса температура тела не превышает 38°C и не
сопровождается ознобом и учащением пульса.
Местные реакции на ранение подразумевают процесс, на
правленный на заживление раны, который зависит от следу
ющих факторов:
1) общего состояния организма с учетом сопутствующих
заболеваний и общих реакций на его повреждение;
2) состояния обменных процессов в организме, обуслов
ленных процессом питания;
3) возраста пострадавшего;
138
4) локализации раны с учетом достаточности в данной зоне
кровоснабжения и необходимого кислородного насы
щения тканей;
5) развития раневой инфекции с последующими осложне
ниями.
Местные реакции при ранении, как и весь процесс зажив
ления раны, складываются из двух последовательно развива
ющихся фаз: фазы гидратации и фазы дегидратации.
Фаза гидратации. Вследствие нарушения кровообраще
ния и развития в поврежденных тканях кислородного голода
ния происходит накопление ионов водорода и недоокислен
ных продуктов обмена веществ: углекислоты, молочной,
пировиноградной и других кислот. Чем тяжелее ранение, тем
более выражены развивающиеся нарушения.
Клинические проявления воспалительной реакции объяс
няются глубокими биохимическими сдвигами, происходящи
ми в травмированных тканях, которые в итоге приводят к рас
ширению капиллярной сети и стазу крови в них. Наличием
данных реакций и объясняется возникающая гиперемия (по
краснение).
Набухание возникает вследствие отека тканей и застоя в
капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией,
возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфиль
трации.
Повышение температуры тела связано с местной активи
зацией обменных процессов в ране и усилением кровотока в
данной зоне.
Боль обусловлена повреждением нервных рецепторов и
проводников в момент ранения, а также сдавлением их отеч
ной жидкостью и раздражением, вызванным повышенным ко
личеством кислых продуктов распада. Болевой синдром огра
ничивает функцию органов и систем.
Нарастание отека, инфильтрация тканей, тромбоз мелких
сосудов делают невозможным нормальное питание тканей.
Прогрессирующая местная анемия тканей ведет к некрозам
или значительным дегенеративным изменениям в них.
В асептических операционных ранах воспалительная ре
акция выражена значительно слабее по сравнению с инфи
цированными ранами и практически не требует лечебных ме
роприятий. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет про
цесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток,
139
токсинов, продуктов белкового распада. Этот процесс
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами
и удалением токсических продуктов и микробов из раны с
воспалительным экссудатом.
Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса ха
рактеризуется преимущественным развитием восстановитель
ных регенеративных процессов. В этой фазе в ране в связи с
развитием сети новых капилляров и улучшением кровообра
щения уменьшаются гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране
стихает воспалительная реакция. В ране происходит новообра
зование сосудов и развитие грануляционной ткани с последу
ющим образованием рубца.
Виды заживления ран
Различают два вида заживления ран: первичным и вто&
ричным натяжением. Кроме того, существует еще заживление
под струпом.
Первичным натяжением заживают раны при условии плот
ного соприкосновения их краев, в срок от 6–8 суток. Такое
заживление характеризуется сращением краев раны без мак
роскопически видимой промежуточной ткани. Условиями, не
обходимыми для заживления раны первичным натяжением,
являются:
1) жизнеспособность тканей;
2) плотное соприкосновение краев раны;
3) отсутствие инфекции;
4) отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области
раны.
Первичным натяжением обычно заживают асептические
операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся
ранней хирургической обработке с наложением швов. Первич
ное натяжение сопровождается сосудистой реакцией, воспа
лением, пролиферацией сосудов и соединительнотканых кле
ток, формированием ими коллагеновых и эластических воло
кон, однако эти компоненты выражены минимально.
Заживление первичным натяжением начинается с первич
ного склеивания прилегающих друг к другу краев раны за счет
фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую
щель между ними. В течение первых 3–5 ч после нанесения
повреждения в зону раны выходят полиморфноядерные лей
коциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025