Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
номозговой жидкости. Ушиб мозга обычно сопровождается его
сотрясением, поэтому клиника складывается из картины со
трясения и очаговых неврологических явлений — парезов, па
раличей.
Клиническая картина. При легкой степени ушиба голов
ного мозга выключение сознания характеризуется небольшой
продолжительностью, наличием умеренно выраженной очаго
вой неврологической симптоматики, не исчезающей в тече
ние первой недели после травмы.
При ушибе головного мозга средней степени наблюдаются
более длительная потеря сознания, выраженная очаговая сим
птоматика, появление преходящих нарушений жизненно важ
ных функций и тяжелое течение острого периода.
Тяжелая степень ушиба головного мозга характеризуется
длительностью сопорознокоматозного состояния до несколь
ких суток, многократной рвотой, тяжелыми нарушениями ды
хания и сердечной деятельности, выраженной очаговой сим
птоматикой (парезы, параличи, нарушение акта глотания, речи,
зрения, слуха, патологические глазные рефлексы), отсутстви
ем светлого промежутка, угрожающим жизни течением.
Лечение. Покой, в первые сутки холод на голову, спинно
мозговые пункции. Проводится дегидратационная и витами
нотерапия. Препятствуют развитию отека мозга кортикосте
роиды, нормализующие нарушенную проницаемость сосудов
мозга. Проводится капельное, внутривенное введение крове
заменяющих жидкостей.
При тяжелой степени ушиба мозга лечение направлено на
устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга,
явлений отека мозга и уменьшение внутричерепного давле
ния, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию
метаболических нарушений.
При длительной утрате сознания питание осуществляется
через зонд. В остром периоде допустимое количество жидко
сти с пищей не более 1 л в сутки.
В последующем периоде при тяжелых повреждениях мо
гут наблюдаться эпилептические припадки, вторичная во
дянка головного мозга.
Срок лечения — до 3 мес.
361
Сдавление головного мозга
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Возникает при развитии в полости черепа опухоли, гема
том. Частой причиной сдавления головного мозга являются
внутричерепные гематомы, нарастающий отек головного моз
га. Гематома оказывает механическое сдавление мозга и на
рушает циркуляцию цереброспинальной жидкости. В зависи
мости от локализации гематом по отношению к оболочкам и
веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные,
внутримозговые, внутрижелудочковые, субарахноидальные
кровотечения.
Синдром сдавления может сочетаться с сотрясением, уши
бом головного мозга или переломом костей черепа, но в отли
чие от последних проявляется через некоторый период с мо
мента травмы, от нескольких минут, часов или нескольких су
ток в зависимости от калибра и характера поврежденного со
суда, прогрессивно нарастая.
Клиническая картина. Имеют место общие и очаговые
симптомы. Беспокоят головные боли, рвота, не связанная с
приемом пищи, замедление пульса, сменяющееся тахикарди
ей, аритмией. Важнейшим диагностическим признаком явля
ется повторная утрата сознания после светлого промежутка,
который длится от нескольких часов до нескольких дней. На
блюдается нарастание общемозговых и очаговых невро
логических симптомов.
Головные боли после травмы продолжают нарастать, при
нимают распирающий характер. Больной беспокоен, мечется,
стонет, он чаще лежит на стороне гематомы. Возникают по
вторные рвоты. Дыхание больного прогрессивно учащается до
50–60 и выше в минуту, повышается артериальное давление.
При эпидуральной гематоме светлый промежуток обычно ко
роткий, при субдуральной — длинный, очаговые симптомы
нарастают медленно.
Вскоре наступают общая вялость, адинамия, сонливость.
Брадикардия и артериальная гипертония сменяются кол
лапсом.
Лечение гематом хирургическое. Все больные со сдавле
нием подлежат госпитализации в травматологическое или ней
рохирургическое отделение. Под общим наркозом производят
костнопластическую трепанацию с удалением содержимого
гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда. При обнару
жении во время операции выраженного отека мозга костно
362
пластическая трепанация переходит в декомпрессивную с
удалением костного лоскута и рассечением твердой мозговой
оболочки. Назначают дегидратационную терапию, мочегонные
для устранения отека головного мозга и внутричерепной ги
пертензии, антибактериальные препараты для профилактики
инфекционных осложнений. Проводятся мероприятия по вос
полнению кровопотери, борьба с дыхательной недостаточнос
тью, метаболическими нарушениями и инфекционными ос
ложнениями. Проводят повторные спинномозговые пункции
с извлечением цереброспинальной жидкости.
Субарахноидальное кровоизлияние возникает при по
вреждении тонкостенных сосудов мягкой мозговой оболочки
в участке непосредственного ушиба мозга.
Клиническая картина. Возникают остро после травмы,
сопровождаются общемозговыми симптомами: резкая голов
ная боль, рвота, усиливающаяся при ликворной гипертензии,
потеря сознания. Иногда возникают эпилептические припад
ки, психическое возбуждение больного.
Диагноз уточняется при спинномозговой пункции на на
личие крови в церебральноспинальной жидкости.
Лечение консервативное в условиях стационара. Покой,
холод к голове, обезболивающие, гемостатические препара
ты, дегидратационная терапия, люмбальные пункции для нор
мализации давления.
Открытая черепномозговая травма
По характеру и тяжести все открытые повреждения черепа
делятся на проникающие и непроникающие ранения.
К непроникающим относят ранения мягких тканей, при ко
торых кости черепа не повреждены, но могут быть закрытые
повреждения головного мозга, переломы костей черепа, ког
да твердая мозговая оболочка не повреждена. Такие травмы
обычно сочетаются с сотрясением и ушибом, реже со сдавле
нием мозга.
При проникающих ранениях повреждаются твердая моз
говая оболочка и вещество мозга. Огнестрельные ранения
черепа относятся к наиболее тяжелым.
Клиническая картина. Состояние пострадавшего тяже
лое, имеется нарушение сознания различной степени, отек
363
мозга, иногда с тяжелыми расстройствами дыхания, сердеч
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нососудистой системы. Очаговые неврологические симпто
мы зависят от повреждения различных участков мозга.
Кожные покровы бледные, двигательное беспокойство,
рвота, на стороне поражения расширение зрачка с вялой ре
акцией на свет, асимметрией и снижением рефлексов, геми
парез или паралич. Огнестрельные ранения могут осложнять
ся абсцессом мозга, менингитом.
Проводятся в двух проекциях краниорентгенография, люм
бальная пункция, эхоэнцефалография, ангиография.
Неотложная помощь
1. Осторожно переложить пострадавшего на носилки.
Если пострадавший находится в бессознательном состоя
нии, то транспортировку в нейрохирургическое отделение осу
ществляют в положении его на боку или на спине с поверну
той головой.
2. При глубокой коме у пострадавшего — ввести воздухо
вод, обработав его 70 %ным этиловым спиртом.
3. Наложить стерильную повязку на рану, при необходимо
сти — давящую.
4. При кровотечении из уха и носовых ходов наложить
стерильную салфетку и закрепить бинтом (тампонировать
нельзя).
5. Ввести внутримышечно 2–4 мл 50 %&ного раствора
анальгина.
6. Внутривенная инфузия реополиглюкина, подкожно вве
сти 2 мл 20 %&ного раствора камфары, 2 мл 2 %ного раство&
ра кордиамина.
Лечение — оперативное.
1. Первичная хирургическая обработка раны производит
ся под общим обезболиванием или местной анестезией. Уда
ляют осколки, рану ушивают и оставляют резиновый дренаж
на 1–2 суток.
2. Антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.
После тяжелой черепномозговой травмы пациенты нуж
даются в динамическом наблюдении.
364
1.2. Заболевания головы
Абсцесс мозга
Неспецифическое воспаление вещества мозга с расплав
лением и образованием полости с гнойнонекротическим со
держимым. Возникает при попадании микробов в вещество
мозга при травме, гематогенным и лимфогенным путем.
Абсцессы могут быть ранними, до 3 мес. после ранения, и
поздними — через несколько лет. Возбудитель — стрептококк,
стафилококк, пневмококк, кишечная палочка и др. Источни
ком воспаления являются травмы, чаще огнестрельные, отит,
воспаление придаточных пазух носа, гнойные воспалительные
процессы мягких тканей головы.
Клиническая картина. При отите или синусите абсцесс на
чинается с сильной головной боли, рвоты, недомогания, вы
сокой температуры, потери аппетита.
Со стороны крови лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, на глаз
ном дне — явления застойных дисков зрительных нервов. Мо
гут отмечаться локальные симптомы, зависящие от локализа
ции абсцесса и его размеров. Появляются постоянные голов
ные боли, нарастают внутричерепное давление, рвота, тошно
та, брадикардия, бред. После образования капсулы вокруг
гнойника наступает латентная фаза. При обострении вновь
беспокоят сильные головные боли.
Осложнения — менингит при прорыве абсцесса на повер
хность мозга, прорыв в желудочки мозга или субарахноидаль
ное пространство.
Опухоли головного мозга
Встречаются доброкачественные — астроцитома, эпенди
мома, папиллома, невринома, менингиома — опухоль твердой
мозговой оболочки, ангиома и др., и злокачественные опухоли
мозга — глиома, аденокарцинома. Опухоли располагаются
чаще в задней черепной ямке.
Клиническая картина — головная боль, не связанная с
приемом пищи рвота по утрам, раздражительность, адинамич
ность, к концу заболевания может наступить спящее состоя
ние, лицо безучастное, наблюдаются тахикардия, брадикардия,
365
головокружение. На глазном дне изза отека мозга и повыше
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ния внутричерепного давления возникает застойный диск зри
тельного нерва, который ведет к атрофии зрительного нерва,
а затем к слепоте.
С большим постоянством наблюдается гидроцефальный
синдром. Характер течения опухолей мозга зависит от гисто
логического строения и локального положения.
Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При
злокачественных опухолях проводится комплексное лечение:
оперативное, по показаниям — лучевая, химиотерапия голов
ного мозга.
Глава 2
Повреждения и заболевания шеи,
гортани, пищевода
2.1.Ранения шеи
Повреждения органов шеи являются результатом ушибов,
различных видов ранений, в том числе огнестрельных, ожогов.
Разрывы и повреждения артерий приводят к массивному кро
вотечению, а при повреждении вен — к воздушной эмболии.
К открытым повреждениям сосудов шеи относят ранения
артерий, вен с полным или неполным нарушением целостно
сти стенки сосуда.
Клиническая картина. При ранениях шеи главным при
знаком является кровотечение. Повреждения артерий шеи
встречаются чаще, чем вен. При повреждении вены возмож
ны воздушная эмболия, проявляющаяся свистящим звуком
при всасывании воздуха в рану, нарушение кровообращения,
выражающееся бледностью кожных покровов, тахикардией,
снижением артериального давления, гнойные осложнения.
Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с пос
ледующей асистолией и остановкой дыхания.
В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение
может отсутствовать благодаря возникающему спазму, ввора
чиванию интимы и образованию тромба.
При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизе
ма шеи и лица. Обширные ранения трахеи и гортани приводят
к одышке, приступам кашля, при котором выбрасывается мок
рота с кровью и воздух. Повреждение осложняется аспираци
ей крови и эмфиземой лица и грудной клетки. Часто травми
руются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод.
Среди повреждений пищевода целесообразно различать
наружные и внутренние со стороны слизистой пищевода. При
знаками наружного кровотечения являются: незначительное
кровотечение при повреждении некрупных сосудов, боль при
глотании, истечение из раны слюны, подкожная эмфизема.
Неотложная помощь и лечение при ранении крупных ар
терий заключаются во временной остановке кровотечения
методом пальцевого прижатия в ране или на протяжении к
367
поперечному отростку VI шейного позвонка, наложение жгута
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
(на рану накладывают тугой валик, руку, противоположную ра
нению, забрасывают за голову или накладывают шину Краме
ра, затем фиксируют), зажима или тампонада.
При ранении вен необходимо наклонить вперед голову,
прижать подбородок к груди. Производят временную ос
тановку кровотечения методом пальцевого прижатия к VI шей
ному позвонку и накладывают давящую повязку.
В стационаре раны гортани и трахеи ушивают однорядны
ми шелковыми швами. Дефекты в стенке пищевода — двух
рядными швами, с последующим введением дренажа в ране
вой канал.
При ранениях сосудов шеи производят перевязку сосуда
в ране и на притяжении, пристеночный и циркулярный швы,
пластические методы.
2.2. Инородные тела дыхательных путей
и пищевода
Инородные тела попадают в гортань, трахею, бронхи в виде
кусочков пищи, деревянных или металлических предметов, кос
точек, вызывая закупорку дыхательных путей, чаще всего из по
лости рта во время еды, разговоре, при держании во рту каких
либо предметов, во время неожиданного глубокого вдоха, гром
кого смеха, всхлипываний при плаче, крика, при испуге. Пред
располагающими причинами для проникновения инородных тел
в дыхательные пути служат опьянение, заболевания нервной
системы с расстройством мозгового кровообращения.
Клиническая картина. При попадании инородного тела в
дыхательные пути возникают приступ удушья, приступообраз
ный кашель, охриплость, иногда афония, выделение мокроты
(иногда кровянистой), рвота. Выражен цианоз лица, появляет
ся липкий пот. Через некоторое время приступ проходит, но
при перемене положения инородного тела возникает вновь.
При положении инородного тела под голосовыми связка
ми дыхание затруднено, имеются свистящий шум, хрипота.
Может возникнуть приступ удушья в связи с ларингоспазмом.
Острые инородные тела вызывают пролежни, прободения, вос
палительные процессы. При закупорке бронха возникает ате
лектаз легкого, затем воспалительный процесс с последующим
развитием абсцесса и гангрены легкого.
368
Лечение. Инородные тела дыхательных путей удаляют с
помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Инородные тела
гортани удаляют с помощью непрямой ларингоскопии. При
наличии признаков удушья проводится трахеотомия и пост
радавшего необходимо срочно доставить в стационар.
Инородные тела пищевода
Более чем в 50% случаев инородное тело свободно про
ходит по пищеводу, затем по желудочнокишечному тракту и
выходит естественным путем. Проглатывают различные пред
меты, монеты, пуговицы, запонки, вплоть до крупных предме
тов — гвоздей, вилок и др.
Острые инородные тела могут застревать в миндалинах
или начальном отделе пищевода, более крупные предметы
задерживаются в местах первого или второго сужений пи
щевода. Задерживаться инородное тело может при спазме
пищеводной мускулатуры, наличии опухоли, дивертикула.
Тонкие селедочные или рыбные кости часто застревают в
миндалинах.
Клиническая картина. Возникает чувство страха, давле
ния или боли в горле, в области яремной ямки, за грудиной
или в межлопаточной области, ощущение стеснения. Страдаль
ческое выражение лица, больной испуган, могут быть рвота,
повышение слюноотделения и частое заглатывание слюны,
что считается характерным при попадании инородных тел, на
ходящихся в нижнем отделе пищевода. Частым симптомом яв
ляется дисфагия, которая обусловлена не только наличием
инородного тела, но и спазмом мускулатуры и воспалитель
ным отеком слизистой. В результате возникает полная непро
ходимость пищевода. При попадании крупного инородного
тела развивается асфиксия.
Осложнения: медиастенит, травматический эзофагит, кро
вотечение, прободение стенки пищевода, флегмона окру
жающей клетчатки, медиастенит и др.
Лечение. Удаление инородных тел глотки производится
пинцетом или щипцами под контролем зрения. В стационаре
инородные тела пищевода удаляют с помощью прямой ларин
госкопии или эзофагоскопии.
369
2.3. Ожоги и рубцовые сужения пищевода
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ожог пищевода, вызванный приемом кислот или щелочей,
называется коррозивным токсическим эзофагитом. Тяжелые
повреждения отделов пищевода могут возникнуть при приеме
ацетона, перманганата калия, пергидроля.
При химических ожогах пищевода одновременно возни
кают ожоги ротовой полости, гортани, отек легкого и дыхатель
ная недостаточность.
В зависимости от глубины различают три степени пора
жения тканей:
I степень — повреждения поверхностного слоя эпителия.
II степень — поражение и омертвение более глубоких сло
ев слизистой оболочки.
III степень — некроз всей слизистой, подслизистой и мы
шечного слоя пищевода. Поражение пищевода может со
провождаться поражением желудка, двенадцатиперстной
кишки и др.
Вначале при действии обжигающего вещества поврежда
ются ткани. Затем развивается острое воспаление, продолжа
ющееся 3–5 суток. После этого на 7–10е сутки заболевания
некротические массы отторгаются и образуются изъязвления.
В дальнейшем у больных с ожогами II—III степени развивают
ся грануляции с образованием рубцовой ткани.
Клиническая картина. При проглатывании едкой щелочи
или кислоты в первые 5–10 суток появляются сильные боли
в полости рта, глотке, эпигастральной области, боль за груди
ной, многократная рвота, обильное слюноотделение, дисфа
гия. Глотание невозможно. Больной испуган, кожные покро
вы бледные, тахикардия. После легких ожогов через 2–5 су
ток больной полностью выздоравливает.
У пострадавших с ожогами II—III cтепени тяжести к этим сим
птомам присоединяются и общие симптомы. Имеется различ
ная степень шока — возбуждение или заторможенность, сни
жение АД, сонливость, уменьшение количества мочи. В углах
рта, на подбородке видны следы ожогов. Пациенты испуганы,
кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Через не
которое время обнаруживается акроцианоз. Нередко сипнет
голос. К явлениям шока присоединяются симптомы ожоговой
токсемии: одышка, тахикардия, повышение температуры тела
370
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025