Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
Закрытые травмы передней брюшной стенки
Возникают при прямой травме передней брюшной стен
ки. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы
мышц живота.
Закрытые травмы передней брюшной стенки делят на
травматические и патологические, например, разрывы мышц,
происходящие при незначительном напряжении мышц.
Клиническая картина. При ушибе отмечается болезнен
ность в месте травмы, определяется гематома. Разрывы мышц
передней брюшной стенки могут быть с полным или частич
ным расхождением краев. Проявляются острой болью в обла
сти разрыва. При обширной гематоме наблюдаются симпто
мы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов
и мочи.
Лечение при небольших гематомах консервативное, назна
чают покой, холод. Большие гематомы подлежат хирургичес
кому лечению. Проводится лапаротомия, удаляют сгустки кро
ви, перевязывают сосуды и сшивают мышцы, останавливают
кровотечения и ушивают или проводят резекцию поврежден
ного полого органа.
Нагноившуюся гематому вскрывают и дренируют.
5.2. Закрытые повреждения
органов брюшной полости
Повреждения желудка
Наступают в результате удара в живот, сдавления, паде
ния с большой высоты. Различают неполные и полные разры
вы желудка. При ушибах могут быть подслизистые или субсе
розные надрывы серозномышечной оболочки и проникаю
щие разрывы желудка.
Клиническая картина. Ушиб желудка и разрыв его сероз
номышечной оболочки проявляется шоком, сильными боля
ми в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Ушибы и не
полные разрывы желудка по клинике подразделяются на три
периода: шока, мнимого благополучия и последующих явлений.
Полные разрывы характеризуются тяжелым шоком, резким
напряжением мышц брюшной стенки, положительным симпто
мом Щеткина—Блюмберга, притуплением в отлогих местах
брюшной полости, отсутствием перистальтических шумов при
441
аускультации живота, отставанием части передней брюшной
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
стенки в акте дыхания. Кожные покровы бледные, холодный
липкий пот, черты лица заострены, глаза запавшие, возможны
спутанность и потеря сознания, тахикардия, несоответствие
пульса и температуры, учащение дыхания, сухость языка.
Лечение оперативное. При закрытых повреждениях желуд
ка ушивание разрыва его стенки двухрядным швом.
При проникающих разрывах: лапаротомия, лаваж брюш
ной полости, ушивание раны с оставлением микроирригатора
для последующего введения антибиотиков. При перитоните
брюшную полость дренируют через контрапертуры в под
вздошных областях.
Повреждения кишечника
Причиной, вызывающей закрытые повреждения тонкой
кишки, является быстро нанесенная тупая травма ограничен
ного участка брюшной стенки, которая прижимает кишку к по
звоночнику или костям таза, вызывая кровоизлияния, надры
вы серозной оболочки, нарушение мышечного слоя или всех
слоев кишечной стенки со вскрытием просвета кишки. Нару
шение целостности кишки ведет к перитониту.
Клиническая картина зависит от характера, локализации
и тяжести повреждения кишечной стенки и других факторов.
В развитии поражения ведущими являются шок, кровотече
ние и перитонит. Появляются признаки синдрома «острого жи
вота»: сильная боль по всему животу сразу после травмы, вы
раженное разлитое напряжение мышц передней брюшной
стенки по типу доскообразного живота, рвота, симптом Щет
кина—Блюмберга, появление притупления в отлогих местах
живота и др. После попадания газа в брюшную полость исче
зает печеночная тупость и выявляется притупление в отлогих
частях живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полос
ти обнаруживается газ в поддиафрагмальном пространстве.
Лечение. Экстренная операция — единственный метод ле
чения повреждений тонкой кишки. Проводятся широкая лапа
ротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание выяв
ленной раны двух или трехрядным швом. Нежизнеспособную,
оторванную от брыжейки кишку резецируют и накладывают
анастомоз. Проводят тщательный туалет брюшной полости.
Операционную рану зашивают, оставляют микроирригаторы
для введения антибиотиков.
442
Повреждения печени
В зависимости от целостности капсулы печени ее повреж
дения подразделяют на подкапсульные травмы паренхимы и
полные травмы с разрывом печени и повреждением капсулы.
При полных травмах возникает массивное кровотечение с при
месью желчи в брюшную полость, что осложняется перитони
том. Субкапсулярные и центральные гематомы могут абсце
дироваться.
Клиническая картина. Выражены симптомы шока и ост
рого брюшного кровотечения. Общее состояние тяжелое. Про
должающееся кровотечение усугубляет шоковое состояние,
прогрессируют гиповолемия, гипоксия, падение АД. Состоя
ние у пациентов с подкапсульным разрывом бывает удовлет
ворительным, но после прорыва гематомы в брюшную полость
развиваются признаки шока. Сразу после травмы возникают
тошнота, рвота, боль в животе. Локализация боли зависит от
места разрыва печени. У пациента бледные кожные покровы,
тахикардия, снижается артериальное давление. В первые часы
после травмы артериальное давление нормальное. Пальпация
живота, особенно правого подреберья, болезненна. Отмечает
ся притупление в отлогих местах живота. У большинства оп
ределяются защитное напряжение мышц передней брюшной
стенки и симптомы раздражения брюшины.
Различают три степени закрытой травмы печени:
I степень — тяжелые повреждения, кровотечение профуз
ное, смерть может наступить в ближайшие часы;
II степень — повреждения средней степени. Шок 1–2й сте
пени, умеренно выраженная кровопотеря;
III степень — легкая травма печени. Шок 1й степени, кро
вопотеря минимальная.
При осмотре больного нередко обнаруживаются подкож
ные кровоизлияния в области печени, закрытые переломы
ребер справа. Кожные покровы бледные, пульс учащен, бес
покоят боли в правом подреберье различной интенсивности
с иррадиацией в правое плечо, вздутие живота, перистальти
ческие шумы ослаблены или отсутствуют, в отлогих местах
живота зона притупления перкуторного звука. Симптом Щет
кина—Блюмберга выявляется у 50% больных.
Во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости оп
ределяется ограничение подвижности правого купола ди
афрагмы, иногда отмечается затемнение правой половины
443
живота. У пострадавших с сочетанными повреждениями обна
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
руживается свободный газ в брюшной полости. Данные лабо
раторных исследований не отражают истинную величину кро
вопотери. Количество лейкоцитов в крови обычно повышено.
Лечение. Большинству больных показана экстренная опе
рация. После вскрытия находят источник кровотечения, про
водится ревизия раны печени, разрыв печени ушивают кетгу
товым швом. Иногда прибегают к клиновидной резекции пе
чени при размозженной паренхиме. Во время операции уда
ляют сгустки крови и санируют брюшную полость. Необходи
мо возместить обширную кровопотерю. Неинфицированную
кровь, излившуюся в брюшную полость, целесообразно вновь
перелить пострадавшему.
Повреждения поджелудочной железы
Наступают в результате прямого удара в живот, автотрав
мы, падения с высоты и др. Они часто осложняются травмати
ческим панкреатитом. Наиболее часто поражается тело под
желудочной железы. Выделяют три вида закрытых поврежде
ний поджелудочной железы: 1) ушиб поджелудочной железы
при сохранности ее капсулы; 2) неполный разрыв или разрыв
капсулы железы; 3) полный разрыв поджелудочной железы,
отрыв железы или ее части.
Клиническая картина. Сразу после травмы появляется ос
трая боль в эпигастральной области. Боли иррадиируют в по
ясницу, лопатку. Общее состояние тяжелое. Возникают резкая
бледность кожных покровов, двигательное беспокойство,
реже — адинамия, тахикардия, артериальная гипотензия. Бо
левой синдром сопровождается рвотой, сухостью языка. Жи
вот вздут, напряжен и болезнен при пальпации в верхних от
делах, отстает в акте дыхания. Симптом Щеткина—Блюмберга
положителен. Перистальтические шумы прослушиваются сла
бо. По общему анализу крови устанавливаются лейкоцитоз,
нейтрофилез со сдвигом влево.
Лечение оперативное. При ушибе поджелудочной железы
без нарушения капсулы производят инфильтрацию парапан
креатического пространства 0,25%ным раствором новокаи
на с антибиотиками. Больному назначают парентеральное
питание и ведут наблюдение за его состоянием, обращая вни
мание на возникновение перитонеальных явлений и измене
ние содержания амилазы в крови и диастазы в моче. При
444
изолированном повреждении капсулы железы ее следует за
шить и подвести дренаж. При неполных разрывах проводятся
тампонада и дренаж. Если имеется полный поперечный раз
рыв поджелудочной железы, удаляют ее дистальную часть или
сшивают железу.
Проводится верхняя срединная лапаротомия. Признака
ми травматического разрыва поджелудочной железы будут
«стеариновые бляшки», желтозеленые некротические пятна
на брюшине и гематома в области железы. Операции должна
предшествовать активная подготовка пациента, во время ко
торой ему необходимо корригировать водноэлектролитные
нарушения, вводить белковые и дезинтоксикационные раство
ры (реополиглюкин, гемодез), инсулиноглюкозокалиевый
раствор. Необходимо вводить пострадавшему растворы тра&
силола и контрикала. В послеоперационном периоде, кото
рый протекает тяжело, пациенту показаны инфузионная тера
пия, парентеральное питание, антиферментное и дезинтокси
кационное лечение.
Повреждения селезенки
Выделяют закрытые и открытые повреждения селезенки.
Отмечаются единичные и множественные разрывы селезен
ки. Повреждение может ограничиться только разрывом кап
сулы или только паренхимы с сохранением капсулы. Чаще
бывает разрыв капсулы и паренхимы. Возникает в результате
проникающих ранений брюшной полости. Значительно чаще
встречаются закрытые повреждения селезенки. Степень по
вреждения селезенки бывает различной: от субкапсулярных
кровоизлияний, разрывов капсулы, повреждений паренхимы
органа и до отрыва селезенки от ножки.
Клиническая картина многообразна и зависит от тяжес
ти травмы, времени ее возникновения и повреждений других
органов и включает признаки острой кровопотери, шока, раз
дражения брюшины. Сразу после травмы возникают обмороч
ное состояние в течение нескольких минут или часов, острая
боль в левом подреберье, которая нередко иррадирует в ле
вое надплечье, лопатку.
Пальпаторно отмечаются: болезненность в левом подребе
рье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы
раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте уши
ба. Живот вздут, имеется напряжение мышц передней стенки
445
живота, в его отлогих отделах выявляется притупление — при
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
знак скопления крови в брюшной полости. У человека посте
пенно развиваются признаки острой кровопотери: слабость, го
ловокружение, бледность, холодный пот, тахикардия.
Травматические повреждения селезенки подразделяют на
одно и двухмоментные. При одномоментных одновременно
поражаются капсула и паренхима. Непосредственно после
травмы возникает профузное кровотечение. При двухмомент
ных разрывах характерно повреждение паренхимы с образо
ванием субкапсулярной гематомы. Через несколько часов или
дней капсула сегмента под влиянием небольшого физическо
го воздействия сегмента разрывается, и кровь начинает сво
бодно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы про
грессирующей кровопотери.
Ссадины, гематомы в области левого подреберья свиде
тельствуют о разрыве селезенки, если обнаруживаются кли
нические проявления внутрибрюшного кровотечения. Вспо
могательное значение имеют результаты исследований коли
чества гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.
Лечение. Показана экстренная операция. Предоперацион
ная подготовка — интенсивная противошоковая терапия. При
повреждениях селезенки единственно рациональным методом
является спленэктомия. Неглубокие разрывы можно ушить и
подвести к области швов сальник.
5.3. Перитонит
Воспаление брюшины, вызванное различными этиологи
ческими факторами и сопровождающееся общей тяжелой ток
сикосептической реакцией организма. Перитонит развивает
ся как первично, так и вторично, в результате распростране
ния воспаления с первичного очага (аппендицит, острый пан
креатит, странгуляционная форма кишечной непроходимости,
тромбоз мезентериальных сосудов, прободная язва желудка
и др.) на брюшную полость.
Разлитой гнойный перитонит — самое тяжелое осложне
ние острых и хронических заболеваний органов брюшной по
лости и забрюшинного пространства. Различают общий (раз
литой) и местный (ограниченный) перитониты. Общий пери
тонит не имеет тенденции к отграничению и поражает сероз
ный покров во всех отделах брюшной полости.
446
Клиническая картина. В течении перитонита выделяют
три стадии:
1я — реактивная, наблюдается в течение первых 6–8 ч;
2я — моноорганной недостаточности, когда в клиничес
кой картине начинает доминировать парез кишечника. Ста
дия длится 24–48 ч;
3я — полиорганной недостаточности, когда к нарушени
ям функций желудочнокишечного тракта присоединяется пе
ченочнопочечная недостаточность, а также недостаточность
других органов и систем.
В реактивной стадии больных беспокоят интенсивные
нестерпимые боли, распространяясь по всему животу, тошно
та, рвота, бледность кожных покровов, сухой обложенный
язык, тахикардия, тахипноэ. Затем присоединяются признаки
раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина—
Блюмберга и «кашлевого толчка», дефанс мышц брюшной
стенки, лейкоцитоз.
В токсической стадии, или стадии моноорганной недоста&
точности, обнаруживаются эти же симптомы, но более выра
женные. Нарастает интоксикация, проявляющаяся рвотой, по
вышением температуры тела, тахикардией, обезвоживанием
организма. Позднее, на 4–5е сутки болезни, наступает ста&
дия полиорганной недостаточности. Состояние крайне тя
желое, резко выражены признаки интоксикации и обезвожен
ности. Больной адинамичен, сознание заторможено, ни на что
не жалуется. Кожа бледная, с желтушным оттенком, черты лица
заостряются. Пульс частый, аритмичный, до 140 ударов в ми
нуту. АД снижено, дыхание частое, поверхностное. Времена
ми возникают срыгивания кишечным содержимым. Дефанс
мышц передней брюшной стенки сменяется вздутием живота.
При пальпации болезненность уменьшается, в отлогих отделах
живота определяется притупление (выпот), перистальтика рез
ко ослаблена или даже не выслушивается. Печень увеличена,
умеренно болезненна. Часто присоединяется пневмония.
Рвота становится более частой, вздутие живота усилива
ется. Появляются пастозность поясничной области, отеки на
ружных половых органов. Прогноз болезни в этой стадии
очень плохой.
Необходимо помнить, что при оказании неотложной по&
мощи нельзя вводить обезболивающие, давать пить, есть, про
мывать желудок, давать слабительное, делать клизму, прикла
447
дывать грелку. Нужно создать покой, уложить на носилки, по
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вернуть голову набок, провести противошоковые мероприя
тия, срочно транспортировать в хирургическое отделение. Во
время транспортировки наблюдать за пульсом, дыханием, со
знанием.
Лечение. Показана экстренная операция после 2–3часо
вой предоперационной подготовки. Пациенты с перитонитом
нуждаются в интенсивной терапии. После ликвидации источ
ника перитонита необходимы санация и дренирование брюш
ной полости, в некоторых случаях декомпрессия кишечни
ка. Санация достигается путем удаления с помощью элект
роотсоса из брюшной полости гноя и другого содержимого,
тщательного промывания ее антисептиками, проводится од
нократный лаваж брюшной полости раствором фурацилли
на (1 : 5000), 5–8 л. Затем брюшная полость дренируется с по
мощью 4–5 дренажей, в полость вводится антибиотик.
Интенсивная терапия проводится как до хирургического
вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Для дли
тельной инфузионной терапии обязательна катетеризация
центральных вен. В первые двое суток лечения в основном
необходимо восстановить водноэлектролитный баланс. Со
отношение солевых растворов и 10%ного раствора глюкозы
1:1. Используются полиглюкин или другой кровезаменитель,
плазма, альбумин и реополиглюкин или гемодез.
В течение 1–2 суток после операции нужно ликвидировать
дефицит воды и электролитов в организме. Назначается пол
ноценное парентеральное питание из расчета 1,5–2,5 г белка
на 1 кг массы в сутки. С целью дезинтоксикации организма
вводятся низкомолекулярные растворы (гемодез, реополиглю&
кин). Для ликвидации пареза кишечника проводятся длитель
ная перидуральная анестезия раствором тримекаина, фрак
ционная аспирация зондом желудочного содержимого, стиму
ляция кишечника растворами церукала, сорбитола, прозери&
на. С появлением перистальтики кишечника парентеральное
питание заменяется энтеральным. Против микроорганизмов,
вызвавших воспалительный процесс, используются растворы
высокоэффективных антибиотиков.
Перитонит пневмококковый (диплококковый) — пер
вичный перитонит, развивающийся преимущественно у дево
чек 6–10 лет.
448
Клиническая картина. Чаще всего боли в животе, в пра
вой подвздошной и надлобковой областях, тошнота, рвота, не
большое повышение температуры тела. Картина заболевания
напоминает картину острого аппендицита.
Диагноз ставится во время операции по поводу предпола
гаемого острого аппендицита. В брюшной полости в нижней
половине живота обнаруживается желтозеленый, липкий, без
запаха гной.
Лечение оперативное. Производится санация брюшной по
лости раствором фурациллина, червеобразный отросток уда
ляется.
Перитонит хронический вызывается специфическим ту
беркулезным процессом у лиц, болеющих туберкулезом.
Клиническая картина. Процесс развивается медленно,
обычно при первичном поражении туберкулезом лимфатичес
ких узлов или кишечника. На поверхности брюшины высыпа
ют множественные туберкулезные бугорки. В зависимости от
преобладания процессов экссудации или распада развивает
ся та или иная форма туберкулезного перитонита. Экссудатив
ная форма встречается чаще других.
У пациентов определяются признаки туберкулезной инток
сикации: снижается вес тела, возникают субфебрильная тем
пература, бледность, иногда понос. Медленно увеличивается
живот, в брюшной полости перкуторно определяются жид
кость, боли, если и появляются, то очень незначительные.
Слипчивая форма перитонита характеризуется длительными
болями в животе, в нем нередко пальпируются плотные узлы.
Иногда возникают приступы хронической кишечной непрохо
димости, реже — острой. У больных язвенногнойной (казеоз
ной) формой в брюшной полости образуются сращения, сре
ди которых встречаются гнойники и полости, заполненные
творожистыми очагами распада. Когда инфильтраты спаива
ются с брюшной стенкой, очаги распада вскрываются наружу.
Большое значение для диагностики имеют положительная
реакция Манту, а также результаты пункции брюшной полос
ти и лабораторных исследований экссудата.
Лечение консервативное с применением противотуберку
лезных препаратов.
449
5.4. Острые хирургические заболевания
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
органов брюшной полости
5.4.1. Острый аппендицит
Воспаление червеобразного отростка, занимающее по рас
пространенности среди острых хирургических заболеваний пер
вое место. Иногда протекает атипично. Тяжесть заболевания
зависит от возраста, морфологических изменений и осложне
ний: перитонита, инфильтрата, аппендикулярного абсцесса.
Острый аппендицит подразделяют на: 1) слабовыражен
ный (аппендикулярная колика); 2) простой (катаральный),
3) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, гангреноз
ноперфоративный); 4) осложненный (аппендикулярный ин
фильтрат, аппендикулярный абсцесс, ограниченный или раз
литой перитонит). Флегмонозная и гангренозная формы ост
рого аппендицита часто осложняются перфорацией стенки
отростка, инфильтратом, абсцессом и перитонитом.
Клиническая картина. Возникает внезапно у здоровых лю
дей. Первый признак — постоянные боли в правой подвздош
ной области. Но у половины больных боль вначале появляет
ся в эпигастральной области, а через несколько часов пере
мещается в правую подвздошную область: симптом Кохера—
Волковича. Иногда ей предшествуют легкое недомогание, по
вышение температуры тела. Боль постоянная, периодически
усиливается. Человек лежит неподвижно на спине или на боку,
согнув ноги, боится резких движений.
У некоторых людей боль сопровождается одно или двух
кратной рвотой, изредка появляется понос. Иногда заболева
ние протекает с субфебрильным повышением температуры.
Стул задержан, аппетит снижен. Отмечается тахикардия, язык
сухой, брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна.
Ведущими признаками острого аппендицита являются: локаль
ное мышечное напряжение, симптомы Щеткина—Блюмберга,
Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Воскресенско
го, Кохера, Раздольского, Образцова, Яуре—Розанова, Ленан
дера (сравнительное измерение подмышечной и ректальной
температуры). У подавляющего большинства больных отмеча
ются лейкоцитоз и сдвиг крови.
Необходимо осмотреть кожу: сыпь на коже — признак ка
пилляротоксикоза, при котором нередко возникают боли в
450
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025