Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосу
дов может развиться олигурия и даже анурия. Все анестетики
угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значе
ние исходное нарушение функции почек до операции: хрони
ческая почечная недостаточность, нефрозонефриты, нефро
склероз и гломерулонефриты. Ишурия чаще отмечается после
операций на органах малого таза, мочевой пузырь переполнен,
а помочиться, находясь в постели, больной не может. Больным
рекомендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грел
ку на область мочевого пузыря. В случае необходимости про
изводят катетеризацию мочевого пузыря, при тяжелых состо
яниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через
постоянный катетер, что обеспечивает возможность опреде
лять почасовой диурез.
Осложнения со стороны операционных ран — это кро
вотечения из ран, гематомы, инфильтраты, нагноения ран, рас
хождение швов раны и эвентрация.
Кровотечение из операционной раны может возникнуть
при соскальзывании лигатуры или при повреждении сосуди
стой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов
в связи с изменениями свертывающей системы крови и из
менениями АД. При кровотечении проводятся манипуляции:
давящая повязка, пузырь со льдом, активация сосудистотром
боцитатного гемостаза (адроксон, дицинон, аскорбиновая кис&
лота, кальция хлорид, гипертонический раствор натрия хло&
рида и т. д. ). При неэффективности консервативной терапии
следует провести ревизию раны и перевязать или коагулиро
вать кровоточащие сосуды. Небольшие гематомы операцион
ной раны могут рассасываться при назначении тепловых и
физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы
производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Часто в
раннем послеоперационном периоде могут быть инфильтра
ты операционных ран, которые развиваются в связи с проник
новением инфекции в ткани. Инфильтрат либо рассасывает
ся, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от
тактики лечения. Раннее назначение антибактериальных пре
паратов, стимуляция механизмов устойчивости организма,
физиотерапия позволяют добиться положительного эффекта.
Поздние нагноения (8–15 и более дней) в области после
операционного рубца развиваются чаще всего вследствие ин
311
фицирования шовного материала. У таких больных после
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные
свищи, которые могут функционировать продолжительно.
К стойкому выздоровлению приводит удаление инфицирован
ных лигатур.
С целью профилактики раневой инфекции во время опе
рации следует строго соблюдать правила асептики и антисеп
тики, бережно обращаться с тканями, производить обработку
раны растворами антисептиков и антибиотиков. При нагное
нии раны ее широко раскрывают, обрабатывают, дренируют.
На 6–12е сутки после операции может быть расхождение
швов, что связано с гематомой, выраженным кашлем, повы
шением внутрибрюшного давления и дефектом швов апонев
роза. При эвентрации внутренних органов показана срочная
операция: обработка их, вправление в брюшную полость, за
крытие брюшной полости двухрядным швом. В поздние сро
ки могут развиваться келоид или кальциноз в области рубца.
Могут формироваться спайки брюшной полости, грыжи, спа
ечная кишечная непроходимость.
Уход за хирургическими больными
Главная задача медицинского персонала заключается в
том, чтобы облегчить боль, страдание пациента, помочь в вы
здоровлении и восстановлении нормальной жизнедеятельно
сти организма больного.
Медицинская сестра является посредником, опекуном, за
щитником пациента, она привлекает к уходу членов семьи, что
имеет огромное значение для пациентов.
Самообслуживание у пациентов с хирургической патоло
гией сильно ограничено. Своевременное внимание медсест
ры к выполнению пациентом необходимых элементов лече
ния и самообслуживания становится первым шагом к реаби
литации.
Важно помнить не только об основных потребностях че
ловека в питье, еде, сне, но и потребностях конкретного паци
ента — его привычках, интересах, ритме жизни до начала бо
лезни. Потребность пациента в помощи может быть времен
ной и постоянной. Временная помощь рассчитана на корот
кое время, когда существует ограничение самообслуживания
312
при обострениях заболевания, после хирургических вмеша
тельств. Постоянная помощь требуется пациенту на протяже
нии всей жизни (спинальные больные, после реконструктив
ных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т. д.).
Реабилитационная помощь должна начинаться сразу пос
ле операции, чтобы предупредить возможные осложнения и
помочь пациенту и его семье правильно действовать в новой
для них жизненной ситуации. Элементами реабилитации мо
гут быть массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика и т. д. Важную
роль в уходе за пациентами с хирургическими заболевания
ми играют беседа и совет, которые может дать медсестра.
Уход необходим для того, чтобы помогать пациенту решать
проблемы со здоровьем.
Уход за кожей у тяжелых пациентов проводит медсестра
вместе с санитаркой. Загрязненные участки немедленно об
мывают и протирают, проводят профилактику пролежней, про
тирая систематически (2–3 раза в день) область спины, таза и
крестца камфорным спиртом. Часто меняют положение паци
ента в постели, при начальных признаках пролежней изменен
ные участки кожи смазывают 5–10%ным раствором перман
ганата калия. Наблюдение за повязкой — одна из самых ос
новных обязанностей медсестры. Для контроля смену повяз
ки проводят на 2–3й день после операции и на 7–8й день —
после снятия швов.
Швы у большинства больных снимают: на туловище — на
7е сутки, на голове — на 4–5е сутки, на конечностях — на 8–
10е сутки, у детей — на 5–6й день, у лиц пожилого возраста и
онкологических больных— на 10–12й день.
Необходимо следить за чистотой промежности, обрабаты
вая ее после акта дефекации 0,1%ным раствором пермангана
та калия. Туалет промежности женщинам проводят 2 раза в день.
При удовлетворительном состоянии, отсутствии осложне
ний после аппендэктомий, грыжесечений пациент может вста
вать с постели на 2–3й день, после сложных операций (холе
цистэктомия, операции на желудке) — на 4–5й день по разре
шению врача. После операций на органах грудной полости, ко
нечностях при переломах, ранениях сосудов разрешают вста
вать в различные сроки индивидуально для каждого пациента.
Постель для оперированных пациентов должна быть за
стелена чистым бельем, согрета, тяжелых пациентов согревают
313
грелками. Пациентов в состоянии наркозного сна укладыва
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ют на постель без подушки. Во время пробуждения от наркоза
может возникнуть рвота, поэтому при рвоте голову поворачи
вают набок, чтобы не было аспирации рвотных масс, при на
рушениях дыхания и сердечной деятельности следует срочно
вызвать врача. При исследовании пульса необходимо обра
щать внимание на частоту наполнения, напряжение и ритм. Ча
стый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение арте
риального давления свидетельствуют о тяжелом состоянии па
циента, причинами которого могут быть шок, перитонит, ост
рая сердечнососудистая недостаточность, кровотечение. Уча
щение дыхания может наблюдаться при пневмонии, клокочу
щее дыхание — при отеке легких. Измерение температуры тела
производится утром и вечером, у больных сепсисом — чаще,
по назначению врача.
Уход за полостью рта осуществляется с помощью медсестры
в первые дни после операции, а в дальнейшем самостоятельно.
Потребность пациента в помощи может быть временной и по
стоянной. Возможно возникновение потребности в реабилита
ции. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда
существует ограничение самообслуживания при обострениях
заболевания, после хирургических вмешательств. Постоянная
помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни (спи
нальные больные, после реконструктивных оперативных вме
шательств на пищеводе и желудке и т. д. ).
Реабилитационная помощь должна начинаться сразу пос
ле операции, чтобы предупредить возможные осложнения и
помочь пациенту и его семье правильно действовать в новой
для них жизненной ситуации. Элементами реабилитации мо
гут быть массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика и т. д. Важную
роль в уходе за пациентами с хирургическими заболевания
ми играют беседа и совет, которые может дать медсестра.
Уход играет важную роль в лечении больных с хирурги
ческими заболеваниями. От того, какие взаимоотношения ус
танавливаются между медсестрой и пациентом, нередко за
висит исход заболевания.
314
Глава 14
Врожденные пороки развития
Врожденный порок — это стойкое отклонение от нормаль
ного развития морфологической структуры органа или систе
мы, выходящее за пределы нормальных вариаций их строе
ния, которое произошло в одну из стадий внутриутробного раз
вития плода.
К врожденным заболеваниям относятся любые пороки
развития как целого организма, так и отдельных его органов
и систем, возникающие при нарушении эмбриогенеза под вли
янием генетических изменений или вследствие вредных вне
шних воздействий (инфекция, алкоголь, курение и др.).
Частота рождения детей с пороками развития — 2%.
Возникновение уродств или пороков развития происходит
в результате генных мутаций. Значительное количество поро
ков связано с факторами внешней среды, наследственной па
тологией и меньшее — с экзогенными факторами: краснуха,
токсоплазмоз, алкоголь, некоторые лекарственные средства,
ионизирующее излучение, ВИЧ, сахарный диабет, тиреоток
сикоз, авитаминозы, кислородное голодание, уменьшение или
увеличение количества околоплодной жидкости, травмы, ин
фекционные и вирусные заболевания плода (врожденная ма
лярия, токсоплазмоз, краснуха, корь, грипп, полиомиелит), ал
коголь, курение, производственные вредности.
Среднему медицинскому персоналу следует ориентировать
ся в симптоматике наиболее часто встречающихся пороков раз
вития и уродств, особенно тех, которые угрожают жизни боль
ного. Так, при частых срыгиваниях необходимо помнить о воз
можной атрезии у новорожденного (отсутствие) пищевода. При
наличии пищеводнотрахеального свища возможны заброс
пищи в трахею и быстрое развитие гнойных заболеваний лег
ких.
Возникновение большинства пороков развития происхо
дит в ранние сроки беременности, в течение первых 8–10 не
дель. Чувствительность эмбриона к повреждающим фактором
в эти сроки различна. Выделяют два критических периода.
315
Первый из них приходится на конец 1й — начало 2й неде
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ли беременности, второй — на 3–6ю неделю беременности.
Действие вредного фактора в это время часто приводит к
гибели зародыша. Пороки развития разделяют по этиологи
ческому фактору, времени и объекту повреждения, последо
вательности возникновения, распространенности и локали
зации изменений.
В зависимости от объекта и времени воздействия терато
генных факторов выделяют пороки развития, возникшие в ре
зультате гаметопатий, эмбриопатий и детопатий.
Различают первичные и вторичные пороки развития, яв
ляющиеся осложнением первичных.
По распространенности в организме первичные пороки
развития подразделяют на изолированные и множественные.
Изолированные и системные пороки развития классифи
цируют по анатомическому принципу деления тела — пороки
развития ЦНС, сердца и сосудов, дыхательной системы и др.
Множественные пороки развития разделяют на синдромы
и неклассифицированные комплексы.
Синдромы — устойчивые сочетания первичных пороков
развития с общим этиологическим воздействием.
К порокам развития относятся следующие: гипоплазия —
недоразвитие органа; гиперплазия — увеличение массы или
размеров органа; макросомия или гигантизм — увеличенная
длина тела; аплазия — врожденное отсутствие органа; гетеро
топия — наличие клеток или тканей одного органа в другом;
гетероплазия — нарушение дифференцировки клеток в пре
делах одной и той же ткани; эктопия — расположение органа
в необычном месте; удвоение или увеличение числа органов
либо его частей: полиспления, полидактилия; стеноз — суже
ние канала или отверстия; атрезия — отсутствие естественно
го канала или отверстия; слияние органов или двух симмет
рично или асимметрично соединенных монозиготных близне
цов. Неразделившиеся двойни называют пагами, добавляя
латинское название места их соединения, например, теропа
ги — симметричные близнецы, соединенные в области груд
ной клетки. При асимметрично соединенных двойнях — нор
мально развитый близнец называется аутозитом, а другой не
доразвитый — паразитом; дизрафия (арафия) — незаращение
эмбриональных щелей и др.
316
14.1. Пороки развития головы,
позвоночника
Мозговые грыжи (cephalocele) — врожденные выпячивания
содержимого черепа, сообщающиеся с полостью черепа.
По локализации мозговые грыжи делят на передние и зад
ние. При передних грыжах костный дефект находится между
лобной и носовой костью, а иногда и во внутреннем крае глаз
ницы (рис. 78).
Рис. 78. Передняя мозговая грыжа (вид сбоку)
Задние грыжи делятся на верхние и нижние в зависимос
ти от того, находится ли отверстие в затылочной области выше
или ниже затылочного бугра. Чаще встречаются задние ниж
ние грыжи.
Различают грыжи, содержащие спинномозговую жид
кость — менингоцеле; энцефалоцеле — выпячивание из плот
ной ткани, содержащее мозговое вещество; энцефалоцисто
целе — выпячивание содержит мозговую ткань с полостью, на
полненной жидкостью.
Мозговые грыжи бывают различной величины и часто ок
руглой формы, эластической консистенции, покрыты растя
нутой, часто рубцовоизмененной кожей. Распознавание моз
говой грыжи большей частью не представляет трудностей.
Большинство детей с мозговыми грыжами умирают вско
ре после рождения в результате развития менингита или во
дянки мозга.
317
Лечение мозговой грыжи только оперативное. Однако да
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
леко не во всех случаях оно возможно. Не подлежат операции
и те больные, у которых наряду с мозговыми грыжами имеют
ся и другие уродства, делающие их нежизнеспособными.
Пороки развития позвоночника
Частым пороком развития позвоночника является неза&
ращение дужек позвонков. Оно связано с остановкой развития
спинного мозга и незамыканием спинномозгового канала у
эмбриона. Незаращение спинномозгового канала наиболее ча
сто встречается в поясничном и крестцовом отделах.
В зависимости от степени недоразвития и участия в нем от
дельных составных частей позвоночника и его содержимого
различают: менингоцеле — незаращение дужек позвоночника
с грыжевым выпячиванием только оболочки мозга; миеломе&
нингоцеле — в грыжевое выпячивание вовлечены оболочки
мозга и мозговая ткань; миелоцистоцеле — тяжелая форма,
сопровождающаяся параличами. В выпячивание вовлечены
оболочки, спинной мозг, нарушены его развитие и функция.
Скопление спинномозговой жидкости наблюдается в расши
ренном центральном канале спинного мозга; рахисшизис —
полное незаращение тел и дужек позвоночника, а также при
лежащих мягких тканей, в том числе кожи. Спинной мозг об
нажен и лежит в виде красной пластинки, прикрытый рубцо
воизмененными тканями. В этом случае дети нежизнеспособ
ны, быстро умирают; скрытое расчленение дужек позвонка без
выпячивания элементов спинного мозга и его оболочек, мяг
кие ткани над этим дефектом развиты правильно и, таким об
разом, скрывают его.
У больных с расщеплением дужек позвонков в ряде слу
чаев наблюдаются параличи нижних конечностей и сфинкте
ров заднего прохода и мочевого пузыря. Около 50% детей с
пороками развития позвоночника умирают в первые недели
после рождения от инфицирования спинномозгового канала
и развития менингита и сепсиса.
Скрытое расщепление дужек позвонков не требует лече
ния. Попытки оперативного закрытия дефекта позвонков не
дают хороших результатов. Оперативное лечение показано
только в более легких случаях.
318
14.2. Пороки развития лица
и ротовой полости
К порокам лица и ротовой полости относятся: врожденные
щели, макростомия, заячья губа, волчья пасть.
Макростомия — одно и двустороннее незаращение угла
рта вследствие незакрытия щели лица, в результате образует
ся большой рот. Колобома — косая боковая щель, идущая от
внутреннего угла глаза к верхней губе (рис. 79).
Рис. 79. Колобома лица: а — односторонняя; б — двусторонняя
Обе формы — макростомия и колобома устраняются толь
ко оперативным путем.
Незаращение верхней губы и заячья губа — встречается
одно и двусторонняя заячья губа, часто сочетающаяся с рас
щелиной неба. Каждая группа делится на две формы: непол
ную и полную.
Наиболее часто встречается односторонняя заячья губа.
Хирургическая пластическая операция проводится в сроки от
6 до 12 мес. со дня рождения.
Врожденное незаращение неба, волчья пасть — сравни
тельно часто встречающийся порок развития, нарушающий
питание.
Различают четыре формы незаращения неба: 1) незараще
ние мягкого неба; 2) незаращение мягкого и частично твердо
го неба; 3) полное одностороннее незаращение мягкого и твер
дого неба; 4) полное двустороннее незаращение.
Лечение оперативное — разнообразные варианты плас
тических операций.
319
14.3. Пороки развития шеи
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
и грудной клетки
К порокам развития шеи относятся врожденные кисты и
свищи и кривошея.
Различают срединные и боковые врожденные кисты и
свищи шеи. Срединные свищи и кисты шеи образуются в свя
зи с аномалией развития щитовидной железы. Боковые сви
щи возникают из остатков жаберных щелей, поэтому их назы
вают еще бронхиогенными.
В зависимости от величины оставшейся части эмбриональ
ного канала длина свищей разная. Как срединные, так и боко
вые свищи редко имеют протяжение, соответствующее всему
эмбриональному протоку.
Диагностика срединных и боковых кист шеи нетрудна.
Распознаванию помогают типичное расположение, медлен
ное течение и характерные данные при пальпации. Наибо
лее частая ошибка, когда кисту шеи принимают за гнойный
лимфаденит шеи, а свищи — за свищи при туберкулезных
лимфаденитах.
Лечение срединных и боковых кист и свищей шеи только
оперативное.
Кривошеей называют врожденное укорочение одной из
грудиноключичнососцевидных мышц или дефицит развития
шейной части позвоночника со стойким неправильным поло
жением головы, выражающееся в наклонении ее набок с од
новременным поворотом в противоположную сторону. Распоз
навание врожденной кривошеи не представляет трудностей:
неправильное положение головы отмечается с первых недель
жизни ребенка.
Лечение кривошеи, вызванной укорочением кивательной
мышцы, заключается в пластическом удлинении мышцы. Наи
более благоприятный возраст для оперативного лечения — от
1года до 3 лет.
Пороки развития грудной клетки
Встречаются врожденные деформации грудной клетки, за
висящие от пороков развития позвоночника, ребер и груди
ны, отсутствие и незаращение грудины. Ребра в таких слу
320
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025