Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

Гемодинамические нарушения при ВПС с цианозом - тетраде Фалло проявляются поступлением в малый круг кровообращения недостаточного количества крови (стеноз легочной артерии), а в большой круг через смещенную вправо аорту сбрасывается венозная кровь.

51

Пороки аорты: стеноз устья аорты, коарктация аорты.

Нарушения гемодинамики зависят от локализации сужения. При стенозе устья аорты затруднен выброс крови из левого желудочка в большой круг кровообращения, что приводит к его гиповолемии. Левый желудочек гипертрофируется и длительное время компенсирует гемодинамические нарушения, свойственные данному пороку. Левожелудочковая декомпенсация развивается быстро, часто проявляясь острой сердечной недостаточностью. Коарктация аорты – сужение аорты на протяжении, чаще в области нисходящей части ее дуги, ниже отхождения левой подключичной артерии. Это приводит к переполнению кровью сосудов и повышению давления в верхней половине туловища (голова, верхние конечности). В то же время, в сосуды нижней части тела поступает меньше крови и давление в них понижено. Нарушения гемодинамики и, следовательно, симптомы зависят от степени стеноза.

ВПС с нормальным легочным кровотоком

52

53

54

Сердечная недостаточность (СН) – симптомокомплекс, причиной которого является несостоятельность сердца в поддержании ударного объема, соответствующего потребностям организма. Для сердечной недостаточности характерно: расширение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, ослабление громкости тонов, интенсивности шумов, нарушение ритма сердца - ритм галопа, появление ФСШ; наличие тахикардии, не соответствующей температуре тела, сохраняющейся во сне, устойчивой к несердечной лекарственной терапии.

Выделяют 2 основные группы причин СН:

1)Кардиальные (инфекционный эндокардит, миокардиты, ВПС, приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушение ритма и проводимости).

2)Экстракардиальные (заболевания бронхолегочной системы, почек, печени, системные поражения соединительной ткани и др.).

Причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть острой и хронической.

Острая СН развивается в течение нескольких часов, без предшествующей компенсации.

Может возникать при миокардитах, пароксизмальной тахикардии, гиповолемическом шоке. Иногда на фоне ХСН при присоединении интеркуррентного заболевания.

Острая ЛЖСН развивается в течение нескольких дней или часов. Максимальное проявление – симптомы сердечной астмы или отека легких (ночной

55

приступ удушья, выраженное беспокойство, цианоз, повышенная потливость, кашель с пенистой мокротой, иногда с примесью крови). При клиническом обследовании – скудные данные. Крайняя степень – отек легких (угнетение сознания, шумное, клокочущее дыхание, в легких – нарастание хрипов).

Хроническая СН (ХСН) формируется постепенно, с предшествующей компенсацией (при пороках сердца).

Клинические варианты Левожелудочковая сердечная недостаточность (ЛЖСН) проявляется за-

стоем в малом круге кровообращения (поражены главным образом левое предсердие и левый желудочек).

Причины:

ВПС (стеноз аорты, КА, ОАП и др.)

приобретенные пороки клапанов аорты (недостаточность, стеноз)

симптоматическая артериальная гипертензия

миокардиты, кардиомиопатии, эндокардиты

заболевания почек

Правожелудочковая сердечная недостаточность (ПЖСН) характеризуется застоем в большом круге кровообращения (поражены главным образом правое предсердие и правый желудочек).

Причины:

ВПС (стеноз легочной артерии, ДМПП, аномальный дренаж легочных вен, атрезия трехстворчатого клапана и др.)

эндокардиты с поражением правых отделов сердца

56

хронические бронхолегочные заболевания (пневмонии, муковисцидоз)

легочная гипертензия

Причины тотальной СН:

ВПС с обогащением малого круга кровообращения

врожденный кардит

Признаки и стадии недостаточности кровообращения у детей (Н.А. Белоконь, 1987)

57

Диагностические критерии сосудистой недостаточности:

спавшиеся вены, холодные конечности

мраморность кожи с цианотичным оттенком

снижение АД

слабый пульс

Коронарная недостаточность — несоответствие кровотока по венечным артериям сердца потребности миокарда в кислороде, ведущее к диффузной или локальной ишемии миокарда. Различают острую (внезапное нарушение проходимости венечной артерии вследствие ее спазма, тромбоза или эмболии) и хроническую (постоянное уменьшение кровотока венозным артериям) коронарную недостаточность. Отдельно выделяют относительную недостаточность коронарного кровообращения, обусловленную гипертрофией миокарда при неизмененных венечных артериях. Причины коронарной недостаточности у детей — врожденные аномалии, заболевания и травмы венечных сосудов, относительная недостаточность коронарного кровотока, гипоплазия миокарда желудочков.

Вопросы для самоподготовки:

1.Ведущие жалобы у детей при заболеваниях сердца и сосудов.

2.Причины смещения верхушечного толчка.

3.Причины смещения границ сердца.

4.Изменение громкости тонов сердца и причины появления.

5.Нарушение ритма сердца, причины появления.

6.Понятие об органических и функциональных шумах, причины происхождения.

7.Изменение пульса и их причины.

8.Причины повышения и снижения АД у детей и подростков.

58

9. Симптомы миокардита, кардиомиопатий у детей.

10.Симптомы эндокардита у детей.

11.Симптомы перикардитов у детей.

12.Причины, диагностические критерии, классификация нарушений ритма сердца у детей и подростков.

13.Классификация ВПС в зависимости от нарушений гемодинамики.

14.Нарушение гемодинамики и диагностические критерии ВПС – ДМЖП.

15.Нарушение гемодинамики и диагностические критерии ВПС – ДМПП.

16.Нарушение гемодинамики и диагностические критерии ВПС – ОАП.

17.Нарушение гемодинамики и диагностические критерии ВПС – тетрады Фалло.

18.Нарушение гемодинамики и диагностические критерии ВПС – коарктации аорты.

19.Нарушение гемодинамики и диагностические критерии ВПС – стеноза аорты.

20.Понятие о сердечной недостаточности, классификация в зависимости от причины, сроков, клинического варианта, стадии.

Перечень практических навыков:

1.Методика клинического исследования органов кровообращения у детей и подростков.

2.Измерение и оценка АД на руках и ногах у детей.

3.Анализ ЭКГ, ЭХОКГ.

4.Описание рентгенограммы сердца.

Тестовый контроль

1.Для преимущественного поражения эндокарда митрального клапана наибо-

лее характерным является один из перечисленных аускультативных данных:

1)Диастолический шум в 3 межреберье слева у грудины

2)Дующий систолический шум в 5 межреберье по среднеключичной линии

3)Систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины

4)Короткий систолический шум в т. Боткина

5)Диастолический шум во 2 межреберье справа у грудины

2.Для перикардита на рентгенограмме характерно:

1)Уменьшение тени сердца в виде «капли»

2)Тень сердца в виде « сапожка»

3)Изменение тени сердца в виде трапеции

4)Расширение тени сердца влево

5)расширение тени сердца вправо 3.На ЭКГ для перикардита характерно:

1)Увеличение вольтажа QRS в стандартных отведениях

2)Снижение вольтажа QRS в грудных отведениях

3)Снижение вольтажа QRS в стандартных отведениях

4)Снижение вольтажа QRS в V 1 – 2 и 1 – 2 стандартных отведениях

5)Снижение вольтажа QRS во всех отведениях

4.Для правожелудочковой сердечной недостаточности характерно:

59

1)Цианотический румянец на щеках

2)Бледность кожных покровов

3)Набухание шейных вен

4)Отеки на лице

5)Отеки на грудной клетке

5.Для миокардита характерно все, кроме:

1)Расширение границ относительной сердечной тупости

2)Резкое усиление сердечных тонов

3)Приглушение 1 тона, систолический шум на верхушке или в т. Боткина

4)Снижение АД

5)Снижение вольтажа зубцов, нарушение проводимости в виде блока

6.При эндокардите на ЭхоКГ характерно:

1)Кардиомегалия

2)Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

3)Появление вегетаций на створках клапанов

4)Наличие свободной жидкости в перикарде

5)Появление свободного эхогенного пространства

7.Для ЛЖСН 2 – А характерно:

1)Акроцианоз

2)Навязчивый кашель

3)Влажные хрипы в легких

4)Тахикардия (увеличение на 15 – 30%)

5)Тахипноэ на 50 -70 %

8.Для СН 2 - Б ст. характерно:

1)Тахикардия на 15 – 20 %

2)Тахипноэ на 50 -70 %

3)Тахипноэ на 30 – 50%

4)Брадикардия и брадипноэ

5)Тахипноэ на 10 - 20%

9.Для предсердной экстрасистолии характерно:

1)Отсутствие зубца Р

2)Комплекс QRS по продолжительности более 0,12 сек.

3)Наличие зубца Р перед комплексом QRS

4)Деформация и расширение желудочкового комплекса QRS

5)Наличие зубца Р после комплекса QRS

10.Для острой левожелудочковой недостаточности характерно все, кроме:

1)Одышка по типу тахипноэ

2)Акроцианоз

3)Обмороки

4)Набухание шейных вен

5)Слабый пульс

11.При миокардитах на ЭКГ определяется:

1)Экстрасистолия

2)Смещение интервала ST выше изолинии

3)Увеличение вольтажа зубцов

60