Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
3.5. Гнойновоспалительные заболевания
грудной клетки и органов грудной клетки
Мастит — воспалительное заболевание молочной желе
зы. По течению мастит может быть острым и хроническим.
Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний
мастит наблюдается редко.
У 80–90% женщин острый мастит приходится на лактаци
онный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кор
мящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после пер
вых родов.
Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк
в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко —
протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значе
ние придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота
инфекции — трещины сосков. Возможно проникновение ин
фекции через протоки при сцеживании молока, кормлении;
реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем
из других инфекционных очагов. Большое значение при раз
витии мастита имеет снижение защитных сил организма. Раз
витию заболевания способствуют нарушения оттока молока с
развитием лактостаза.
Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтратив
ная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань мо
лочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосу
дов отмечается скопление лейкоцитов. При прогрессировании
воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гной
ная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими
очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образу
ют абсцессы.
По локализации абсцессы делят на подкожные, суборео
лярные, интрамаммарные, ретромаммарные.
Клиника и диагностика. Начинается заболевание с боли
и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела.
По мере прогрессирования заболевания боль усиливается,
увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия
кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатичес
кие узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови
лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в
инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за
401
4–5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при ганг
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ренозном мастите: температура тела повышается до 40–41°С,
пульс учащается до 120–130 в минуту, молочная железа уве
личена в объеме, кожа ее гиперемирована с участками циано
за, некроза и отслойкой эпидермиса. Выраженный лейкоци
тоз со сдвигом формулы белой крови влево. В моче определя
ется белок. При тяжелом течении мастита возможно развитие
сепсиса, эмпиемы плевры.
Лечение консервативное в начальный период острого ма
стита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва
ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом
чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для
решения вопроса о возможности продолжить кормление ре
бенка. Как правило, кормление пораженной молочной желе
зой прекращают изза возможного развития у ребенка стома
тита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого
мастита показано подавление лактации препаратами, ингиби
рующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эст
рогенов с андрогенами).
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо
вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что
обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника;
лишь при небольших подкожных абсцессах возможно приме
нение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от ло
кализации абсцесса: при подкожном и интрамаммарном абс
цессах — радиарный, при околоареолярном — дугообразный по
краю ареолы, при ретромаммарном — по переходной складке.
Во время операции следует удалять все некротические тка
ни и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают ан
тибактериальным раствором и дренируют двухпросветной дре
нажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие
дни осуществляют промывание полости. Дренирование гной
ной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное
на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить
достаточного эффекта.
Пункционный метод лечения острого мастита следует счи
тать порочным, так как через иглу хорошо санировать гной
ную полость не удается.
Хронический неспецифический мастит может быть исхо
дом острого мастита при неправильном его лечении или пер
402
вичным самостоятельным заболеванием, вызванным малови
рулентной инфекцией.
Клиника и диагностика. Температура тела нормальная или
субфебрильная; молочная железа увеличена в размерах соот
ветственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи,
ее гиперемия. Если хронический мастит является исходом ос
трого процесса, то в области бывшего гнойника имеются сви
щи со скудным гнойным отделяемым. В ткани молочной же
лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный
при пальпации. Иногда выражен лимфаденит.
Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный
острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса,
травм, операций, склонность к рецидивам воспаления. Окон
чательный диагноз ставят только на основании биопсии для
исключения новообразования.
Лечение. При наличии гнойного процесса вскрытие гнойни
ка, иссечение измененных тканей, дренирование двухпросвет
ным дренажем с ушиванием раны. При наличии воспалитель
ного инфильтрата — физиотерапевтическое лечение (УВЧ).
Заболевания плевры
Острый гнойный плеврит, или эмпиема плевры, харак
теризуется диффузным или ограниченным воспалением лис
тков плевры, ведущим к скоплению гноя в плевральной поло
сти. Гнойное воспаление плевры возникает в результате про
рыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования, сероз
ного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки.
При прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом, возни
кает пиопневмоторакс — скопление в плевральной полости
гноя и воздуха. Эмпиемы плевры могут быть осумкованными
и тотальными.
Клиническая картина. При эмпиеме плевры отмечаются
признаки выраженной интоксикации: высокая температура
тела, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек, боли
в грудной клетке. Выявляется отставание в дыхательных экс
курсиях пораженной стороны, при перкуссии — притупление
легочного звука, при аускультации — ослабленное дыхание и
голосовое дрожание. В момент прорыва абсцесса в плевраль
ную полость возникает шок.
403
В крови определяются сдвиг лейкоцитарной формулы вле
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
во, повышенная СОЭ, анемия, в моче белок, цилиндры.
При рентгеноскопии прозрачность легочных полей пони
жена, а при значительном скоплении жидкости отмечается пол
ное затемнение. В случае пиопневмоторакса над уровнем жид
кости определяется воздух. При значительном скоплении жид
кости сердце смещено в здоровую сторону. На стороне пораже
ния тень диафрагмы и плевральный синус не выявляются.
Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника
наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхо
плевральными свищами. Эти осложнения возникают, как пра
вило, в запущенных случаях.
Диагноз. Эмпиему плевры диагностируют на основании
клинической картины и данных рентгенологического обсле
дования.
Эмпиема плевры может быть классифицирована:
1) по характеру возбудителя: стрептококковая, стафило
кокковая, диплококковая, смешанная и др.;
2) по локализации гноя: свободные эмпиемы (тотальные,
средние, небольшие) и осумкованные (базальные, при
стеночные, парамедиастинальные, междолевые, верху
шечные), одно или многокамерные;
3) по патологоанатомической картине: острые (гнойные,
гнилостные, гнойногнилостные) и хронические;
4) по тяжести клинической картины: септические, тяже
лые, средней тяжести и легкие.
Острый гнойный плеврит проявляется симптомами резко
выраженной интоксикации организма, наличием клинико
рентгенологических данных экссудативного плеврита или пи
опневмоторакса, истощением больного, анемией, гиперлейко
цитозом. Тяжесть состояния больного во многом определяется
характером основной патологии, которая привела к развитию
эмпиемы.
Лечение острого гнойного плеврита заключается в деток
сикации организма, проведении антибиотикотерапии, откры
того или закрытого дренирования плевральной полости с вве
дением антисептиков и антибиотиков, адекватном лечении ос
новного заболевания.
Особую трудность для лечения представляет гнойный
плеврит, который является исходом острой эмпиемы и разви
404
вается чаще всего в результате наличия воспалительного про
цесса в легких или соседних органах. При длительном суще
ствовании хронической эмпиемы висцеральный и париеталь
ный листки покрываются грубыми швартами, которые дости
гают 1,5–2 см и более, и развивается ригидная гнойная по
лость, не способная к самостоятельному спадению.
Диагностика хронической эмпиемы несложна. Клини
чески определяются симптомы хронической интоксикации,
истощения, сердечнососудистой и дыхательной недоста
точности. Длительное существование эмпиемы может привес
ти к амилоидозу с развитием печеночнопочечной недоста
точности.
Лечение хронической эмпиемы заключается в проведении
детоксикации организма, коррекции нарушенных обменных
процессов, антибиотикотерапии.
Для санации и ликвидации гнойной полости прибегают к
оперативному лечению. С этой целью могут применяться дре
нирование эмпиемы, декортикация легкого и торакопластика.
Дренирование эмпиемы осуществляется в относительно
ранней стадии заболевания, когда не утрачена полностью на
дежда на облитерацию полости за счет расправления легкого.
При выраженной гнойной интоксикации дренирование исполь
зуется для снятия интоксикации, стабилизации состояния боль
ного, чтобы выполнить более сложную и тяжелую операцию.
Для этой цели чаще всего прибегают к постановке откры
того дренажа по нижнему краю гнойной полости через ложе
ребра после поднадкостничной его резекции.
Декортикация — иссечение шварт утолщенной висцераль
ной и париентальной плевры позволяет освободить коллаби
рованное легкое из рубцового плена и за счет его расправле
ния заполнить плевральную полость, ранее занимаемую эм
пиемой. При наличии бронхиального свища или другой па
тологии легкого, поддерживающих существование эмпиемы,
они также устраняются вследствие резекции пораженного
легкого в зоне их расположения. Операция довольно травма
тична и ее выполнение возможно не позднее 1,5–2 мес. с мо
мента развития эмпиемы. В более поздние сроки происходят
склерозирование, карнификация легкого, лишающая его спо
собности к расправлению, изза чего декортикация теряет свой
смысл. В этих случаях может помочь справиться с хронической
405
эмпиемой торакопластика, смысл которой заключается в том,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
что париетальной (наружной) стенке эмпиемы придается под
вижность и она укладывается на висцеральную (внутреннюю)
стенку, чем достигается облитерация эмпиемической полос
ти. Для этой цели применяют экстра или интраплевральную
торакопластику.
Экстраплевральная торакопластика заключается в ре
зекции ребер грудной клетки в проекции эмпиемы со смеще
нием ее вглубь до сближения париетальной и висцеральной
стенок эмпиемической полости. В ряде случаев данный вид
торакопластики может сочетаться с открытым дренажем.
Интраплевральная торакопластика по Шаде заключа
ется в иссечении реберного каркаса вместе с париетальной
стенкой эмпиемы, с укладкой и фиксацией мягких тканей груд
ной клетки на дне эмпиемы.
При лестничной торакопластике по Ломбергу резецируют
ся ребра, продольно рассекается париетальная плевра по ложу
ребра, что позволяет уложить париетальную стенку эмпиемы
на висцеральную, обеспечив дренирование полости через об
разовавшиеся разрезы.
Заболевания легких
Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легоч
ной ткани, сопровождающееся ее расплавлением и характе
ризующееся образованием одной или нескольких полостей с
гнойнодеструктивным содержанием в паренхиме легких, ок
руженных грануляционной тканью и зоной трифокальной вос
палительной инфильтрации. Среди больных преобладают муж
чины в возрасте 30–35 лет, женщины болеют реже.
Различают абсцесс легкого гнойный, абсцесс легкого ган
гренозный, гангрену легкого.
По расположению — абсцесс центральный (прикорневой)
или периферический, единичный или множественный, в том
числе односторонний или двусторонний.
Основными факторами развития абсцессов являются без
воздушность легочной ткани вследствие обтурации бронха,
ателектаза, расстройство кровообращения в ней, влияние ток
синов. Различают аспирационные, обтурационные, метапнев
матические абсцессы легких.
406
Наиболее частая причина возникновения абсцессов —
бронхогенного, аспирационного — инфицирование при нару
шении дренажной функции сегментарных и долевых бронхов
и понижение сопротивляемости организма.
Абсцесс легкого является осложнением пневмонии, грип
па, аспирационной пневмонии.
Абсцесс легкого может образоваться при закупорке брон
ха инородным телом, опухолью, кистой легкого, а также при
заносе возбудителя через кровь (гематогенные метастазы) при
тромбофлебитах разной локализации, сепсисе, инфекционном
эндокардите. Способствующими факторами являются возраст
и ослабленная реактивность организма. Абсцессом могут ос
ложниться пневмонии, вызванные стафилококком и клебси
елой, реже пневмококком и микоплазмой. В содержимом абс
цесса можно обнаружить микробы: зеленящий и гемолитичес
кий стрептококк, стафилококк, синегнойную палочку и др. По
характеру течения различают острый, подострый или затяж
ной и хронический абсцесс легкого.
Клиническая картина. В развитии абцесса легких выде
ляют два периода: 1) до прорыва гноя в бронх; 2) после про
рыва в бронх. В первый период, когда идет формирование
абсцесса, больной жалуется на резкую общую слабость, поте
рю аппетита, кашель с мокротой, боли в груди. Главным симп
томом является лихорадка, вначале умеренно высокая, а за
тем постоянно становящаяся ремитирующей и далее гектичес
кой. Повышение температуры тела сопровождается ознобом
и потоотделением.
Когда абсцесс развивается на фоне острой пневмонии, то
наблюдается затяжное течение лихорадки. В этом периоде над
местом расположения абсцесса наблюдается интенсивное уко
рочение перкуторного звука; при аускультации дыхание ос
лаблено, с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Важным
симптомом этого периода является картина крови: нейтро
фильный лейкоцитоз (15–20 ⋅ 10
9
/л) со значительным уско
рением СОЭ.
При рентгеноскопии определяются крупноочаговые затем
нения с неровными краями и невыраженными контурами. Этот
период продолжается в среднем 10–12 сут. Второй период (пос
ле прорыва гноя в бронх) характеризуется приступами кашля с
выделением большого количества гнойной, часто зловонной
407
мокроты (100–500 мл). При хорошем дренировании абсцесса
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
самочувствие больного улучшается, температура тела снижает
ся. В течение 6–8 нед. симптоматика абсцесса исчезает.
Дальнейшее течение абсцесса зависит от развития гной
ного воспалительного процесса и выделения гнойной мокро
ты; могут возникать новые периоды поднятия температуры
тела с ухудшением общего состояния больного. На рентгено
грамме после опорожнения полости на фоне инфильтрации
легочной ткани видно характерное просветление с уровнем
жидкости, которое изменяется в зависимости от состояния
больного (рис. 88).
Рис. 88. Абсцессы правого легкого
При множестве абсцессов определяется несколько уров
ней. Полость со всех сторон окружена валиком воспалитель
ной ткани с размытыми внешними контурами. Когда наступа
ет благоприятное течение заболевания, то начинается посте
пенное заживление абсцесса, нормализуются температура
тела и картина крови, уменьшается выделение мокроты, ис
чезают явления интоксикации. По мере освобождения полос
ти абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспале
ния исчезает зона укорочения перкуторного звука.
В других случаях абсцесс легких не заканчивается выздо
ровлением, а принимает хроническую форму. При этом оста
ются кашель с выделением гнойной мокроты, субфебрильная
температура, при обострении процесса могут нарастать явле
ния интоксикации.
408
В результате хронической интоксикации постепенно ин
тенсифицируется развитие анемии, уменьшается масса тела
больного. Пальцы принимают форму барабанных палочек
(утолщение дистальных фаланг), а ногти становятся выпуклы
ми, похожими на часовое стекло. Иногда внешние проявле
ния хронического процесса исчезают, но остаются рентгено
логические изменения, указывающие на неполное окончание
процесса.
Осложнениями абсцесса легкого могут быть:
1) легочное кровотечение в результате повреждения кро
веносных сосудов некротическим процессом;
2) прорыв гнойника в плевральную полость и образова
ние эмпиемы плевры;
3) возникновение новых абсцессов в легких;
4) метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и другие
органы.
Для диагностики проводится пункция плевральной полос
ти под местной анестезией, рентгенологическое исследование.
Лечение комплексное, направленное на повышение сопро
тивляемости организма, борьбу с инфекцией, нормализацию
сердечной деятельности и функций внутренних органов. Про
водятся мероприятия по улучшению условий дренирования
абсцесса. Большое значение для выздоровления больного
имеют ранняя диагностика и комплексное активное лечение.
Лечение абсцесса легкого только стационарное. Очень
важно обеспечить больному достаточный приток свежего воз
духа, гигиенический режим. Больные должны получать уси
ленное белковое питание, витамины и микроэлементы. Улуч
шение условий дренирования достигается приемом отхарки
вающих средств, введением интратрахеально протеолитичес
ких ферментов, назначением лечебной физкультуры в соче
тании с постуральным дренажом, а также эвакуация мокроты
с помощью бронхофиброскопа из дренирующего бронха.
В зону поражения вводят антибактериальные средства,
ферментные препараты. Применяется переливание препара
тов крови, белковых гидролизатов; при выраженной интокси
кации проводится дезинтоксикационная инфузионная тера
пия (внутривенное введение гемодеза, полиглюкина, реопо&
лиглюкина и др. ). Необходимо раннее применение антибио
тиков. Выбор последних в значительной степени зависит от
чувствительности к ним микрофлоры.
409
Если возбудителем острого абсцесса легких является ста
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
филококк, то назначают полусинтетические пенициллины (ме&
тациклин, оксациллин, гентамицин, линкомицин) как внут
римышечно, так и внутривенно в достаточной дозе.
При выявлении в качестве возбудителя клебсиеллы пнев
монии рекомендуется сочетание гентамицина или канамици&
на с левомицетином или же с тетрациклиновыми препара&
тами.
Если этиологическим фактором воспалительного процес
са является синегнойная палочка, эффективен гентамицин в
сочетании с карбенициллином, применяют и доксициклин.
Когда возбудителями острой легочной деструкции явля
ются неклостридиальные анаэробы, рекомендуются метрони&
дазол, большие дозы пенициллина, линкомицин внутримышеч
но или внутривенно и другие антибиотики.
Положительный эффект оказывают иммуномодулирую
щие медикаментозные средства: нуклеинат натрия, пенток&
сил и метилурацил, Т&активин. Возможно и внутритрахеаль
ное и внутрилегочное введение антибиотиков гортанным
шприцем или в виде аэрозоля.
В случае поверхностного расположения абсцесса рекомен
дуется введение антибиотиков непосредственно в полость аб
сцесса путем пункции через грудную клетку под рент
генологическим контролем. При пункциях гнойное содержимое
из полости плевры удаляется по возможности максимально.
После промывания полости антисептическими средствами вво
дят массивные дозы антибиотиков. При неэффективности та
кого лечения дренируют полость абсцесса путем межребер
ного торакоцентеза, после которого устанавливают пассив
ный или активный дренаж. При массивном кровотечении
проводится операция торакотомия и остановка кровотече
ния. В случае, если состояние здоровья не улучшается, через
1–2 мес. необходимо ставить вопрос о хирургическом лече
нии. При остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда име
ются обширные очаги деструкции, отсутствует достаточное
дренирование. Выполняют одномоментную или двухмомен
тную пневмотомию.
При уходе за больным с острым абсцессом легких меди
цинская сестра должна помнить, что мокроту необходимо со
бирать в закрывающуюся банку, так как в ней содержится мно
го гнилостнопатогенной микрофлоры и она имеет неприят
410
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025