Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
иногда рвота, задержка стула и газов. При обзорной рентгено
скопии выявляются петли кишечника с горизонтальными
уровнями и газом над ними — «петли Клойберга». Затем раз
вивается перитонит.
1. Эластическое ущемление связано с резким повышением
внутрибрюшного давления — кашель, физическая нагруз
ка и др.
Ретроградное ущемление — две петли находятся в мешке,
а ущемляется третья, которая находится в брюшной
полости (рис. 92).
Рис. 93. Пристеночное ущемление
Рис. 92. Ретроградное ущемление
Пристеночное ущемление — рихтеровская грыжа (рис. 93).
2. При каловом ущемлении — копростазе содержимым гры
жевого мешка является толстая кишка. Возникновению
калового ущемления способствуют факторы, замедляю
щие моторику кишечника — сращение кишечника со стен
кой грыжевого мешка, преклонный возраст больного, по
ступление каловых масс в кишечную петлю, находящую
ся в грыжевом мешке.
Клинические симптомы при ущемлении: резкая боль в об
ласти расположения грыжевого выпячивания и животе, отме
чаются болезненность и напряжение грыжевого мешка. Иног
да возникает рвота. Позднее нарушается общее состояние, по
является вялость. Боль прекращается или уменьшается, но
присоединяется метеоризм, усиливаегся рвота, отмечается за
держка стула и газов. Грыжевое выпячивание превращается
471
в напряженную опухоль, которая не вправляется и резко бо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лезненна. Диагноз не вызывает затруднений, если известно,
что ранее свободно вправлявшаяся грыжа не вправляется.
Неотложная помощь:
1. Назначение анальгетиков и насильственное вправление
грыжевого выпячивания — противопоказано.
2. На область грыжевого выпячивания накладывают пузырь
со льдом.
3. Срочная госпитализация больного в хирургическое отде
ление в лежачем положении на носилках.
Ущемленную грыжу трудно дифференцировать от быстро
образовавшихся кисты семенного канатика, водянки оболо
чек яичка, пахового лимфаденита и абсцесса. В случае сомне
ний лучше склониться к диагнозу ущемленной грыжи.
Таблица 5
Дифференциальнодиагностические признаки
ущемленной паховой грыжи, водянки оболочек яичка,
пахового лимфаденита и абсцесса
472
Лечение оперативное: больные подлежат экстренной опе
рации. Проводится предоперационная подготовка. Разрезают
ткани над грыжевым выпячиванием, вскрывают грыжевой ме
шок и осматривают его содержимое до рассечения ущемляю
щего кольца, рассекают ущемляющее кольцо, в рану подтяги
вают и осматривают сегмент кишки из брюшной полости, пе
ревязывают и отсекают грыжевой мешок и делают пластику
пахового канала.
5.4.7. Желудочнокишечное кровотечение
Наиболее частое и серьезное осложнение язвенной болез
ни. Кровотечение в пищеварительный канал вызывается разны
ми причинами и может наблюдаться в различных участках же
лудочнокишечного тракта. Причиной желудочнокишечного кро
вотечения в 70% случаев является язва желудка и двенадцати
перстной кишки. Кровотечения возникают при острых язвах,
каллезных, пенетрирующих и симптоматических язвах. Частой
причиной возникновения таких кровотечений является разрыв
или эрозия стенок кровеносных сосудов при язвенной болезни
желудка. По степени тяжести кровопотери делятся на:
легкую — до 1000 мл, пульс до 100 уд. /мин, АД в норме
или несколько снижено, гемоглобин 110–80 г/л, эритроци
ты — 4,0–3,1 · 10
цит ОЦК — до 20%;
среднюю — до 2000 мл, пульс 120 уд. /мин, АД ниже
80/60 мм рт. ст. , гемоглобин 80–60 г/л, эритроциты 3,0–2,5×
12
10
/л, гематокритное число — 0,3–0,21, дефицит ОЦК до 30%;
тяжелую — свыше 2000 мл, частота пульса больше 120 уд. /
мин, АД ниже 80/60 мм рт. ст. , гемоглобин ниже 80 г/л, эритро
циты 2,4 · 10
цит ОЦК — от 30 % и больше. Рвота и понос — свежей кровью.
Пульс на артериях конечностей не определяется. Больной
без сознания.
Клиническая картина зависит от тяжести кровотечения.
Развивается клиническая картина, характерная для всякой ос
трой кровопотери. Больные жалуются на слабость, головокру
жение, жажду, рвоту кровью, холодный липкий пот. Отмечает
ся побледнение кожных покровов, больному становится пло
хо, появляются боли в области сердца. Пульс частый, падение
артериального давления, возникает кровавая рвота и появля
12
/л, гематокритное число — 0,4–0,31, дефи
12
/л и ниже, гематокритное число — 0,20, дефи
473
ется дегтеобразный стул. Кровавая рвота или черный стул по
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
казывают, что кровотечение произошло в желудочнокишеч
ном тракте.
Кровотечение может быть обусловлено и распадающейся
раковой опухолью стенки желудка. Значительное исхудание
предполагает рак, но и при наличии язвы желудка, сопровож
дающейся резким болевым симптомом, также может наступить
снижение веса.
В молодом и среднем возрасте обычно наблюдается яз
венное кровотечение.
Кровавая рвота может наблюдаться во время кровотече
ния из варикозно расширенных вен пищевода на почве пор
тальной гипертензии, при нарушении нормального оттока кро
ви через воротную вену в печень. В нижней трети пищевода
вены расширяются, образуя в большом количестве варикоз
ные узлы, которые легко травмируются и вызывают обильное
кровотечение.
При кровотечениях из стенки желудка наряду с жидкой
кровью могут быть и сгустки. При разрыве расширенных вен
пищевода или кардии во время рвоты кровь может выбрасы
ваться «фонтаном» на значительное расстояние.
Подтверждением цирроза печени будет более или менее вы
раженный асцит, расширение вен около пупка, на коже телеон
гиоэктазии, уменьшение размера печени при кровотечении.
Кровотечение может возникнуть из полипа желудка, при
котором язвенного анамнеза может не быть. При установле
нии рентгенологического диагноза полипа желудка и при на
личии желудочного кровотечения, так же как и при раке, по
казана срочная резекция желудка.
Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при
синдроме Менетриера, который иногда описывается как псев&
дотуморозный гастрит. При этом заболевании наблюдают
ся увеличенные лимфоузлы около желудка, между складками
образуются глубокие щели, и из них возникают массивные
кровотечения. При неэффективности консервативного лече
ния показана резекция желудка.
«Немые» язвы иногда выявляются только появлением же
лудочного кровотечения.
В первую очередь приходится думать о желудочном кро
вотечении, которое наблюдается при гипертонической болез&
ни, и нужно обязательно измерять артериальное давление.
474
Если оно окажется высоким, то причина кровотечения в этом.
В момент кровотечения артериальное давление падает и при
обследовании оно может оказаться на низких цифрах. При
наличии подобного вида желудочного кровотечения терапия
должна быть консервативной.
Источником кровотечения могут явиться продольные раз&
рывы слизистой оболочки желудка в области кардиопищевод
ного отдела, они проникают через всю слизистую до мышеч
ного слоя. Такое желудочное кровотечение получило назва
ние синдрома Маллори—Вейса, причиной которого являются
повышение внутрибрюшного давления и сильные рвоты.
Довольно массивные желудочные кровотечения наблюда
ются при синдроме Цоллингера—Эллисона, который характе
ризуется развитием аденомы в поджелудочной железе, вслед
ствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока.
Кровавая рвота может быть у больного с диафрагмальной
грыжей пищеводного отверстия. Часть желудка, проходя че
рез пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого
кольца, что вызывает венозный застой в стенке желудка. На
бухшие вены могут лопаться, и в просвет желудка изливается
кровь, которая извергается наружу в виде кровавой рвоты.
Обычно желудочное кровотечение при наличии диафрагмаль
ной грыжи бывает небольшим, и оно ликвидируется консер
вативными мероприятиями.
Кровавая рвота может быть и при прорыве ложной анев&
ризмы брюшной аорты в желудок или кишечник. При проры
ве аневризмы аорты в желудок — смерть после повторного кро
вотечения.
Наличие кровавой рвоты возможно при легочном крово&
течении. Обычно оно сопровождается кашлевыми толчками,
выделяющаяся кровь бывает алого цвета, пенистая. При
обильном легочном кровотечении может происходить загла
тывание крови и попадание ее в желудок.
Геморрагическая лихорадка — заболевание, характеризу
ющееся быстрым развитием лихорадочного состояния и быс
трым подъемом температуры, при котором наблюдаются ге
моррагическая сыпь, гематурия, обильное желудочное и ки
шечное кровотечение. При обильном желудочном кровотече
нии больные доставляются в хирургическое отделение.
Отмечаются желудочные кровотечения при лейкозах.
В анамнезе крови отмечается лейкопения.
475
Длительное применение аспирина вызывает обострение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
язвенной болезни и желудочные кровотечения. Все антикоа
гулянты у язвенных больных могут повлечь за собой язвен
ное кровотечение. Точно так же длительное применение
кортикостероидов, в частности преднизолона, может привес
ти к образованию язв в желудке.
Желудочное кровотечение может наблюдаться при гемор
рагическом диатезе, лучевой болезни, авитаминозе.
Диагностика основана на выяснении данных анамнеза,
жалоб, объективных данных, лабораторных показателей, пос
ле проведения экстренной фиброгастродуоденоскопии.
Неотложная помощь:
1. Показана экстренная госпитализация больного в хирур
гическое отделение в положении лежа на носилках с вве
дением гемостатических препаратов и прикладыванием
пузыря со льдом на область эпигастрия.
2. Местно — прием кубиков льда, 10%&ный раствор кальция
хлорида, 5%&ный раствор ε&аминокапроновой кислоты,
0,2%&ный раствор тромбина per os.
3. Гемостатическая губка по 1 ст. ложке каждые 1–2 ч.
4. Вводят 10 мл 10%&ного раствора кальция глюконата
внутримышечно или внутривенно, 10 мл 10%&ного раство&
ра кальция хлорида внутривенно, внутривенно капельно
100 мл 5%&ного раствора ε&аминокапроновой кислоты,
внутримышечно 1–2 мл 7%&ного раствора викасола.
Лечение. В дальнейшем комплексная гемостатическая те
рапия проводится в стационаре:
1. Местная: назначается строгий постельный режим, прикла
дывание холода в область эпигастрия, промывание желуд
ка ледяной водой. Ввведение в желудок с помощью зонда
5%&ного раствора ε&аминокапроновой кислоты 100–150 мл
вместе с 4 мл 0,1%&ного раствора адреналина вместе с
100–150 мл 5%&ной ε&аминокапроновой кислоты. Можно
давать пить по 1 ст. ложке этой смеси каждые 15 мин.
2. Лечебная эндоскопия — обкалывание язвы смесью спир
та и новокаина, орошение 40,0 мл 5%ным раствором ε
аминокапроновой кислоты, нанесение на язву пленкооб
разующих веществ 0,1%&ным раствором адреналина или
норадреналина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция,
прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация
медицинского клея МК № 6, 7, 8.
476
3. Переливание компонентов крови — нативной, сухой за&
мороженной плазмы, декстранов, альбумина и др.
4. Инфузия 5%&ного раствора ε&аминокапроновой кислоты —
200 мл, 1%&ный раствор викасола — 3 мл внутримышеч
но, внутривенно 2 мл кальция хлорида или 10%&ный ра&
створ кальция глюконата — 10,0 мл, дицинона — 250 г,
фибриногена — 1–2 г на 250 мл изотонического раствора
натрия хлорида, 3%&ный раствор гемофобина внутрь.
5. 4%&ный раствор натрия гидрокарбоната — 200 мл.
6. Для восстановления микроциркуляции вводят реополи&
глюкин — 400 мл внутривенно, трентал — 5,0–15,0 мл на
250 мл физиологического раствора.
7. Введение сердечнососудистых средств.
При неэффективности комплексной гемостатической те
рапии показано оперативное лечение с индивидуальным под
ходом к каждому больному, которое может быть экстренным,
срочным или плановым. Производимые операции: сектораль
ное иссечение или прошивание сосуда в язве; резекция же
лудка вместе с кровоточащей язвой; ваготомия (СПВ — селек
тивная проксимальная ваготомия) с иссечением язвы. Опера
тивное вмешательство не показано при эрозивном гастрите,
геморрагических диатезах, болезнях крови, острых язвах же
лудка у больных с различными заболеваниями других орга
нов (болезни сердца и легких и др. ).
В послеоперационном периоде больные находятся в от
делении реанимации и интенсивной терапии и нуждаются в
тщательном уходе и лечении.
Глава 6
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Повреждения и заболевания
мочеполовых органов
Составляющая часть хирургии, занимающаяся лечением
больных с заболеваниями мочеполовых органов, называется
урологией.
6.1. Инструментальные методы
исследования в урологии
Применение инструментальных методов исследования со
провождается болью. С целью обезболивания назначают ра
створы новокаина (0,5 %ного), лидокаина (2 %ного), проме&
дола (1%ного), дропередол и др.
Уретроскопия — осмотр мочеиспускательного канала.
Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря с целью диагно
стики заболеваний мочевого пузыря, а в ряде случаев — моче
точников и почек. Выполняется через мочеиспускательный ка
нал или надлобковый мочевой свищ.
Экскреторная функция почек позволяет определить вы
делительную функцию почек и наличие препятствий.
Сканирование (сцинтиграфия) почек — определение фун
кциональной способности почек с помощью накопления ра
дионуклида.
Рентгенологические методы
Почечная артериография — рентгенологическое исследо
вание сосудов и паренхимы почки.
Нефротомография — послойная рентгенография почки в
момент максимального контрастирования паренхимы.
Обзорная урография — обзорная рентгенография почек,
мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы.
Экскреторная урография — рентгенологическое исследо
вание почек и мочевых путей после введения в организм
контрастного вещества, выделяемого с мочой.
Цистография — рентгенологическое исследование моче
вого пузыря, заполненного контрастным веществом.
478
Симптомы урологических заболеваний
Анурия — прекращение мочевыделения.
Гематурия — наличие крови в моче.
Гемоглобинурия — содержание гемоглобина в моче.
Гипостенурия — снижение относительной плотности в моче.
Глюкозурия — сахар в моче.
Дизурия — расстройство акта мочеиспускания.
Задержка мочеиспускания — невозможность самостоя
тельно опорожнить мочевой пузырь.
Лейкоцитурия — выделение с мочой лейкоцитов в коли
честве, превышающем норму.
Лоханочно&почечный рефлюкс — обратное затекание мочи
из чашечек и лоханки в почку.
Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без
позыва к мочеиспусканию.
Неудержание мочи — выделение мочи из мочевого пузы
ря в результате неудержимого позыва к мочеиспусканию.
Никтурия — превалирование ночного диуреза над днев
ным.
«Немая почка» — почка, функцию которой удается выявить
только с помощью экскреторной урографии и ангиографии.
Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл.
Оксалурия — избыточное содержание в моче оксалата
кальция.
ОПН — острая почечная недостаточность.
Симптом Пастернацкого — внезапное появление боле
вых ощущений при легком поколачивании в области ребер
номышечных углов ребром ладони.
Пиурия — наличие гноя в моче.
Полиурия — увеличение суточного диуреза (более 1,8).
Поллакиурия — учащение мочеиспускания.
Почечная колика — внезапное появление острой боли в
поясничной области.
Протеинурия — появление белка в моче.
Странгурия — мочеиспускание по каплям.
Уратурия — наличие в моче солей кислоты.
Уретрораггия — выделение свежей крови.
Цилиндрурия — наличие цилиндров в моче.
Эритроцитурия — наличие эритроцитов в моче.
ХПН — хроническая почечная недостаточность.
479
6.2. Общие принципы лечения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
урологических заболеваний
Лечение должно быть комплексным и строго индивидуаль
ным. Комплексом лечения предусматриваются диета, режим,
в том числе трудоустройство, медикаментозная терапия, физио
терапия, курортное лечение (климатическое и бальнеопитье
вое), внепочечное «очищение» организма (гемодиализ, пери
тонеальный диализ, гемосорбция), пересадка почки.
Диета определяется в основном ведущим синдромом за
болевания. При изолированном мочевом синдроме рекомен
дуется физиологическая норма белков, жиров, углеводов и
жидкости, небольшое ограничение поваренной соли. В случае
заболевания мочевых путей из рациона исключают припра
вы и специи (лук, чеснок, горчицу, перец и т. д.).
Преимущество (особенно при почечной недостаточности)
имеют белки, содержащие незаменимые аминокислоты, про
дукты с высоким уровнем солей калия (кроме олигурии и ану
рии), витаминов, микроэлементов. Не следует употреблять в
большом количестве пищу, содержащую легкоусвояемые про
дукты, богатые крахмалистыми веществами.
Противопоказаны алкогольные напитки, мясные и рыбные
навары, кофе, какао.
Для улучшения вкусовых качеств продукты растительно
го происхождения лучше употреблять после кулинарной об
работки. Мясо и рыбу можно жарить и тушить после предва
рительного проваривания. При заболеваниях почек (кроме пи
елонефрита) разрешают употреблять в пищу лук, чеснок, пе
рец, горчицу, хрен, тмин и другие пряности. Укроп, петрушка
применяются при заболеваниях почек и мочевыводящих пу
тей. Больным пиелонефритом рекомендуется клюквенный и
брусничный морсы.
Режим должен быть щадящим, особенно при наличии не
фротического и гипертензивного синдромов, почечной недо
статочности. Противопоказана работа, связанная с переохлаж
дением (особенно в условиях повышенной влажности), рез
кой сменой температуры, воздействием нефротропных фак
торов химической и физической природы. Больные с тяжелым
нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией,
тяжелой почечной недостаточностью нетрудоспособны.
480
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025