Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

косто - вертебральным углам отрицательный с обеих сторон. Суточный диу-

рез 300-400 мл, моча красного цвета, Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,3х1012/л. Лейк - 12,3х109/л, п -

5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%. СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1023, эпителий - 1-2 в п/з, эритроциты - измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99%о.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины -53%,1 -глобулины - 3%, 2-глобулины - 17%, -глобулины -12%, -глобулины - 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин -187 ммоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л.

Суточная протеинурия – 600 мг.

УЗИ абдоминальное: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.

Задание:

1.Оцените данные дополнительных методов исследования

2.Выделите ведущие синдромы.

3.Поставьте диагноз

Задача 2

Девочка 3 года, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до 390, отсутствие аппетита, болезненное мочеиспускание. Болеет 3 дня, когда после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Мать страдает хроническим пиелонефритом. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, веки пастозны. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации справа. Поколачивание по косто-вертебральным углам болезненно. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Моча жел-

того цвета, мутная.

Ан. крови: Нв - 100 г/л, эр. - 4 х 1012 /л, лейк. - 10 х 109/л, э.- 2, п.- 4, с.- 54, л. - 31, м. - 9, СОЭ - 25 мм/ч.

Ан. мочи: желтого цвета, мутная, уд. вес - 1010, белек - 0, лейк. - 30 - 35 в п/зр, соли - оксалаты в большом количестве.

1.Оцените данные дополнительных методов исследования.

2.Выделите ведущие синдромы.

3.Поставьте диагноз.

Эталоны ответов.

Тесты:

1 – 4; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 2; 5 – 2; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 3; 9 – 3; 10 – 4.

Задача 1

1.Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ускорение СОЭ. Гипоальбуминемия, дисглобулинемия, азотемия. Макрогематурия, цилиндурия, протеинурия.

101

2.Синдромы: интоксикации, мочевой, отечный, гипертензионный.

3.Постстрептококковый нефрит

Задача 2.

1.Анемия легкой степени, нормохромная. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Пиурия, кристаллурия.

2.Синдромы: интоксикации, мочевой, дизурический.

3.Острый пиелонефрит.

Тема: Семиотика и синдромы поражения органов кроветворения у детей

Цель занятия: Научить диагностировать поражения органов кроветворения у детей.

Закончив изучение данной темы, студенты должны знать:

- диагностические критерии анемии у детей разного возраста; -классификации анемий в зависимости от морфологических признаков эритроцитов и патогенеза анемического синдрома; -диагностические критерии дефицитных, гемолитических, апластических анемий у детей разного возраста; -причины и проявления геморрагического синдрома у детей;

-диагностические критерии тромбопатий, коагулопатий, вазопатий; -диагностические критерии гемобластозов у детей.

Студенты должны уметь: -диагностировать анемии у детей;

-диагностировать геморрагические заболевания; -оценить гемограммы детей, страдающих воспалительными, инфекционными, аллергическими и др. заболеваниями, ИДС; -поставить предварительный диагноз гемобластоза;

-пределить увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки и провести дифференциальную диагностику синдромов лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии

Краткое изложение теоретического материала Семиотика поражения органов кроветворения у детей

Анемический синдром.

Анемии – патологические состояния, сопровождающиеся падением уровня гемоглобина в единице объема крови или гематокрита. Диагностические критерии анемии в зависимости от возраста и степени ее тяжести, классификация анемий по эритроцитарным параметрам представлены в таблицах.

Диагностические критерии анемии в зависимости от возраста и степени ее тяжести

Таблица 38

102

-нарушение всасывания и использование железа, железодефицитные анемии;

-нарушение транспорта железа (атрансферринемия);

-нарушение утилизации железа (талассемия, сидеробластные анемии);

-нарушение реутилизации железа (анемии при хронических болезнях).

Б. За счет нарушения дифференцировки (в основном нормоцитарные):

-апластические анемии (врожденные и приобретенные);

-врожденные дизэритропоэтические анемии.

В. За счет нарушения пролиферации (в основном макроцитарные):

-В12-дефицитная анемия; Фолиево-дефицитная анемия.

3.Анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда.

А. Гемолиз, вызванный внутренними аномалиями эритроцитов:

-мембранопатии;

-энзимопатии;

-гемоглобинопатии.

Б. Гемолиз, вызванный внешними (экстрацеллюлярными) воздействиями:

-аутоиммунные гемолитические анемии;

-травматические анемии;

-пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

4. Анемии новорожденных и недоношенных детей.

Алгоритм диагностики анемий Гемограмма: анемия, степень тяжести

*Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема и является аналогом кривой Прайс-Джонса. Обычно гистограмма имеет форму одиночного пика.

Алгоритм диагностики в группе микроцитарных анемий:

104

1.Анамнез: возраст ребенка, предрасполагающие факторы к развитию дефицита железа, наследственный анамнез, наличие или отсутствие хронического заболевания.

2.Количество эритроцитов. При эритроцитозе более 5х1012/л более вероятен диагноз бета-талассемии. Если содержание эритроцитов менее 5х1012/л, то дифференциальный диагноз проводят между ЖДА и анемией при хроническом заболевании.

3.Исследование показателей обмена железа

В таблице представлена дифференциальная диагностика в группе ЖДА.

щая способность крови; НТЖ – насыщение трансферрина железом; СФ – сывороточный ферритин

Алгоритм диагностики в группе макроцитарных анемий.

1.Анамнез

2.Клинические симптомы

3.Проба Кумбса:

А/ положительная - аутоиммунная гемолитическая анемия;

105

Б/ отрицательная. Миелограмма, определение концентрации фолатов, витамина В12. При подозрении на апластическую анемию необходима пункция костного мозга из трех анатомических точек, трепанобиопсия, цитогенетическое исследование.

Алгоритм диагностики в группе нормоцитарных анемий.

1. Установить наличие или отсутствие гемолиза. Клинические симптомы гемолиза: желтушность кожи и слизистых оболочек, спленомегалия, реже гепатомегалия, темный цвет кала, мочи (при внутрисосудистом гемолизе). Лабораторные признаки гемолиза: ретикулоцитоз, гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина, повышение 1 и 2 фракции ЛДГ, уробилиногена мочи, снижение гаптоглобина. При внутрисосудистом гемолизе помимо перечисленных симптомов имеют место повышение свободного гемоглобина плазмы и гемоглобинурия. Уровень билирубина может не повышаться при компенсированном гемолизе и интенсивном диурезе. При отсутствии признаков гемолиза проводится исследование обмена железа, содержания в крови фолиевой кислоты и витамина В12.

В таблице 41 дана дифференциальная диагностика анемий по количеству ретикулоцитов.

Дифференциальная диагностика анемий по количеству ретикулоцитов

2. В следующей таблице 42 представлена дифференциальная диагностика анемий по морфологическим признакам эритроцитов.

Формы эритроцитов при различных анемиях

106

3.Определение осмотической резистентности эритроцитов: снижение при наследственном сфероцитозе

4.Определение активности ферментов эритроцитов: Г-6-ФД, пируваткиназы и др. Электрофорез белков мембраны эритроцитов, гемоглобина, тесты на стабильность гемоглобина, молекулярная диагностика.

Диагностические критерии некоторых анемий у детей. Железодефицитная анемия (ЖДА):

1.Предрасполагающие факторы в анамнезе: возраст 6 мес. - 3 года, пубертатный, неблагоприятный антенатальный период, дефекты питания, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтериты, врожденные и приобретенные энтеропатии с синдромом нарушенного всасывания), хронические кровопотери.

2.Сидеропенический синдром: дистрофические изменения кожи и ее придатков в виде выпадения волос, ломкости, исчерченности ногтей, койлонихий (ложкообразных ногтей) а также атрофические поражения слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника, рецепторов носа и языка, сопровождающиеся извращением вкуса и обоняния, гингивитом, ангулярным стоматитом, дисфагией, диспепсией, вторичным синдромом малабсорбции. Часто отмечается мышечная гипотония вследствие дефицита миоглобина. Клинические симптомы дегенеративных поражений кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта выражены у взрослых и детей старшего возраста, что связано, по-видимому, с длительным дефицитом железа. В раннем возрасте преобладают диспепсические расстройства, метеоризм, снижение аппетита, затруднения при глотании твердой пищи, мышечная гипотония, в том числе диафрагмы, приводящая к опущению печени и селезенки. У детей старшего возраста нередко появляется снижение тонуса мышц мочевого пузыря, что ведет к не удержанию мочи при смехе и кашле.

3.Лабораторные показатели: гипохромная, микроцитарная, регенераторная анемия, с нормальным или повышенным числом эритроцитов в начале болезни. При прогрессировании железодефицита и снижении эффективности эритропоэза количество эритроцитов и ретикулоцитов падает и повышается на фоне ферротерапии. При оценке гемограммы, выполненной с помощью гематологического анализатора, выявляются снижение MCV, MCH, MCHC и типичное для ЖДА значительное увеличение разброса эритроцитов по объему, показывающее анизоцитоз клеток. При биохимическом исследовании крови определяется уменьшение содержания СФ ниже 30 нг/л; повышение уровня ОЖСС выше 60 мкмоль/л; понижение СЖ менее 12,5 мкмоль/л и НТЖ ниже 25%. При падении коэффициента НТЖ ниже 16% эффективный эритропоэз невозможен, что сопровождается эритропенией и

107

ретикулоцитопенией. Латентный дефицит железа диагностируется на основании снижения концентрации СФ и повышения ОЖСС.

Апластические анемии (АА) – это группа наследственных и приобретенных заболеваний крови, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, приводящим к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировому замещению костного мозга и, как следствие – к панцитопении в периферической крови.

1.Клинические синдромы: анемический, геморрагический связанный с тромбоцитопенией, иммунодефицита на фоне агранулоцитоза, проявляющийся бактериальными, грибковыми инфекциями, гингивитом. Наследственные АА, как правило, сочетаются с другими врожденными пороками развития.

Анемия Фанкони – моногенное аутосомно-рециссивное заболевание, клинические проявления которого включают прогрессирующую костномозговую недостаточность, множественные врожденные аномалии органов и систем, высокий риск развития злокачественных новообразований – преимущественно острых миелолейкозов и раков.

Анемия Эстрена-Дамешека – врожденная АА, при которой отсутствуют врожденные аномалии, но имеется в молодом возрасте высокий риск развития миелодиспластического синдрома, острого миелолейкоза (50%), аденомы печени (10-15%).

Анемия Блэкфана-Даймонда характеризуется изолированной гипоплазией эритроидного ростка костного мозга, проявляющейся тяжелой гипорегенераторной анемией с первого года жизни, по поводу которой больные получают регулярные трансфузии эритроцитарной массы. Отмечаются задержка роста, аномалии скелета, реже другие врожденные пороки развития, «кофейные пятна» на коже, связанные с отложением меланина. Из-за постоянных гемотрансфузий развивается вторичный гемохроматоз, для профилактики которого необходим постоянный контроль за сывороточным ферритином и своевременное введение десферала.

Врожденный дискератоз (синдром Цинсера-Коуля-Энгмана) – редкое наследственное заболевание, проявляющееся ретикулярной гиперпигментацией кожи, гипофункцией костного мозга, подверженностью к онкологическим болезням (преимущественно к плоскоклеточному раку кожи, раку поджелудочной железы, лимфоме Ходжкина).

Синдром Швахмана-Даймонда-Оски характеризуется экзокринной недостаточностью поджелудочной железы в сочетании с нейтропенией. Заболевание начинается в периоде новорожденности диспепсическим синдромом, стеатореей и постоянным снижением абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови. Нередко отмечаются задержка развития, стигмы дизэмбриогенеза: синдактилия, гипертелоризм, короткая шея, и др. У 25% детей развивается панцитопения.

2.Лабораторная показатели: нейтропения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер при приобретенной АА, макроцитарный – при врожденной. Часто повышается уро-

108

вень фетального гемоглобина в венозной крови. Для оценки миелограммы пунктат костного мозга следует получать из трех анатомических областей. Анализ миелограммы начинают с подсчета миелокариоцитов и мегакариоцитов, содержание которых у здорового человека составляет 80000-180000 в 1 мкл и более 20 в 1 мкл соответственно, определения индекса соотношения лейкопоэза/эритропоэза (в норме 2:1 – 4:1). При АА отмечается обеднение костного мозга клеточными элементами (менее 80 в 1 мкл) и увеличение данного индекса. Уменьшение лейко-эритроцитарного соотношения на фоне обеднения костного мозга свидетельствует об агранулоцитозе. С помощью трепанобиопсии определяют клеточность костного мозга и степень замещения жировой и фиброзной тканью. Цитогенетическое исследование помогает диагностике врожденных АА.

Мегалобластные анемии – группа заболеваний, характеризующихся специфическими аномалиями крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Анемия, связанная с дефицитом витамина В12, называется болезнью Ад- дисона-Бирмера или пернициозной анемией. Причины В12фолиеводефицитных состояний могут быть экзогенными (алиментарными, лекарственными) и эндогенными (врожденный дефицит внутреннего фактора Касла, панкреатит, болезни кишечника и/ или желудка, глистная инвазия, болезнь Имерслунд-Гресбека). Болезнь (синдром) Иммерслунд-Гресбека – ау- тосомно-рециссивно наследуемый синдром, характеризующийся нарушением кишечного всасывания витамина В12, поражением эпителия почечных канальцев с постоянной умеренной протеинурией, поражением эпителия кожи (не всегда), анемией. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты у детей наблюдается редко за исключением недоношенных младенцев первых месяцев жизни, преимущественно вскармливаемых козьим молоком.

1.Анемический синдром: бледность кожных покровов с лимонным оттенком, субиктеричность склер.

2.Гастроэнтерологический синдром: анорексия, глоссит, «лакированный» язык, у детей раннего возраста – хроническая диарея.

3.Неврологические нарушения: атаксия, парестезии, гипорефлексии, появление симптома Бабинского, развитие клонуса.

4.У маленьких детей отмечаются задержка роста, дефицит массы, снижение резистентности к инфекционным заболеваниям.

5.Лабораторные показатели: эритропения, ретикулоцитопения, умеренная тромбоцитопения, склонность к лейкоцитопении, часто небольшая эозинофилия. Анемия носит макроцитарный (MCV более 120 фл), гиперхромный, гипорегенераторный характер. Показатель MCH увеличен, величина MCHC остается в пределах нормы. В мазке крови наблюдаются анизоцитоз, полихроматофилия, пойкилоцитоз эритроцитов с наличием макроовалоцитов, являющимся диагностическим критерием мегалобластной анемии, шизоцитов, колец Кебота, телец Жолли. При снижении гематокрита ниже 20% появляется нормобластоз. Обнаружение в периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов рассматривается как наиболее ранний при-

109

знак развития мегалобластной анемии. Миелограмма выявляет эритроидную гиперплазию с мегалобластными изменениями, признаки неэффективного эритропоэза.

6. К специфическим диагностическим тестам относят исследования содержания витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови (в норме 100-250 пг/мл и 5-15 нг/мл соответственно), количество фолиевой кислоты в эритроцитах (в норме 125-600 нг/мл), а также метилмалоновой кислоты и гомоцистеина (в норме 70-279 нмоль/л, 5015 нмоль/л соответственно). Для дефицита витамина В12 характерно повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, фолатов – гомоцистеина.

Наследственный сфероцитоз, болезнь Минковского-Шоффара – на-

следственная гемолитическая анемия, обусловленная молекулярным дефектом мембраны эритроцитов, проявляющаяся гемолизом различной степени тяжести, наличием микросфероцитов в мазке периферической крови, уменьшением минимальной осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ), клиническим улучшением после спленэктомии. Нарушение структуры и функции мембраны эритроцитов могут быть связаны с изолированным дефицитом спектрина, комбинированным дефицитом спектрина и анкирина, парциальным дефицитом белка полосы 3, белка 4.2 и других менее значимых белков. В 70% случаев заболевание наследуется по аутосомнодоминантному, в 30% - аутосомно-рециссивному типу, возможны спонтанные мутации. Дефект мембраны приводит к повышенному поступлению внуть эритроцита натрия и воды. Эритроцит принимает сферическую форму, эластичность и способность деформироваться его снижается при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы, что ведет к разрушению и поглощению фрагментов эритроцита макрофагами. Длительность жизни таких эритроцитов укорачивается до 10-12 дней.

1.Анемический синдром.

2.Желтуха, характеризующаяся желтым окрашиванием склер, слизистой оболочки полости рта, кожи.

3.Спленомегалия.

4.Хроническое, рецидивирующее течение. Обострение или гемолитический криз, возникающий спонтанно либо на фоне инфекции, сопровождается усилением гемолиза с нарастанием анемии, желтухи, спленомегалии, интоксикации. Вне криза сохраняются умеренно выраженные симптомы желтухи и спленомегалии

5.Дети, страдающие тяжелой анемией Минковского-Шоффара, отстают в развитии, имеют костные деформации черепа в виде выраженных лобных и теменных бугров за счет расширения плацдарма кроветворения.

6.Лабораторные показатели: анемия нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная (MCV на нижней границе нормы, MCH в пределах нормы, количество ретикулоцитов повышено). MCHC увеличена. Диаметр эритроцитов снижен в отличие от не измененного объема. Наличие микросфероцитов в мазке периферической крови, а также снижение ОРЭ являются основными лабораторными диагностическими критериями заболевания. При

110