Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
Острая токсемия
Стадия токсемии развивается в связи с всасыванием из
области ожога продуктов распада тканей, токсинов и опреде
ляет дальнейшее состояние пострадавшего. Развивается на
2–3й день после ожога и продолжается в течение 1–2 недель.
В этом периоде появляются симптомы, которые обычно рас
ценивают как проявление интоксикации. Состояние больных
зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При
глубоких ожогах период токсемии протекает на фоне высо
кой температуры до 38–39°C, черты лица заостряются, глаза
«впадают», губы цианотичны, кожные покровы становятся се
рыми, сухими. Появляются головная боль, рвота, тошнота. От
мечаются различные функциональные нарушения ЦНС. В тя
желых случаях бывают бред, мышечные подергивания, кома
тозное состояние. Типичны многообразные эмоциональные
расстройства, нарушение сна, психотические расстройства с
дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие не
редко уже на 3–5й день, имеют интоксикационный характер.
Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Повышаются ги
попротеинемия, содержание остаточного азота, отмечаются
гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдаются протеинурия,
микрогематурия и цилиндрурия, развиваются анурия, уремия.
Наряду с этими изменениями на фоне недостаточности кро
воснабжения и гипоксии тканей происходят грубые измене
ния в виде дистрофии и ожоговых некрозов.
Поскольку ожоговый шок переходит в токсемию постепен
но, а иногда и незаметно, лечение должно быть динамичным.
Необходимо учитывать критические сроки: первые 8 ч, затем
последующие 24 и 48 ч и дальнейшие 10–14 сут.
В этой стадии обожженные больные должны получить в
течение первых 2 сут. следующий объем жидкости: 3 мл на 1 кг
массы тела, умноженные на площадь обожженной поверхнос
ти (в %).
По методу Эванса в первые 48 ч больным переливают в
равных частях коллоидные растворы (плазма + кровь, такое
же количество солевых растворов и, кроме того, 2 л 5%ного
раствора глюкозы). Общее количество жидкости за сутки не
должно превысить 10 л, причем половина этого количества
вводится за первые 8 ч и половина — равномерно за оставше
еся время суток.
191
При обширных ожогах Брок рекомендовал вводить жид
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кость по следующей схеме: 2 мл жидкости умножить на массу
тела, умножить на площадь ожога II—IV степени плюс 2 л 5%
ного раствора глюкозы.
На 2е сут. объем переливаемой жидкости уменьшается
наполовину. С 3–4 сут. больным достаточно употребления
жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое
количество плазмы (200–300 мл). Одновременно (по показа
ниям) больному назначают витаминотерапию, антибактериаль
ные, сердечнососудистые препараты.
В особо тяжелых случаях показана гемосорбция.
Продолжительность токсемии зависит от тяжести пораже
ния и длится 10–15 дней, при развитии инфекции может пе
рейти в септикотоксемию.
Септикотоксемия
Это третий период ожоговой болезни, который делится на
две фазы:
1. От начала отторжения струпа до полного очищения раны
через 2–3 недели.
2. Фаза гранулирующих ран до полного их заживления.
Клиническая симптоматика связана с характером ранево
го процесса.
Состояние больных остается тяжелым. Первая фаза сеп
сиса, или септикотоксемии, имеет много общего с периодом
токсемии. Фактором, определяющим клиническую симптома
тику, является резорбция продуктов тканевого распада и жиз
недеятельности микроорганизмов. Температура приобретает
гектический характер, держится на высоких цифрах без зна
чительных перепадов в утреннее и вечернее время. Нараста
ют анемия, гипопротеинемия, картина крови приобретает
септический характер — палочкоядерный сдвиг, токсическая
зернистость лейкоцитов.
Клиническая симптоматика связана с характером ранево
го процесса.
Температура тела держится на высоких цифрах без значи
тельных перепадов в утреннее и вечернее время. Больные адек
ватно оценивают свое состояние. Возможны раздражитель
ность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен.
192
В эти сроки часто развивается токсический гепатит, в связи с
чем наблюдаются тошнота, рвота. Появляется умеренная ик
теричность склер и кожных покровов, печень несколько уве
личена. Реакция на билирубин прямая, с незначительным по
вышением его содержания. Резко вырастает уровень транс
фераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты.
Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных.
В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют на
рушения функции почек — альбуминурия, появление зернис
тых цилиндров, выщелоченных эритроцитов, что свидетельству
ет о развитии нефрита. Изменением в почках в период септи
котоксемии является прежде всего пиелонефрит. Несмотря на
частые переливания крови, содержание гемоглобина падает.
Нарастают лейкоцитоз и нейтрофилез. Грануляции вялые, «не
живые», под струпом скапливается гной. Больные восприим
чивы к инфекции.
Течение и симптоматика второй фазы септикотоксемии за
висят в основном от площади ожоговых ран, длительности их
существования и качества проводимой общеукрепляющей те
рапии. Течение и развитие септической стадии зависят от на
значенного лечения и ухода за больным. Борьбу с септичес
ким состоянием затрудняют анемия, гипопротеинемия,
гиповитаминоз. В связи с этим больным назначают высоко
калорийную, богатую белками и витаминами пищу. Внутривен
но вводят плазму, белковые препараты, препараты электро
литного баланса. Одиндва раза в неделю рекомендуется пе
реливание свежей крови. Парентерально вводят витамины С,
, В6, В12. Антибиотики назначают с учетом антибиотикограм
В
2
мы с обязательным контролем через 5–7 дней. Местно — пе
ревязки, хирургические и химические некрэктомии.
Реконвалесценция
Четвертая стадия наступает при благоприятном исходе
ожоговой болезни.
Это заключительный этап заболевания, характеризующий
ся постепенным восстановлением функций. Полностью оттор
гаются некротические ткани. Отчетливо выявляются процес
сы эпителизации и рубцевания.
Состояние больных улучшается, нормализуется темпера
тура, восстанавливается белковый обмен, улучшаются пока
затели крови. Стабилизируется состояние внутренних органов.
193
В этот период ограничивают медикаментозную терапию,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
переливание кровезаменителей продолжают. Производят пе
ресадку кожи. Назначают лечебную физкультуру и другие ре
абилитационные мероприятия.
Первая помощь при ожогах: 1) необходимо вынести по
страдавшего из зоны высокой температуры и потушить горе
ние; 2) обезболивание; 3) охлаждение обожженных участков
холодной водой, льдом в течение 10–15 мин; 4) наложение
асептической повязки; 5) при возможности — ввести внутри
венно противошоковые средства; 6) срочная доставка пост
радавшего в медицинское учреждение.
Лечение ожоговых ран включает и лечение ожоговой
болезни. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сы
воротку.
Лечение ожоговых ран начинают с первичной хирургичес
кой обработки; при обширных ожогах ее всегда производят
под наркозом. Обработка и дальнейшее лечение зависят от
глубины и распространенности ожоговых ран. Так как они
бывают сравнительно обширные, необходимо особое вни
мание уделить профилактике вторичной инфекции и строго
соблюдать асептику.
При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности де
зинфицируют 70%ным этиловым спиртом, ожоговую поверх
ность также обмывают марлевыми шариками, смоченными
спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или
5%ной синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую сте
рильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их
обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени зажи
вают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.
При первичной хирургической обработке ожогов II и IIIА
степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют
спиртом, орошают ожоговые поверхности раствором фураци
лина 1 : 5000 или другим антисептиком. Небольшие и средне
го размера пузыри не вскрывают, крупные прокалывают в ос
новании и выпускают из них жидкость или срезают стериль
ным инструментом.
Далее обожженного можно лечить одним из принятых ме
тодов. Используя закрытый метод, на рану накладывают по
вязку с 5%ной синтомициновой эмульсией, вазелиновым мас
лом, мазью Вишневского, левомиколем или другими масляни
стыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по воз
194
можности не меняют 10–14 дней. В отсутствие инфекции ожо
говые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степе
ни — 3–4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при
ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища.
В фазе очищения раны применяют мази на водораствори
мой основе из полиэтиленгликоля, обладающего очень высо
кой способностью поглощать влагу, способствующего очище
нию раны от остатков некротических тканей. К таким мазям
относятся 5%ная диоксидиновая и 1%ная йодопироновая,
сульфамилон и др.
Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и об
ширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений.
Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным
излучением, в специальных аэротерапевтических установках
(АТУ) с вертикальным ламинарным потоком стерильного по
догретого до 30–32 °С воздуха, локальных изоляторах с пото
ком стерильного подогретого воздуха обеспечивает быстрое
образование струпа, который сохраняется вплоть до зажив
ления ожогов II и III степени. Он удаляется и оперативным спо
собом после образования демаркационной линии при более
глубоких ожогах.
Персонал входит в такой изолятор одетым в стерильные
халаты, маски, перчатки (кинетрон). При бесповязочном лече
нии ожоговые раны обрабатываются антибактериальными
препаратами. Высушивание поверхности ожоговой раны по
зволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и про
извести хирургическую или химическую некрэктомию. Для
этого с 5–7го дня на сухой струп накладывают некролитичес
кие повязки до формирования под ним грануляционной тка
ни. На очищенную от некротических тканей поверхность на
кладывают перфорированные сетчатые лоскуты ксенокожи
или тонкий слой антибактериальной мази, а затем через не
сколько дней производят аутопластику кожи.
При комбинированном лечении последовательно исполь
зуют закрытый и открытый методы. Применяется также полу
открытый метод, при котором рану покрывают марлевыми сал
фетками, насыщенными медикаментами, без фиксации.
При глубоких ожогах (IIIБ и IV степени) некротические слои
кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность.
При наличии влажного струпа он оказывается инфициро
ванным огромным количеством микроорганизмов, что создает
195
условия для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами.
Местно применяют химиотерапевтические средства (антиби
отики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или же
леобразных форм.
При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность
аррозивного кровотечения, обнажения суставов и полостей. По
этому производят начиная с 4–7го дня ранние некрэктомии или
обкладывание сухого струпа 40%ной мазью салициловой кис
лоты. После удаления и расплавления некротических тканей
обширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи.
Самостоятельное заживление ожогов IIIБ степени происходит
лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см
Наилучшие результаты наблюдаются при пересадке пострадав
шему собственной кожи — аутотрансплантации. При обширных
ожогах можно использовать специально обработанную и кон
сервированную кожу трупа — аллотрансплантацию.
Используют метод покрытия ожоговой поверхности ксе
нокожей, брефопластику, консервированную кожу эмбрионов,
искусственную кожу из слоя коллагена и силиконированной
пленки и пересадку эпителия кожи больного, выращенного в
искусственных условиях. В последние годы при глубоких не
обширных ожогах применяют на 4–7й день после ожога пер
вичную эксцизию ожоговой раны и делают пересадку кожи.
Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после
эксцизии ожоговой раны.
2
.
8.3.Химические ожоги
Возникают от действия на ткани крепких кислот, едких ще
лочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов.
Химические ожоги по глубине поражения также подраз
деляются на четыре степени.
I степень характеризуется лишь умеренно выраженными
воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи.
II степень проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и
верхних слоев дермы.
III степень — происходит омертвение всех слоев кожи, не
редко и подкожного жирового слоя.
IV степень характеризуется гибелью кожи и глубжележа
щих тканей.
196
При химических ожогах необходимо учитывать природу
повреждающего агента и различать:
1. Ожоги веществами, вызывающими коагуляционный не
кроз (кислоты и вещества, действующие подобно им).
2. Ожоги веществами, вызывающими колликвационный не
кроз (щелочи).
3. Термохимические ожоги, при которых поражение обуслов
лено агрессивными веществами и высокотемпературным
действием.
Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. Ожоги сли
зистых оболочек ротовой полости, пищевода или желудка про
исходят в быту при случайном приеме уксусной кислоты, ще
лочи, а также при суицидальных попытках.
Химические ожоги характеризуются замедленным течени
ем раневого процесса: медленное отторжение омертвевших
тканей, позднее образование грануляций и медленное зажив
ление, что связано со значительными нарушениями в тканях,
возникающими под влиянием химических агентов.
Заживление ран при консервативном лечении происходит
путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возмож
но лишь при небольших их размерах. Исходом таких ожогов
являются гипертрофические и келлоидные рубцы, вызываю
щие значительные функциональные и косметические наруше
ния. Большие по размерам раны при консервативном лече
нии нередко превращаются в длительно не заживающие или
трофические язвы.
Кислоты и соли тяжелых металлов при взаимодействии с
тканями действуют очень быстро, отнимают у них воду и свер
тывают (коагулируют) белки (изза чего проникновение аген
та вглубь затруднено).
Развивается коагуляционный некроз. Быстро образуется
струп, по окраске которого часто можно определить и приро
ду химического вещества. При ожогах серной кислотой струп
черного цвета, а при ожогах азотной кислотой он желтоватый.
В случае высокой концентрации кислоты некроз тканей раз
вивается практически сразу. При более слабой концентрации
имеется латентный период, после которого появляются пато
логические признаки, к тому же они менее выражены (напо
минают термические ожоги I—II степени).
Соли тяжелых металлов (соединения ртути, серебра) по
воздействию близки к кислотам, они вызывают ожоги I—
197
II степени, редко более глубокие. В стационарах после опе
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
раций часто наблюдаются ожоги I—II степени вследствие по
вторной дезинфекции обширных участков кожи соединени
ями йода.
Щелочи (калия гидроксид, каустическая сода и др. — раз
жижающие вещества прижигающего действия), отнимая от
тканей воду, расщепляют белки и омыляют жиры. Ожоги ще
лочами вызывают изменения в более глубоких слоях, чем кис
лотами, поскольку щелочи не свертывают белки. Струп тол
стый, бледного цвета, мягкий и рыхлый; после его удаления
наблюдается кровотечение. В отличие от кислот щелочи вы
зывают колликвационный некроз. В результате расщепления
белков возникают токсические продукты, которые вызывают
общую интоксикацию.
Первая помощь при химических ожогах — как можно рань
ше прекратить действие попавших на кожу химических ве
ществ. Необходимо быстрое, желательно в первые 10–15 с,
обильное обмывание пораженной поверхности большими ко
личествами проточной воды. Такую обработку нужно продол
жать 10–15 мин. Если помощь оказывают с некоторым за
позданием, продолжительность обмывания увеличивают до
30–40 мин. После обильного обмывания водой пораженный
участок обрабатывают нейтрализующими растворами. При
ожогах кислотами — 2%&ным раствором натрия гидрокар&
боната, 5%&ным раствором натрия тиосульфата. При ожо
гах щелочами — 1–2%&ным раствором уксусной, борной или
лимонной кислоты. При ожогах фосфором — 5%&ным ра&
створом медного купороса (меди сульфата), калия перман&
ганата, 2%&ным раствором соды. Капли иприта снимают с
кожи ватой, участки обрабатывают хлораминовым спиртом
(10%ный раствор хлорамина в 70%ном растворе этанола),
0,1–0,2%ным раствором калия перманганата, сероводород
ным спиртом.
Химические ожоги слизистых оболочек полых органов на
ступают после приема едких кислот или щелочей. Происхо
дят ожоги пищевода с образованием стриктур и стенозов.
В этих случаях производят раннее зондирование и бужирова
ние, при неэффективности показано оперативное лечение.
Возможно поражение желудка — перфорация или некроз его
стенки, рубцовое сужение. В таких случаях требуется хирур
гическое лечение.
198
8.4.Отморожение
Это поражение тканей, вызванное местным воздействием
холода. При отморожении наблюдаются общие и местные сим
птомы, обусловленные действием низких температур, вызы
вающих реактивное воспаление, а затем омертвение тканей.
Факторами, способствующими отморожению, являются по
вышенная влажность, ветер, местные расстройства кровооб
ращения, алкогольное опьянение, ранения и т. д.
Более 90% отморожений локализуется на конечностях,
причем больше в области пальцев стоп.
Отморожение возможно лишь при стойкой местной гипо
термии. При этом резко нарушается кровообращение, возни
кают гипоксия, расстройство клеточного обмена и в итоге не
кроз тканей, в результате которого развивается реактивное
воспаление.
Клинически в отморожении различают два периода раз
вития: период до согревания, так называемый скрытый, или
дореактивный, и после согревания — реактивный период.
В скрытом периоде клинические проявления очень скуд
ны. Иногда возникает ощущение покалывания и небольших
болей. Можно отметить похолодание и побледнение, наруше
ние чувствительности кожи.
В реактивном периоде после согревания начинают раз
виваться признаки некроза и явления реактивного воспале
ния. Требуется 5–7 дней, чтобы определить границы некро
за. Приблизительно к 15му дню становится возможной клас
сификация отморожений по степени, т. е. по глубине омерт
вения тканей.
В настоящее время для определения степени ожога пользу
ются классификацией Т. Я. Арьева (1940), по которой отмо
рожения делятся на четыре степени.
I степень. Период тканевой гипотермии непродолжителен,
а снижение тканевой температуры невелико. В периоде пос
ле согревания кожа синюшна, иногда мраморной окраски. Это
обратимое повреждение. Явления воспаления: синюшность,
гиперемия, боли — продолжаются несколько дней, затем посте
пенно исчезают. Позднее могут наблюдаться шелушение кожи
и зуд. Область отморожения часто остается очень чувствитель
ной к холоду.
199
II степень. Продолжительность периода тканевой гипотер
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
мии больше. Характерно появление пузырей, наполненных про
зрачным экссудатом. Они могут появляться и через несколько
дней после согревания отмороженных участков. Обнаженное
дно пузыря (ростковый слой кожи) чувствительно к механичес
кому раздражению и аппликациям спирта. После проведенного
лечения возможно полное восстановление нормального строе
ния кожи. Грануляции и рубцы не развиваются.
III степень. Границы омертвения тканей проходят в ниж
них слоях кожи или на уровне подкожной жировой клетчатки.
Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их синебаг
рового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отри
цательная спиртовая проба), ни к механическому раздраже
нию. Гибель всех элементов кожи ведет к развитию грану
ляций и рубцов в исходе отморожения.
IV степень. Границы омертвения тканей проходят на уров
не костей и суставов конечностей. Дистально от этих границ
наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и кос
тей. В дальнейшем развивается мумификация или влажная
гангрена. Демаркация наступает в первые 2–3 нед. Однако
если граница омертвения пересекает диафизы плюсневых,
пястных костей или фаланг, окончательная демаркация и от
торжение омертвевших сегментов могут затягиваться на дол
гие месяцы.
По этиологическому признаку различают отморожения под
действием мороза (сухого холодного воздуха) и контактные
отморожения.
Отморожения, возникающие при действии мороза (–10 …
–20°C и т. д. ), поражают открытые части тела, лицо, руки, воз
можно, также и стопы. Скрытый период выражен отчетливо
(побледнение, потеря чувствительности и т. д. ).
Контактные отморожения развиваются при контакте паль
цев, языка или других частей тела с резко охлажденными пред
метами, чаще металлами. Характерно быстрое наступление
реактивного периода при очень короткой экспозиции повреж
дающего фактора. Падение тканевой температуры наиболь
шее по сравнению с отморожениями другой этиологии. Сте
пень отморожения часто III—IV. Чаще страдают экипажи само
летов, танков, вынужденные ремонтировать их на открытом
воздухе без перчаток, иногда дети, из озорства прикасающие
ся на морозе языком и губами к металлическим предметам.
200
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025