Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации
.pdfРеже этот симптом обусловлен патологией сердца. Например, сердцебиение - единственный признак пароксизмальной тахикардии.
Ощущение «перебоев» возникает при экстрасистолии. В случае развития экстрасистолии на фоне тяжелой сердечной патологии субъективные ощущения у больных обычно отсутствуют.
Кардиалгии (боли в области сердца) возникают при многих заболеваниях.
Кардиалгии, обусловленные поражением сердца, отмечают при аномальном коронарном кровообращении (сдавливающие, сжимающие боли при коронарной недостаточности локализуются за грудиной, могут распространяться на шею, челюсть и плечи, провоцируются физической и эмоциональной нагрузкой), перикардитах (боли усиливаются при движении, глубоком вдохе), резком увеличении размеров сердца или магистральных сосудов.
Кардиалгии при отсутствии изменений в сердце возникают эмоционально лабильных детей при неврозах (локализуются чаще в области верхушки сердца, ощущаются как жгучие, колющие или ноющие, сопровождаются эмоциональными проявлениями).
Рефлекторные боли в области сердца могут возникать при патологии других органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре и др.).
Боли в левой половине грудной клетки могут быть обусловлены острыми заболеваниями органов дыхания (трахеитом, плевропневмониейидр.).
Боли в грудной клетке и прекардиальной области отмечают при травме и заболеваниях позвоночника, опоясывающем герпесе, заболеваниях мышц.
Одышка — симптом, обусловленный сердечной недостаточностью приводящей к застою крови в легких, снижению эластичности легочной ткани и уменьшению площади дыхательной поверхности. Сердечная одышка носит экспираторный или смешанный характер, усиливается в положении лежа и уменьшается в положении сидя (ортопноэ).
Одышка — один из первых признаков, указывающих на возникновение застойных явлений в малом круге кровообращении вследствие нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие. Это наблюдают при митральном стенозе (и других пороках сердца, в том числе врожденных, в первую очередь при тетраде Фалло), кардите с уменьшением полости левого желудочка, недостаточности митрального клапана и др.
Одышка может быть обусловлена правожелудочковой недостаточностью при остром или хроническом легочном сердце и эмболии легочной артерии.
Приступообразное усиление одышки в сочетании с усугублением цианоза носит название одышечно-цианотических приступов. Регистрируют у детей с некоторыми врожденными пороками сердца, в первую очередь при тетраде Фалло.
Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы развивается вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва расширенным левым предсердием, дилатированной легочной артерией или аневризмой аорты.
31
Отеки при заболеваниях сердца развиваются при выраженном нарушении кровообращении и свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности.
Обмороки у детей чаще всего представлены следующими вариантами (таблица 8).
Виды
обмороков
Вазовагальные
Ортостатические
Синокаротидные
Кардиогенные
Кашлевые
Виды обмороков у детей
Таблица 8
Причины возникновения
Возникают из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга при артериальной гипотензии на фоне синдрома вегетативной дистонии при первичном повышении тонуса блуждающего нерва Возникают после быстрого изменения положения тела с
горизонтального на вертикальное вследствие нарушения регуляции АД при несовершенстве рефлекторных реакций Развивается в результате патологически повышенной
чувствительности каротидного синуса, могут быть спровоцированы резким поворотом головы, массажем шеи, ношением тугого воротника Отмечают у детей на фоне уменьшения сердечного вы-
броса (стеноз аорты, тетрада Фалло, гипертрофическая кардиомиотрофия), а также при нарушениях ритма и проводимости (блокада сердца, тахикардия на фоне удлинения интервала Q-T, дисфункция синусового узла и др.)
Возникают при приступе кашля, сопровождаются падением сердечного выброса, повышением внутричерепного давления и рефлекторным увеличением резистентности сосудов головного мозга
Сердечный горб - признак выраженной кардиомегалии, возникает обычно в раннем детстве. Парастернальное выбухание формируется при преимущественном увеличении правых, левостороннее – при увеличении левых отделов сердца. Обычно формируется при врожденных пороках сердца.
Деформации пальцев по типу «барабанных палочек» с ногтями в форме «часовых стекол» отмечают при некоторых врожденных пороках сердца, а также хронических заболеваниях легких.
Изменения верхушечного толчка возможны при различных состояниях (таблица 9).
Изменения верхушечного толчка
Таблица 9
32
Характер |
Диагностическое значение |
изменений |
|
Смещение |
Отмечают при кардиальной патологии (увеличении ле- |
верхушечного |
вого желудочка, увеличении всей массы сердца декст- |
толчка |
рокардии и др.), при экстракардиальной патологии |
|
(высоком или низком стоянии диафрагмы вследствие |
|
асцита, метеоризма, эмфиземы, ожирения), смещении |
|
средостения из-за повышения давления в одной плев- |
|
ральных полостей при гидро- и пневмотораксе ателек- |
|
тазах легких и др. |
Ослабление |
Чаще вызвано экстракардиальными причинами (ожи- |
верхушечного |
рения, эмфизема), может возникать при отеках (гидро- |
толчка |
перикард), экссудативном перикардите |
Усиление |
Отмечают при гипертрофии левого желудочка вследст- |
верхушечного |
вие аортальных пороков, митральной недостаточности, |
толчка |
артериальной гипертензии (АГ) |
Высокий |
Наблюдают при усилении сокращений сердца (тиреоток- |
резистентный |
сикоз), гипертрофии левого желудочка (недостаточность |
верхушечный |
аортального клапана, «спортивное» сердце) тонкой груд- |
толчок |
ной клетке, высоком стояния диафрагмы |
Разлитой |
Выявляют при дилатации левого желудочка (аортальная |
верхушечный |
или митральная недостаточность, стеноз устья аорты и |
толчок |
АГ в стадии декомпенсации) |
|
|
Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у худощавых детей при физическом напряжении, тиреотоксикозе, смешении сердца кпереди, гипертрофии правого желудочка.
Патологическая пульсация — нередкий симптом при сердечно-сосудистой патологии.
Вид пульсации Пульсация сонных артерий («пляска каротид»)
Набухание и пульсация шейных вен
Типыпатологическойпульсации
Таблица10
Диагностическое значение Симптом недостаточности клапанов аорты, обычно
сопровождающийся непроизвольным киванием головой (симптом Мюссе)
Отмечают при сдавлении, облитерации или тромбозе верхней полой вены, что сопровождается отеком лица и шеи (воротник Стокса). Пульсацию шейных вен наблюдают также при наличии препятствия оттоку крови из правого предсердия и недостаточности трехстворчатого клапана
33
Патологическая пульсация в эпигастральной области
Усиленная пульсация во втором межреберье справа от грудины Усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева от грудины Усиленная пульсация в яремной ямке
Наблюдают при выраженной гипертрофии или дилатации правого желудочка. Пульсация, расположенная ниже эпигастральной области слева от срединной линии живота, указывает на аневризму брюшной аорты.
Отмечают при расширении или аневризме восходящей аорты
Указывает на расширение легочной артерии вследствие легочной гипертензии
Наблюдают при увеличении пульсового давления в аорте у здоровых детей после тяжелой физической нагрузки, а также при аортальной недостаточности, АГ, аневризме дуги аорты
Сердечноедрожание(«кошачьемурлыканье»).
Систолическоедрожаниеотмечают:
-во втором межреберье справа от грудины и яремной вырезке при стенозе устья аорты; -во втором и третьем межреберьях слева при изолированном стенозе легочной
артерии, ее стенозе в составе комбинированных пороков и высоком дефекте межжелудочковой перегородки; -на основании сердца слева от грудины и супрастернально при открытом артериальном протоке;
-в четвертом и пятом межреберьях у края грудины при дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана
Диастолическое дрожание отмечают, в области верхушки сердца наблюдают при митральном стенозе.
Изменения пульса могут быть как признаком патологического состояния, так и вариантом нормы.
Варианты изменения пульса и их причины у детей
Таблица 11
Вид пульса |
Комментарии |
34
Частый пульс |
Отмечают у новорожденных и детей раннего возраста. Во |
||
|
|
|
время физических и психических нагрузок. При анемиях, ти- |
|
|
|
реотоксикозе, болевом синдроме, лихорадочных состояниях |
|
|
|
(при повышении температуры тела на 1° С пульс учащается |
|
|
|
на 8—10 в минуту). При сердечной патологии частый пульс |
|
|
|
характерен для сердечной недостаточности, пароксизмальной |
|
|
|
тахикардии и др. |
Редкий пульс |
Вариант нормы во время сна, у тренированных детей и при от- |
||
|
|
|
рицательных эмоциях. Симптом сердечной патологии при |
|
|
|
блокадах проводящей системы сердца, слабости синусового |
|
|
|
узла, артериальном стенозе. Может наблюдаться при внутри- |
|
|
|
черепной гипертензии, гипотиреозе, инфекционных заболева- |
|
|
|
ниях, дистрофии и др. |
|
|
||
Аритмичный |
У детей обычно обусловлен изменениями тонуса блуждаю- |
||
пульс |
|
|
щего нерва во время акта дыхания (дыхательная аритмия - |
|
|
|
учащение на высоте вдоха и замедление на выдохе). Патоло- |
|
|
|
гическую аритмию отмечают при экстрасистолии, фибрил- |
|
|
|
ляции предсердий, атриовентрикулярной блокаде |
|
|
|
|
Ослабление |
|
Свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит |
|
пульса |
|
|
пульсовая волна. Значительное ослабление пульса на обеих |
|
|
|
ногах выявляют при коарктации аорты. Ослабление или от- |
|
|
|
сутствие пульса на одной руке или ноге на либо на руках |
|
|
|
при нормальных характеристиках пульса на обеих ногах |
|
|
|
(возможны различные сочетания) наблюдают при неспеци- |
|
|
|
фическом аортоартериите |
Альтернирующий |
Выявляю при заболеваниях, сопровождающихся наруше- |
||
пульс |
(неравно- |
нием сократительной способности миокарда. При тяжелых |
|
мерность |
|
стадиях сердечной недостаточности его считают признаком |
|
силы |
пульсовых |
неблагоприятного прогноза |
|
ударов) |
|
|
|
Быстрый и |
|
Наблюдают при недостаточности аортального клапана |
|
высокий пульс |
|
||
Медленный и ма- |
Характерен для стеноза устья аорты |
||
лый пульс |
|
|
|
Дефицит |
пульса |
Отмечают при некоторых нарушениях ритма сердца (мерца- |
|
(разность |
между |
тельной аритмии, частой экстрасистолии и др.) |
|
ЧСС и пульсом) |
|
||
Артериальная гипертензия. Основные причины повышения систолического АД – увеличение сердечного выброса и притока крови в артериальную систему период систолы желудочков и уменьшение эластичности (увеличение плотности, ригидности) стенки аорты. Ведущая причина повышения диастолического АД — повышение тонуса (спазм) артериол, вызывающее по-
35
вышение общего периферического сопротивления. АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической).
Наиболее распространенные причины вторичной АГ:
-болезни сердца и кровеносных сосудов (коарктация аорты, стеноз почечных артерий, недостаточность аортального клапана, артериовенозные шунты, тромбоз почечных вен);
-эндокринные заболевания (синдром Иценко—Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома, альдостерома и др.);
-заболевания почек (гипоплазия, поликистоз, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.);
-поражения ЦНС (опухоли мозга, последствия травмы черепа, энцефалита др.).
Артериальная гипотензия может быть первичной и вторичной. Последняявозникает при следующих заболеваниях:
-эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, гипопитуитаризм);
-заболевания почек;
-некоторые врожденные пороки сердца.
Симптоматическая гипотензия может быть острой (шок, сердечная недостаточность) и хронической, а также возникать как побочный эффект лекарственных препаратов.
Изменения размеров сердца и ширины сосудистого пучка представлены в таблице 12.
Изменения размеров сердца и ширины сосудистого пучка
Таблица 12
Изменение |
Состояния |
границ сердца |
При экссудативном перикардите сочетанных и комбини- |
Увеличение |
|
границ сердца |
рованных пороках сердца |
во все сторо- |
|
ны |
При увеличении правого предсердия или правого желудоч- |
Расширение |
|
относительной |
ка (митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность |
тупости серд- |
трехстворчатого клапана) |
ца вправо |
|
|
|
36
|
Смещение |
При дилатации или гипертрофии левого желудочка (аор- |
|
|
|||
|
границы ОТС |
тальная недостаточность, митральная недостаточность, |
|
|
|||
|
влево |
АГ, острое повреждение миокарда и др.) смещение сре- |
|
|
|||
|
|
достения влево, высоком стоянии диафрагмы («лежачее |
|
|
|||
|
|
сердце»). При недостаточности или декомпенсированом |
|
|
|||
|
|
стенозе аортального клапана на рентгенограмме отме- |
|
|
|||
|
|
чают аортальную конфигурацию сердца: дилатация ле- |
|
|
|||
|
|
вого желудочка и подчеркнутая «талия сердца» |
|
|
|||
|
Смещение |
При значительном расширении левого |
предсердия (мит- |
|
|
||
|
границы ОТС |
ральный стеноз, митральная недостаточность) |
|
|
|||
|
вверх |
При опущении диафрагмы и эмфиземе легких (в этом |
|
|
|||
|
Уменьшение |
|
|
||||
|
размеров |
случае по размерам сердечной тупости нельзя судить об |
|
|
|||
|
ОТС |
истинных размерах сердца) |
|
|
|
||
|
Расширение |
наблюдают |
при опухолях средостения, |
увеличении ви- |
|
|
|
|
сосудистого |
лочковой железы, аневризме аорты или расширении |
|
|
|||
|
пучка |
легочной артерии |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение |
тонов сердца представлены в таблице 13. |
|
|
|
||
|
|
|
Изменение тонов сердца |
Таблица 13 |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
Изменение тонов |
Причины изменений |
|
|
|
||
|
Ослабление обоих |
Обычно |
связано с внекардиальными причинами |
|
|||
|
тонов |
|
(ожирение, эмфизема легких, перикардиальный вы- |
|
|||
|
|
|
пот, наличие экссудата или воздуха в левой плев- |
|
|||
|
|
|
ральной полости); возможно при диффузном пора- |
|
|||
|
|
|
жении миокарда |
|
|
|
|
|
Ослабление I тона |
Отмечают при неплотном смыкании створок предсерд- |
|
||||
|
|
|
но-желудочковых клапанов (недостаточности мит- |
|
|||
|
|
|
рального или трехстворчатого клапана), значительном |
|
|||
|
|
|
замедлении сокращения левого желудочка при снижении |
|
|||
|
|
|
сократительной способности миокарда (диффузное по- |
|
|||
|
|
|
ражение миокарда, сердечная недостаточность), замедле- |
|
|||
|
|
|
нии сокращения гипертрофированного желудочка (на- |
|
|||
|
|
|
пример, при стенозе устья аорты) и др. |
|
|||
|
Ослабление II тона |
Наблюдают при нарушении герметичности смыкания |
|
||||
|
|
|
клапанов аорты и легочной артерии, уменьшении ско- |
|
|||
|
|
|
рости закрытия (сердечная недостаточность, снижение |
|
|||
|
|
|
АД) или подвижности створок полулунных клапанов |
|
|||
|
|
|
(клапанный стеноз устья аорты) |
|
|
|
|
37
Усиление |
|
обоих |
Можно отметить у детей с тонкой грудной клеткой, |
||
тонов |
|
|
|
при физическом напряжении, эмоциональном воз- |
|
|
|
|
|
буждении, при высоком стоянии диафрагмы |
|
Усиление I |
тона на |
Выслушивают при митральном стенозе (из-за коле- |
|||
верхушке |
|
|
баний уплотненных створок митрального клапана в |
||
|
|
|
|
момент их закрытия) |
|
|
|
|
|||
Пушечный |
тон |
Признак полной атриовентрикулярной блокады и дру- |
|||
Стражеско (резко |
гих нарушений ритма сердца, когда систолы предсер- |
||||
усиленный I тон) |
дий и желудочков совпадают |
|
|||
Акцент II тона над |
Наиболее часто является признаком гипертрофии ле- |
||||
аортой |
|
|
|
вого желудочка, отмечается при АГ (вследствие увели- |
|
|
|
|
|
чения скорости захлопывания створок клапана аорты); |
|
|
|
|
|
может быть также обусловлен уплотнением створок |
|
|
|
|
|
аортального клапана и стенок аорты при сохранении |
|
|
|
|
|
их подвижности (аортит и др.) |
|
Акцент II тона над |
В первую очередь рассматривается как признак гипер- |
||||
легочной артерией |
трофии правого желудочка, возникает при легочной |
||||
|
|
|
|
гипертензии (при митральном стенозе, легочном серд- |
|
|
|
|
|
це и др.) |
|
Расщепление I тона |
Патологическое расщепление наблюдают при наруше- |
||||
|
|
|
|
нии внутрижелудочковой проводимости по ножкам пуч- |
|
|
|
|
|
ка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из же- |
|
|
|
|
|
лудочков |
|
Расщепление II то- |
Патологическое расщепление возникает чаще состояни- |
||||
на |
|
|
|
ях, сопровождающихся увеличением времени изгнания |
|
|
|
|
|
крови из правого желудочка (дефект |
межпредсердной |
|
|
|
|
перегородки, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, |
|
|
|
|
|
блокада правой ножки пучка Гиса и др.) |
|
Ритм галопа (трех- |
Добавочный тон (IV), слышимый перед |
I тоном пресис- |
|||
членный |
|
ритм |
толический ритм галопа: добавочный тон (III), слыши- |
||
сердца, |
|
выслуши- |
мый в начале диастолы; протодиастолический ритм га- |
||
ваемый на фоне та- |
лопа. Выслушивают при различных патологических со- |
||||
хикардии и по зву- |
стояниях (миокардит, порок сердца, др.) сопровождаю- |
||||
кам |
напоминаю- |
щихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной |
|||
щий галоп бегущей |
мышцы |
|
|||
лошади) |
|
|
|
|
|
«Ритм перепела» |
Признак сужения левого атриовентрикулярного отвер- |
||||
(сочетание |
усилен- |
стия, обусловленного появлением дополнительного то- |
|||
ного I тона и раз- |
на (щелчка) открытия митрального клапана. При «ритме |
||||
двоения II тона, |
перепела» обычно выслушивают характерный для мит- |
||||
выслушиваемого на |
рального стеноза диастолический шум |
|
|||
верхушке |
сердца и |
|
|
||
в точке |
Боткина— |
|
|
||
38
Эрба) |
|
|
|
Эмбриокардия |
Возникает при острой сердечной недостаточности, паро- |
||
(маятникообразный |
ксизмальной тахикардии, высокой лихорадке идр. |
||
ритм, при котором |
|
||
продолжительность |
|
||
систолы и |
диасто- |
|
|
лы |
практически |
|
|
одинакова, а гром- |
|
||
кость и тембр I и II |
|
||
тонов сердца не от- |
|
||
личаются |
друг от |
|
|
друга |
|
|
|
Сердечные шумы
Выделяют органические (связанные с анатомическими изменениями сердца в виде изменений стенок, отверстий, клапанов сердца) и функциональные.
Органические шумы могут возникать в систоле и диастоле. К органическим шумам можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца и магистральных сосудов, при воспалении эндокарда.
Среди систолических шумов выделяют: систолические шумы изгнания (мезосистолические), пансистолические и поздние систолические шумы.
Диастолические шумы у детей в большинстве случаев имеют органический генез и возникают при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии; стенозе левого и правого атриовентрикулярных отверстий; патологическом сбросе крови в диастолу (дефект аортолегочной перегородки, открытый аортальный проток и др.). В отличие от систолических шумов интенсивность диастолических зависит от тяжести порока.
Диастолические шумы могут быть ранними (протодиастолическими) мезодиастолическими и поздними (пресистолическими).
Органические шумы и их значение
|
Таблица 14 |
|
Патология, при которой |
Характер шума |
|
|
данный шум наблюдается |
Систолические шумы изгнания (мезо- |
При аортальном стенозе систолический |
систолические) возникают в результа- |
шум изгнания лучше выслушивают во |
те кровотока через суженное отверстие |
втором межреберье справа. Шум прово- |
клапана или легочного ствола. Шум |
дится на сонные артерии, иногда вдоль |
усиливается к середине систолы, затем |
левого края грудины до верхушки. При |
уменьшается и прекращается незадол- |
стенозе легочной артерии систолический |
го перед II тоном, перед которым име- |
шум изгнания лучше выслушивается во |
ется пауза |
втором и третьем межреберьях слева. |
|
Шумпроводитсяналевоеплечоишею. |
|
При гипертрофической кардиомипатии |
39
|
|
появление шума изгнания связано с бы- |
|
|
стрым и сильным сокращением гипер- |
|
|
трофированного миокарда, а также с |
|
|
возможными обструктивными измене- |
|
|
ниями, выслушивать в третьем и четвер- |
|
|
томмежреберьяхслева |
|
|
При митральной недостаточности пан- |
Пансистолические |
шумы выслушива- |
|
ют в течение всей систолы, и обычно |
систолический шум выслушивается на |
|
связаны с обратным током (регургита- |
верхушке сердца, проводится в подмы- |
|
цией) крови через предсердно- |
шечную область. Обычно имеет типич- |
|
желудочковые отверстия. Пансистоли- |
ныйдующийхарактер. |
|
ческий шум обычно начинается одно- |
При недостаточности трехстворчатого |
|
временно с I тоном и продолжается |
клапана пансистолический шум лучше |
|
вплоть до II тона без паузы |
слышен над правым желудочком сердца |
|
|
|
у левого края грудины в четвертом меж- |
|
|
реберье интенсивность шума увеличива- |
|
|
ется во время вдоха. Иррадиация в под- |
|
|
мышечнуюобластьнехарактерна. |
|
|
При дефекте межжелудочковой перего- |
|
|
родки отмечают систолический шум |
|
|
большой продолжительности у левого |
|
|
края грудины в третьем, четвертом, пя- |
|
|
том межреберьях в связи со сбросом кро- |
|
|
ви слева направо. Обычно сопровожда- |
|
|
етсясистолическимдрожанием |
Ранние диастолические шумы возни- |
При аортальной недостаточности от- |
|
кают сразу вслед за 2 тоном и прекра- |
мечают дующий протодиастолический |
|
щаются до 1 тона. Обычно их отмеча- |
шум во втором межреберье справа и в |
|
ют при регургитации крови через кла- |
5 точке. |
|
пан аорты и клапан легочного ствола. |
При недостаточности клапана легоч- |
|
|
|
ной артерии, возникающей вследст- |
|
|
вие расширения фиброзного кольца |
|
|
клапана легочной артерии при выра- |
|
|
женной легочной гипертензии, вы- |
|
|
слушивают диастолический шум во |
|
|
втором межреберье слева |
Мезодиастолические и поздние |
При митральном стенозе выслушивают |
|
диастолические |
(пресистолические |
диастолический шум, наиболее интен- |
шумы) мезодиастолический шум воз- |
сивный на верхушке и практически не |
|
никает сразу после 2тона, и к началу |
иррадиирущий. Лучше слышен в поло- |
|
1тона либо затихает, либо переходит в |
жении больного на левом боку на вы- |
|
поздний диастолический шум который |
дохе. |
|
продолжается до возникновения 1тона. |
При выраженной недостаточности аор- |
|
Оба вида шумов возникают при тур- |
тального клапана на верхушке сердца |
|
40