Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1067 - файл
.pdf
вылитый в пробирку, не свертывается — это говорит об остано
вившемся кровотечении. Если же взятая в пробирку кровь свер
тывается, то можно думать, что кровотечение продолжается. Не
большой гемоторакс требует консервативной терапии: покой,
назначение гемостатических препаратов, антибиотиков.
Свернувшаяся кровь в плевральной полости, как правило,
осложняется эмпиемой, поэтому данное состояние требует
оперативного лечения (торакотомии) с целью полного удале
ния сгустков и промывания полости.
Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто
после физического напряжения. Основной причиной его явля
ются разрыв буллезноизмененной части легкого или же обра
зование бронхопульмонального свища в легком, пораженном
туберкулезом, опухолью или кистозным процессом. Через об
разовавшееся отверстие воздух попадает в плевральную полость.
Если после поступления определенного количества воздуха со
общение между бронхом и плевральной полостью закрывается,
то пневмоторакс называется закрытым. Иногда образуется кла
панный пневмоторакс, при котором обрывок ткани плевры
создает своеобразный клапан, пропуская воздух в плевраль
ную полость и не выпуская его обратно. Это наиболее опасный
вид пневмоторакса, который может привести к смерти, если
вовремя не будут приняты соответствующие меры.
Клиническая картина. При возникновении спонтанного
пневмоторакса внезапно возникают сильные боли в грудной
клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряже
нии. Боль может быть настолько сильной, что развивается кли
ническая картина шока: кожа становится цианотичной, холод
ной, покрывается липким потом, падает артериальное давле
ние, пульс становится частым, поверхностным. Появляется
одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нара
стает. Человек старается занять положение полусидя.
При осмотре можно отметить отставание одной половины
грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе
пораженная сторона грудной клетки может быть несколько
расширена, межреберные промежутки выбухают. Прогресси
рующее повышение давления в плевральной полости при этом
виде пневмоторакса приводит к значительному сдавлению
легких и к смещению органов средостения в здоровую сторо
ну, а иногда — к прекращению деятельности сердца.
391
Лечение. Неотложная помощь при спонтанном пневмо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тораксе должна состоять в купировании болевого синдрома и
в ликвидации нарастающей ОДН при клапанном пневмотораксе.
Для обезболивания вводится внутримышечно 2%ный раствор
промедола. Показано также проведение НЛА: введение фен&
танила и дроперидола по 2 мл или введение комбинации лю
бого наркотического средства с 2 мл седуксена, димедрола,
супрастина. Необходимо как можно раньше начать оксиге
нотерапию.
При клапанном пневмотораксе, обусловливающем бы
строе прогрессирование одышки, нарастание признаков сер
дечной недостаточности (усиление тахикардии, набухание
шейных вен, падение артериального давления), необходимо
сделать пункцию плевральной полости. Ее делают во втором
межреберье по среднеключичной линии в положении чело
века полусидя. После обработки кожи раствором антисепти
ка производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25–
0,5%ным раствором новокаина. Затем производится пункция
плевральной полости иглой с широким просветом по верхне
му краю ребра, по среднеключичной линии во втором межре
берье. Игла фиксируется и оставляется на время транспорти
ровки больного в стационар. При спонтанном пневмотораксе
госпитализация пострадавшего обязательна.
Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в ре
зультате внутреннего кровотечения при ранении ткани лег
кого, повреждении межреберных артерий (переломы ребер).
Гемоторакс может развиться при раке, туберкулезе легкого,
цинге.
Клиническая картина гемоторакса зависит от количества
излившейся крови и темпа внутриплеврального кровотечения.
Небольшое количество крови вызывает боль в груди, кашель.
По мере скопления крови возникает клиническая картина
сдавления легкого, смещения органов средостения: одышка,
цианоз, вынужденное сидячее положение больного. Значи
тельная кровопотеря сопровождается тахикардией, падением
артериального давления, смещением сердечного толчка в здо
ровую сторону (при правостороннем гемотораксе). При пер
куссии на стороне поражения определяется притупление ле
гочного звука, при аускультации не выслушивается везикуляр
ное дыхание.
392
Диагноз. Гемоторакс диагностируют на основании осмот
ра, перкуссии и аускультации. Диагноз подтверждается резуль
татом рентгенологического исследования грудной клетки. На
рентгенограмме определяется затемнение на стороне пораже
ния. При сомнениях в диагнозе производят плевральную пун
кцию. Быстрое нарастание гемоторакса может привести к
смерти. Если кровотечение прекратилось, гемоторакс может
постепенно рассосаться в сроки до 12 нед.
Лечение. Пострадавшего эвакуируют в больницу на носил
ках в полусидячем положении. При тяжелом приступе кашля
вводят обезболивающие средства. При нарастающей картине
внутреннего кровотечения показана экстренная операция.
Объем операции зависит от характера повреждения. У боль
ного с гемотораксом производят плевральные пункции начи
ная со второго дня после травмы. Аспирируют максимально
возможное количество крови, после чего в плевральную по
лость вводят антибиотики. Пункцию повторяют каждые 2 дня.
Изменение цвета аспирируемой жидкости и количества гемо
глобина в ней свидетельствует о прекращении кровотечения.
Больным с гемотораксом назначают обезболивающие сред
ства (включая вагосимпатическую блокаду), антибиотики внут
римышечно или внутривенно, противовоспалительные препа
раты, отхаркивающие микстуры.
3.3. Повреждения сердца
Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото
резаными и огнестрельными. Повреждения бывают закрыты
ми и открытыми, от достаточно легких повреждений перикар
да, эпикарда до очень тяжелых, проникающих в полость серд
ца ранений с повреждением венозных сосудов, клапанов, ка
пиллярных мышц, внутрисердечных перегородок.
По характеру раневого канала различают сквозные и сле
пые ранения. Непроникающие ранения протекают благо
приятно.
Значительно тяжелее протекают открытые ранения с по
вреждением легочной ткани, гемо и пневмотораксом. Пнев
моторакс может быть закрытым, открытым, клапанным.
При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевраль
ную полость после травмы и спадения раневого канала. Коли
393
чество воздуха в плевральной полости обычно невелико, лег
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или уда
ляется при пункции.
При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плев
ральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой ка
нал спадается, что создает препятствие для обратного выхода
воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым рас
стройствам дыхания, смещению средостения, спадению лег
кого с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.
При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в
полость плевры беспрепятственно поступает и выходит из нее
воздух. Легкое спадается, выключается из дыхания, возника
ют маятникообразные смещения средостения из стороны в
сторону, отрицательно влияющие на гемодинамику. Холодный
воздух вызывает раздражение нервных окончаний плевры, что
значительно ухудшает состояние пострадавших.
Открытый и клапанный пневмотораксы сопровождаются
тяжелым шоком.
Клиническая картина. Отмечаются тахикардия, снижение
артериального давления. Пострадавший старается прикрыть ра
невое отверстие. При осмотре выявляются подкожная эмфизе
ма, попадание воздуха в плевральную полость через рану. При
перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, при аускуль
тации — ослабленное дыхание. Для клапанного пневмоторакса
характерны нарастающая одышка, подкожная эмфизема, сме
щение средостения. Общее состояние раненого крайне тяже
лое, дыхание поверхностное и частое, слизистые оболочки ци
анотичны. При гемотораксе определяются притупление легоч
ного звука, ослабление дыхания и голосовое дрожание.
Лечение. Первая помощь раненным в грудную клетку со
стоит в наложении окклюзионной повязки. Герметичное за
крытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из
липкого пластыря, клеенки от индивидуального пакета, мазе
вых повязок. Состояние раненых сразу улучшается, как толь
ко в плевральную полость перестает поступать воздух.
Для обезболивания, особенно перед транспортировкой,
производят вагосимпатическую новокаиновую блокаду по
Вишневскому, вводят обезболивающие средства. Назначают
сердечные средства, кислород. При напряженном или клапан
ном пневмотораксе осуществляют пункцию плевральной по
394
лости, отсасывают воздух. При нарастающем пневмотораксе
дренируют плевральную полость и начинают активную аспира
цию. Гемоторакс со сдавлением легкого и смещением средо
стения также является показанием к плевральной пункции или
введению дренажа.
При ранениях грудной клетки проводят первичную обра
ботку раны, во время которой определяют характер ранения
(проникающее или непроникающее). Обработке не подлежат
небольшие поверхностные раны, которые могут зажить под
стерильной повязкой или после наложения 1–2 швов.
Широкая торакотомия показана при проникающих ране
ниях с подозрением на повреждение органов грудной полос
ти (легкое, сосуды, сердце). В зависимости от характера по
вреждения ушивают дефекты в легком, накладывают сосуди
стые швы, производят резекцию участков или доли легкого.
При небольших проникающих ранениях ограничиваются
обработкой раны и гемостазом. Показанием для торакотомии
служит осумкованный гемоторакс или быстрое накопление
крови в плевральной полости.
Операции на грудной клетке выполняют под общим обез
боливанием. По ходу вмешательства требуется переливание
крови. Плевральную полость закрывают наглухо, наклады
вают швы на кожу, дренируют плевральную полость, дренаж
подключают к отсосу. Больной в течение нескольких дней
находится под наблюдением анестезиолога. Возмещают
кровопотерю, вводят сердечные средства, антибиотики, дают
кислород, осуществляют обезболивание. В послеоперацион
ном периоде основное внимание уделяют постоянной аспи
рации из плевральной полости. Дренаж удаляют на третьи сут
ки. Кровь и воздух из плевральной полости устраняют при
помощи пункции, если по какимто причинам дренаж не по
ставлен или не функционирует. Необходимо тщательно сле
дить за дренажами: нельзя допускать самопроизвольного уда
ления дренажей из плевральной полости, отсоединения их от
аспиратора. Для улучшения дренажной функции бронхов и уда
ления слизи назначают ингаляции раствором бикарбоната
натрия и химотрипсином.
Ранения сердца и перикарда могут быть огнестрель
ными или колоторезаными. Ранения сердца часто сочета
ются с ранениями легкого. Повреждается обычно передняя
395
поверхность левой и правой половин сердца. Раненые с огне
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
стрельными повреждениями сердца редко попадают на опе
рационный стол, так как они обычно умирают при транспорти
ровке от кровотечения.
Клиническая картина. При колоторезаных ранах обраща
ет на себя внимание расположение раны в проекции сердца
или вблизи него. Из раны выделяется кровь. Общее состояние
больного тяжелое. Он испуган, возбужден или, напротив, затор
можен, сознание спутанно. Отмечаются бледность кожных
покровов, связанная с кровопотерей, цианоз, слабый пульс. При
аускультации тоны сердца приглушены или не выслушивают
ся, при перкуссии выявляется расширение сердечной тупости.
При рентгеноскопии обнаруживают расширение сердечной
тени, пульсация сердца не определяется. Отмечается падение
артериального давления, при сопутствующих повреждениях
легкого в плевральной полости определяется гемопневмото
ракс, вокруг раны наблюдается подкожная эмфизема.
Лечение только хирургическое. Производят неотложную
торакотомию, вскрывают перикард, ушивают раны сердца и
удаляют сгустки крови. Вмешательство должно осуществлять
ся быстро и четко. В процессе операции возникает необходи
мость в проведении реанимационных мероприятий — масса
жа сердца, внутрисердечных инъекций. Кровопотерю воз
мещают реинфузией крови из плевральной полости. Перикард
ушивают редкими швами, рану зашивают наглухо, оставляя
дренаж в плевральной полости.
Изолированные ранения перикарда, как и ранения аорты,
встречаются редко. При ранении аорты показана экстренная
торакотомия с наложением сосудистого шва.
Гемоперикард — скопление в полости перикарда в ре
зультате ранения сердца или разрыва аневризмы от 200 до
400 мл крови, создающее препятствие для нормальной рабо
ты сердца. Возникает тампонада сердца. Затрудняется систо
ла и диастола сердца, значительно повышается венозное дав
ление и падает артериальное.
Клиническая картина. Отмечаются давящая боль в обла
сти сердца, чувство страха, тошнота, обморочное состояние,
слабый пульс, одышка, цианоз лица. Вены на шее набухают,
сердечный толчок не определяется, тоны сердца глухие, при
перкуссии определяется расширение границы сердечной ту
396
пости. В результате нарушения гемодинамики возникает ане
мия мозга. Венозное давление повышается.
Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать
в хирургическое отделение. Диагноз устанавливают на осно
вании клинического обследования, рентгенограммы грудной
клетки (расширение тени сердца) и ЭКГ. С диагностической
целью может быть произведена пункция перикарда под мече
видным отростком. Остановка кровотечения производится
хирургическим путем.
Больные после операций на органах грудной полости нуж
даются в специальном уходе и наблюдении. Так, после вме
шательств с искусственным кровообращением часто возни
кает необходимость в проведении длительной искусственной
вентиляции. Больным назначают сердечные средства, кисло
род. Необходимы тщательный уход за полостью рта, профи
лактика раневой инфекции.
После операции больных помещают в реанимационные па
латы. Для контроля за сердечной деятельностью используют
системы, которые регистрируют артериальное давление, пульс,
дыхание, ЭКГ и температуру тела.
Клиническая картина. Состояние пострадавшего тяжелое,
он испытывает страх смерти. У него отмечаются резкая одыш
ка и тахикардия, выступает холодный пот. Кровь, попавшая в
полость перикарда, препятствует работе сердца. Развиваются
признаки тампонады сердца: кожа приобретает цианотичный
оттенок, шейные вены набухают, тоны сердца становятся очень
тихими, почти неслышимыми, резко падает артериальное дав
ление и повышается венозное.
Если раневой канал широкий и образовался большой де
фект в перикарде, пострадавший быстро погибает от кро
вотечения. Признаки такой травмы соответствуют признакам
острой кровопотери, а не тампонады сердца. Перкуторно оп
ределяется значительное расширение зоны абсолютной сер
дечной тупости.
Лечение. При тампонаде сердца экстренные лечебные ме
роприятия состоят в быстром выполнении пункции перикарда
с одновременной экстренной транспортировкой пострадавше
го в стационар в положении полусидя на носилках. В этом же
положении ему производится пункция перикарда в точке, рас
полагающейся в вершине угла между мечевидным отростком
397
и медиальным отрезком левой реберной дуги. Пункция выпол
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
няется иглой с широким просветом (типа Дюфо). Направле
ние пункции — косо, отвесно, кверху позади реберной дуги и
задней поверхности грудины под углом 30° к поверхности
грудной клетки. При проколе перикарда из просвета груди на
чинает истекать непрерывной струей кровь.
Иглу оставляют в полости перикарда на все время транс
портировки пострадавшего до поступления его в операционную,
производства торакотомии и остановки кровотечения.
Вводят анальгетики, сердечные и дыхательные аналепти
ки, проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный
ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1). В ста
ционаре лечение оперативное — ушивание раны сердца.
3.4. Опухоли молочной железы
Различают доброкачественные и злокачественные опухо
ли молочной железы. К доброкачественным относят фибро
аденомы, папилломы, липомы, галактоцеле.
Доброкачественные опухоли
молочной железы
Фиброаденома встречается чаще у женщин в возрасте 20–
30 лет и у женщин климактерического периода. Опухоль состо
ит из плотной соединительной ткани, заключенной в капсулу.
Клиническая картина. Фиброаденома — одиночная, без
болезненная, плотная при пальпации опухоль округлой фор
мы. Она хорошо подвижна по отношению к подлежащей же
лезистой ткани и коже. Располагается на поверхности желе
зы. Кожа, покрывающая опухоль, часто истончена. Размеры
опухоли самые разные. Сосок не смещен и не втянут. Рост мед
ленный. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены.
Если щели и полости, которые часто имеются в фиброадено
ме, наполняются жидкостью, то опухоль получает название
«цистаденома». При злокачественном превращении рост опу
холи ускоряется, выходит за пределы капсулы и прорастает в
окружающие ткани. При цистаденомах сосок не втянут, под
мышечные лимфоузлы не увеличены, наблюдаются метаста
зы в легких и костях.
Лечение состоит в удалении опухоли вместе с капсулой.
398
Папилломы — сосочковые разрастания, располага
ющиеся на стенках молочного протока. Папиллома сидит на
ножке, обильно кровоснабжена сосудами, ворсинками. Папил
лома одиночна или их много. Нечастое заболевание, встреча
ется начиная с периода полового созревания, и не только у
женщин, но и мужчин.
Клиническая картина. Основным симптомом является вы
деление кровяной жидкости из соска. В области околососкового
кружка или его края в ткани грудной железы пальпируется не
большая, величиной с вишню или больше опухоль. Надавли
вание на железу вне опухоли выделением жидкости не сопро
вождается.
Течение длительное — от 10–15 и даже 30 лет.
У пожилых лиц возможно злокачественное перерождение.
Поражаются подмышечные лимфатические узлы.
Лечение оперативное. У женщин старше 45 лет показания
к ампутации ставятся шире.
Галактоцеле — опухоль с жидким молокоподобным со
держимым, возникает в период кормления, встречается редко.
Клиническая картина. Развивается галактоцеле медлен
но, опухоль имеет округлую форму, эластична, флюктуирует и
не сращена с кожей.
Лечение состоит в удалении опухоли.
Злокачественные опухоли молочной железы
Рак молочной железы. Наиболее часто развивается в
возрасте от 40 до 50 лет. Правая и левая грудные железы по
ражаются одинаково часто.
В происхождении рака грудной железы большую роль иг
рает нарушение правильности регулируемой корой головного
мозга корреляции эндокринной функции половых, грудных
желез и придатка мозга.
Преимущественная односторонность заболевания связана
с участием нервных рецепторов той или другой железы.
Предрасполагающими моментами рака грудной железы
считаются травмы, предшествовавшие воспалительные про
цессы в грудной железе, оставшиеся после них рубцы, пред
раковые состояния грудной железы в виде сосочковых раз
растаний выводных молочных протоков, фиброаденоматоза.
399
Первичный раковый узелок, возникший в дольке железы,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
разрушает ее стенку; размножающиеся раковые клетки рас
пространяются по тканевым промежуткам и щелям, первона
чально инфильтрируя прилежащую часть железы, а затем и
всю железу, непосредственно в нее врастая и замещая ее. Об
разующийся более крупный раковый узел плотен, почти тверд.
По окружности узла, в здоровой на вид ткани железы, микро
скопически обычно обнаруживают небольшие раковые гнез
да. Распространение рака происходит радиально. Апоневроз
большой грудной мышцы, а также сама мышца поражаются
раком относительно очень рано.
После начала заболевания возникает другой, более опас
ный путь распространения рака — лимфатический. Перенос
раковых клеток по лимфатическим сосудам начинается рано,
до выхода рака за пределы железистой ткани, и осуществля
ется преимущественно пассивно — током лимфы.
Метастазирование рака грудной железы в регионарные
(областные) лимфатические узлы идет несколькими путями.
Подмышечные лимфатические узлы соединены мно
гочисленными лимфатическими сосудами с подключичными
и надключичными узлами.
Обычно в первую очередь поражаются узлы, располо
женные по краю большой грудной мышцы, и подмышечные,
во вторую — подключичные и в третью — надключичные. На
блюдающиеся иногда исключения из этого правила объясня
ются наличием дополнительных лимфатических путей.
При закупорке части лимфатических узлов и сосудов
вследствие распространения на них ракового процесса нор
мальный ток лимфы нарушается, и лимфа устремляется по не
поврежденным анастомотическим путям, иногда ретроградно.
Далее следует период появления отдаленных метастазов.
Чаще всего поражаются легкие, затем печень, костная систе
ма, реже другие органы. Метастазы заносятся в отдаленные
органы кровяным путем. Раковые клетки попадают в вены
большого круга кровообращения, а также, возможно, при по
средстве прямых анастомозов между лимфатическими сосу
дами и венами.
400
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025