Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

4)Высокий и узкий зубец Т

5)Глубокий и широкий S в V6

12.При ВПС – ДМПП - систолический шум во 2 межреберье слева обусловлен:

1)шумом сброса через дефект МПП

2)шумом относительного стеноза легочной артерии

3)относительной недостаточностью митрального клапана

4)относительной недостаточностью трикуспидального клапана

5)расщеплением створок митрального клапана

13.Систолический шум с пунктом максимумом на уровне 2 грудного позвонка выслушивается при ВПС:

1)ДМПП

2)ДМЖП

3)стенозе аорты

4)коарктации аорты

5)ОАП

14.Анатомическими признаками тетрады Фалло являются все, кроме:

1)стеноз аорты

2)стеноз легочной артерии

3)смещение аорты вправо

4)ДМЖП

5)гипертрофия правого желудочка

15.Для ДМЖП характерно:

1)Границы сердца смещены вправо

2)Сердечный толчок ослаблен

3)Систолическое дрожание в 3 – 4 межреберье

4)Мягкий систолический шум с эпицентром в 3 – 4 межреберье слева

5)Акцент и расщепление 2 –го тона над аортой

16.Для ОАП характерно:

1)Сердечный толчок ослаблен

2)Разный пульс на руках и ногах

3)Ослабление 2 тона над легочной артерией

4)Систоло - диастолический «машинного тембра» шум во 2 межреберье слева

5)Систолический шум на верхушке

17.Для коарктации аорты характерно все, кроме:

1)Артериальная гипертензия

2)Носовые кровотечения

3)Быстрая утомляемость ног при ходьбе

4)Узурация нижних краев ребер

5)Высокое артериальное давление на ногах

18.Для коарктации аорты характерно:

1)Грубый систолический шум на верхушке сердца

2)Узурация нижних краев ребер

3)Артериальная гипотония

61

4)Пульс на руках и ногах одинакового наполнения и напряжения

5)Пропорциональное развитие ног и рук

19.Для тетрады Фалло характерно:

1)Узурация нижних краев ребер

2)Грубый систолический шум с эпицентром в 3 – 4 межреберье

3)Усиление 2 тона на аорте

4)Гипертрофия левого желудочка

5)Высокое АД на руках

20.При ВПС – ОАП определяются все, кроме:

1)Правостернальный сердечный горб

2)На ЭКГпризнаки перегрузки левых отделов сердца

3)Нормальные показатели систолического АД и снижение диастолического давления

4)Верхушечный толчок приподнимающий, разлитой

5)Расширение границ сердца влево и вверх

21.Для стеноза устья аорты характерно:

1)Усиление 2 тона на аорте

2)Акроцианоз

3)Высокое артериальное давление на руках

4)Систолический шум в 3 межреберье слева у грудины

5)Ослабление 2 тона на аорте

Ситуационные задачи Задача 1

Саша М., родился в срок, с массой 2900 г., длиной тела – 50 см. Госпитализирован в детский стационар в 2 месяца после перенесенной ОРВИ в тяжелом состоянии. Отмечены бледность кожи с мраморным рисунком, небольшой акроцианоз, усиливающийся при крике, навязчивый малопродуктивный кашель. Над легкими сзади выслушивались влажные хрипы, больше слева. При осмотре сердечной области обнаружен сердечный горб. Верхушечный толчок - в 4-5 межреберье кнаружи от сосковой линии, разлитой. Систолическое дрожание определяется в 3 - 4 межреберьях слева. Перкуторно: правая граница относительной тупости сердца – по правой парастернальной линии, верхняя – во 2 межреберье слева, левая – по переднеподмышечной линии слева. Акцент 2 тона над легочной артерией. Грубый систолический шум по левому краю грудины, иррадиирующий на спину. ЧД

– 60 в мин., ЧСС – 160 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см., пальпируется край селезенки. Частота мочеиспусканий 4 – 5 раз в сутки.

ЭКГ: признаки гипертрофии обоих желудочков.

Рентгенограмма грудной клетки: усиление легочного рисунка, увеличение левого и правого желудочков сердца.

1.Выделите основные синдромы заболевания.

2.Какой ВПС наиболее вероятен у мальчика?

3.Оцените степень сердечной недостаточности.

62

сердца стали громче, но появился протодиастолический шум вдоль левого края грудины с эпицентором в 3 – 4 межреберьях слева от грудины. ЭХОКГ: обнаружено утолщение створок аортального клапана, аортальная регургитация 2 ст.

1.Оцените данные перкуссии и аускультации сердца.

2.О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ, ЭхоКГ?

3.Какое поражение сердца возможно у данного больного? Какая причина изменений сердечно-сосудистой системы?

Задача 4

Толя Ч.,10 мес. Наблюдается кардиологом с 2 мес., когда появились: акроцианоз во время плача, кормления, одышка, шум в сердце. С 6 мес. стала усиливаться одышка во время плача, сопровождающаяся обильным потоотделением, слабостью, тахикардией. В настоящее время масса ребенка 7000 г, длина тела – 65 см, НПР соответствует 7 – 8 мес. Имеется акроцианоз и изменения пальцев в виде «часовых стекол». Границы относительной тупости сердца: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – второе ребро слева, левая граница – на 2,5 см кнаружи от левой сосковой линии. При аускультации определены ослабление 2 тона на легочной артерии, систолический шум во 2 – 4 межреберье слева. ЧСС – 120 ударов в 1 мин., ЧД – 36 в мин.

1.Чем объяснить симптомы, имеющиеся у больного: акроцианоз, изменение пальцев, аускультативные данные, задержку НПР? Есть ли у малыша задержка физического развития?

2.Имеются ли у ребенка проявления одышечно – цианотического приступа, если да, то какие?

3.Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного? Перечислите анатомические дефекты предполагаемого порока.

Задача 5

Лена Е., 4 года. Родилась от 1 беременности, протекавшей с гестозом на 2 месяце. В анамнезе частые бронхиты, пневмония. При обследовании: бледность кожи, пониженного питания, сердечный горб. Верхушечный толчок усилен. Пальпаторно определяется дрожание во 2 межреберье. Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, верхняя - во втором межреберье, левая – на 2см кнаружи от левой сосковой линии. На основании сердца выслушивается «машинного тембра» систоло – диастолический шум с эпицентром во 2 межреберье слева, иррадиирующий на спину. ЧСС – 100 в мин., быстрый, высокий. АД 100/30 мм рт.ст. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, левого предсердия. Рентгенография грудой клетки: усиление легочного рисунка; расширение, выбухание легочной артерии. Талия сердца сглажена, увеличены левые отделы сердца.

1.Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2.Объясните изменения АД, усиление легочного рисунка на рентгенограмме.

64

3. Чем объяснить происхождение и характер шума при данном пороке?

Задача 6

Вика Л. 6 лет поступила в стационар с жалобами на периодически возникающие головные боли, необильные носовые кровотечения, боли в ногах при длительной ходьбе, беге. При обследовании выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: правая граница относительной тупости сердца определяется по правой парастернальной линии; верхняя – во втором межреберье слева от грудины; левая - на 2 см кнаружи от левой сосковой линии. Прослушивается грубый систолический шум на основании сердца и в межлопаточной области. АД на руках -180/100 мм рт. ст.

1.О каком пороке можно думать?

2.Какое дополнительное клиническое исследование должен провести педиатр, чтобы убедиться в своей правоте?

3.Какие изменения, возможно, Вы обнаружите на рентгенограмме грудной клетки, если окажитесь правы?

Задача 7

Наташа В. , 8 лет. При профилактическом осмотре в школе обнаружен шум в сердце. При осмотре кардиологом выявлено: кожа бледная. Со стороны сердечно-сосудистой системы: усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание во 2 межреберье. Границы сердца соответствуют 3 возрастной группе. 2 тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум во 2 межреберье справа. ЧДД – 18 в мин. ЧСС – 72 в мин. АД90/ 60 мм рт. ст. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгеноскопия грудной клетки: талия сердца выражена, верхушка приподнята над диафрагмой.

1.Назовите границы сердца, соответствующие указанной возрастной группы.

2.О каком пороке можно думать?

3.Чем объяснить ослабление 2 тона на аорте?

Эталоны ответов:

Тесты

1 – 2, 2 – 3, 3 – 5, 4 – 3, 5 – 2, 6 – 3, 7 – 4, 8 - 2, 9 – 3, 10 – 4, 11 – 1, 12 – 2, 13 - 2, 14 – 1, 15 – 3, 16 - 4, 17 - 5, 18 – 2, 19 - 2, 20 – 2, 21 - 5

Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача 1

1 Кардиальный, СН, ДН.

2. ВПС без цианоза с обогащением малого круга кровообращения ДМЖП высокий.

3.Тотальная сердечная недостаточность 2 - Б стадии.

Задача 2

1.Наличием выпота в перикарде.

2.По данным рентгенографии грудной клетки, ЭХОКГ признаки выпотного перикардита.

3.Экссудативный перикардит.

Задача 3

65

1.Расширение левой границы сердца, поражение клапанов аорты.

2.Замедление атриовентрикулярной проводимости, диастолический шум обусловлен органическим поражением аортального клапана, недостаточным смыканием его створок в диастолу.

3.Миокардит, эндокардит аортального клапана. Ревматизм.

Задача 4.

1.Хронической гипоксией. Есть, с дефицитом массы.

2.Усиление одышки во время плача ребенка с 6 месячного возраста, обильное потоотделение, слабость, тахикардия.

3.ВПС – Тетрада Фалло, одышечно-цианотические приступы. ДМЖП, декстрапозиция аорты, стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желудочка.

Задача 5.

1.ВПС без цианоза с обогащением малого круга кровообращения – открытый артериальный проток.

2.Сбросом крови из аорты в легочную артерию в диастолу, застоем крови в малом круге кровообращения.

3.Сбросом крови из аорты в легочную артерию в систолу и диастолу через узкий открытый артериальный проток.

Задача 6

1.ВПС – коарктация аорты.

2.Измерить артериальное давление на ногах.

3.Шаровидная конфигурация сердца с приподнятой верхушкой, расширение восходящей аорты; «узурация» ребер от 2 до 8.

Задача 7

1.Правая – правая стернальная линия, верхняя – 3 ребро, левая – 1см кнутри от левой сосковой линии.

2.Стеноз аорты.

3.Сужением устья аорты, снижением давления в аорте по сравнению с легочной артерией.

66

Локализация болей. Боли в подложечной области более свойственнны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне - антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни 12 - перстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих путей (дискинезия, холецистохолангит). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита. Необходимо уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать приступообразно и носить характер или, наоборот, могут беспокоить больного постоянно. Тогда они могут быть тупыми, ноющими. Боли, возникающие ночью, характерны для язвенной болезни. Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды.

Синдром срыгиваний и рвот. Срыгивания (регургитация)- возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника) в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов. Состояние, самочувствие и настроение ребенка при срыгивании, как правило, не нарушаются. В извержении желудочного содержимого основную роль играют антиперестальтические движения мышц желудка при закрытом привратнике без участия брюшных и диафрагмальных мышц. Срыгивания могут возникать без участия Ц.Н.С., в отличие от рвоты, и могут быть различными по времени появления, по количеству и качеству выделенной пищи. Рвота – сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишечника) извергаются наружу через рот. Рвоте обычно предшествует саливация, учащенное дыхание и сердцебиение, а также тошнота, которая у новорожденных может проявляться беспокойством, отказом от еды, выталкиванием соски.

Появление рвоты у ребенка всегда настораживает, в то время как срыгивания часто встречаются у детей первых месяцев жизни и, как правило, являются признаком функциональных расстройств. Имеется много причин, усиливающих склонность детей раннего возраста к срыгиваниям и рвотам. Их можно разделить на 2 основные группы:

1.Первичные, имеющие абдоминальное происхождение (причина находится в жел-киш. тракте). Они могут быть : а) функциональными ( недостаточность (халазия) кардии, ахалазия пищевода (кардиоспазм), пилороспазм, острый гастрит, обусловленный разными причинами, метеоризм), б) органическими( пилоростеноз, кишечная непроходимость).

2.Вторичные, имеющие внеабдоминальное происхождение. Они подразделяются на 3 большие группы: а) патология ЦНС, б) инфекционные заболевания, в) нарушения обмена веществ Анатомо-физиологические особенности, предраспологающие к возникновению срыгиваний:

1.воронкообразное расширение пищевода у новорожденных.

2.слабо выражены анатомические сужения.

3.клетчаточные образования и связочный аппарат пищевода отличаются рыхлостью и нежностью.

68

4.мышечный слой развит слабо.

5.величина угла Гиса приближается к 90 градусам (у взрослых он острый). 6.низкая зона давления под нижним пищеводным сфинктером.

7.ножки диафрагмы неплотно охватывают пищевод.

8.слабо развит кардиальный отдел желудка – имптом « открытой бутылки». Частота срыгиваний у здоровых младенцев не превышает 1-2 раза в сутки, они не велики по объему, исчезают самостоятельно, у ребенка сохраняется нормальная масса тела и весовые прибавки. Рвот у здоровых младенцев не бывает.

В таблице 26 приведена дифференциальная диагностика некоторых причин срыгиваний и рвот у детей.

Дифференциальная диагностика некоторых причин срыгиваний у детей

Таблица 26

центр расположен в продолговатом мозге, вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. Рядом с ним располагаются кашлевой, сосудодвигательный, дыхательный центр. В нижней части дна 4 желудочка располагается пусковая хеморецептивная зона. Рвотный центр может возбуждаться импульсами из желудка и кишок (растяжение, недоброкачественная пища, токсические вещества), печени, почек, матки, вестибулярного аппарата. Рвота

69

часто имеет защитное значение, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ. Рвота может быть механического, рефлекторного, центрального происхождения. Рвота съеденной пищей без примеси желчи наблюдается, в основном, у детей с заболеваниями внутренних органов, реже - при хирургической патологии (в первые часы инвагинации, непроходимости и при воспалительных процессах в брюшной полости). В более поздние сроки в рвоте появляется примесь желчи. Кровавая рвота отмечается при геморрагическом диатезе, сепсисе, варикозном расширении вен пищевода, эрозивном поражении пищевода. Рвота с примесью темной крови («кофейной гущей») наблюдается при воздействии на кровь желудочного сока, что возможно при эрозивно-язвенном поражении желудка и пищевода при заглатывании крови из носа и полости рта. В этих случаях одновременно может появиться и темный стул. Рвота центрального происхождения может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (отеке и опухолях мозга, водянке мозга, сотрясении головного мозга), при интоксикациях любого происхождения, при токсическом воздействии на центр рвоты (отравление угарным газом, препаратами наперстянки, алкалозе, инфекциях).

Синдром кишечной диспепсии – запор или понос.

Наиболее частой причиной острого запора являются фебрильные заболевания (повышенное обезвоживание испражнений и замедление перистальтики). Хронический запор вследствие мышечной гипотонии может развиваться при рахите, гипотиреозе, при аномалиях пищеварительной системы (стеноз заднего прохода, мегаколон, долихосигма, болезнь Гирщпрунга). Спастический запор наблюдается у детей с нейро-вегетативной дистонией с преобладанием симпатической иннервации.

Синдром раздраженной толстой кишки (СРК) - это биопсихосоци-

альная функциональная патология, включающая в себя боли и, или, дискомфорт в животе (как правило, уменьшающиеся после акта дефекации) и диспепсические расстройства (метеоризм, урчание, поносы , запоры или их чередование), чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию. Комплекс этих расстройств имеет продолжительность не менее 3 месяцев, так как диагноз СРК - это диагноз исключения, необходимо знать симптомы наличие которых исключает СРК. К симптомам, исключающим СРК относятся: немотивированная потеря массы тела, ночная симптоматика, постоянные интенсивные боли в животе, лихорадка, изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия); кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, изменения в биохимическом ан. крови. СРК относят к заболеваниям с выраженной психопатологической компонентой. У детей выявляются различные изменения психики и нервной системы (от незначительных вегетативных дистоний до тяжелых невротических, ипохондрических или депрессивных состояний). Депрессия замедляет моторику кишечника, его опорожнение и приводит к формированию хронического запора, а тревожность усиливает эвакуаторную функцию кишечника, вызывая поносы («медвежья болезнь»). Дети с СРК имеют определенный тип личности, для

70