Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

Ультразвуковые методы

Рентгенологические методы, в т. ч. рентгеноконтрастные

Эндоскопические методы

Радиоизотопное исследование

Лабораторное исследование кала (копрограмма, бактериологическое исследование, протеолитическая активность и т.д.)

Биохимическое исследование крови (функция печени, поджелудочной железы)

Зондирование желудочное, рНметрия

Вопросы для самоподготовки:

1.Синдром острой и хронической боли в животе

2.Синдром срыгиваний и рвот

3.Синдром раздраженной толстой кишки

4.Хронические запоры

5.Синдром острой и хронической диареи

6.Синдром малабсорбции и малдигестии

7.Синдром дисбиоза кишечника

8.Синдром портальной гипертензии

9.Гепатолиенальный синдром

10.Синдром желтухи у детей

11.Основные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Перечень практических навыков:

1.Методика клинического обследования органов пищеварения у детей раннего и старшего возраста

2.Диагностика симптомов поражения желчного пузыря у детей: Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи, поджелудочной железы (болезненность в точках Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара), кишечника (симптом Щеткина –Блюмберга).

3.Оценка результатов желудочного зондирования

4.Оценка результатов бактериологического исследования кала.

5.Оценка результатов эндоскопического исследования желудка и кишечника, абдоминального УЗИ.

6.Анализ рентгенологических исследований желудка, кишечника.

Тестовый контроль.

1.Причиной хронического запора может быть:

1)непереносимость коровьего молока

2)долихосигма

3)хронический панкреатит

4)недостаточность амилазы

5)недостаточность липазы

2.Симптом Кера положителен при воспалении:

1)желудка

2)поджелудочной железы

3)желчного пузыря

81

4)слепой кишки

5)сигмовидной кишки

3.Нарушением полостного пищеварения называется:

1)синдром малдигестии

2)синдром малабсорбции

3)синдром пилоростеноза

4)синдром дисхолии

5)синдром срыгивания и рвот

4.Увеличение размеров печени и селезенки называется:

1)синдром портальной гипертензии

2)гепатолиенальный синдром

3)синдром диспепсии

4)синдром дисхолии

5)синдром обструкции

5.В копрограмме при гастрите с пониженной кислотностью:

1)много крахмала

2)много мышечных волокон

3)много микрофлоры

4)много капель жира

5)неструктурные волокна

6.Нарушение процессов всасывания в тонкой кишке называется:

1)синдром малдигестии

2)синдром малабсорбции

3)синдром холестаза

4)синдром дисхолии

5)синдром дисбиоза

7.В каких продуктах больше всего содержится глютена:

1)мясо

2)злаковые

3)овощи

4)фрукты

5)молоко

8.Наличие в копрограмме большого числа лейкоцитов свидетельствует об:

1)аллергической реакции

2)кишечной непроходимости

3)воспалительном процессе

4)кровотечении

5)трещине заднего прохода

9.Непереносимость цельного молока связана с:

1)недостатком сахаразы

2)недостатком липазы

3)недостатком амилазы

4)недостатком лактазы

5)недостатком глютатионредуктазы

10.При дисбиозе 2-ой степени:

82

1)аэробов больше, чем анаэробов

2)число аэробов и анаэробов равно

3)анаэробов больше, чем аэробов

4)аэробы отсутствуют

5)отсутствуют анаэробы

Ситуационные задачи Задача 1

Мальчику 10 лет. В течение 1,5 - 2 лет беспокоят периодические боли в эпигастрии и за грудиной. Боли возникают во время и после еды, с характером пищи связаны редко. Мальчик во время еды запивает густую и жидкую пищу. Стул со склонностью к запорам. Объективно: язык обложен белым налетом, влажный. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии. Других изменений не найдено.

1.Выделить основные синдромы заболевания.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

Задача 2.

Мальчику 2 года. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул. В последние 2 мес. в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Ребенка беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Осмотр: рост 85, масса 11,5кг. Кожа бледная с участками гиперемии и шелушения, расчесов, корочек. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмовидной и слепой кишок спазмированы. Печень +1,5-2, плотновата, симптомы Мерфи, Керра положительные.

Анализ крови: Нб-96г/л, эр-3,6х1012/л, ретикулоциты -1,8%, лейкоци- тов-12х109/л, н.с -70, л-25, м-5%; СОЭ35 мм/ч. Копрограмма: кал полужидкий, коричневый с прожилками крови, не переваренными мышечными волокнами, каплями нейтрального жира, большим количеством внеклеточного крахмала. Фиброколоноскопия: осмотрены ободочная и подвздошная кишки. Слизистая их бледно-розовая, отечная, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см, выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледнорозовая, гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Гистологическая картина слизистой: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация, криптогенные абсцессы.

1.Выделите основные синдромы,

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Оцените показатели гемограммы, копрограммы.

83

Задача 3

Мальчик 1,5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный, жидкий, не переваренный стул.

В возрасте 1 года имел вес 10500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки. В возрасте 1 года 1 месяца ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшилось состояние: появились вялость, разжижение стула до 4-5 раз в сутки, снижение аппетита. Бактериологическое исследование кала на кишечную группу дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Ребенок перестал ходить, сидеть.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см, тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умерено выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень + 2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.

Копрограмма: кал светло-желтый. Слизь и кровь отсутствуют, нейтральные жиры – единичные, жирные кислоты - много, крахмал – много. Рентгенограмма брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишок большое количество газов, отмечены уровни жидкости.

Кал на дисбактериоз: количество бифидум и лактобактерий несколько снижено.

Гистологическое исследование слизистой тощей кишки: изменения атрофического характера, в виде полного исчезновения ворсин, увеличения глубины крипт.

1.Выделите основные синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Оцените физическое развитие ребенка.

Задача 4

Ребенку 4 года, мать жалуется на запоры у ребенка с 2-х летнего возраста. Самостоятельный стул отсутствует до 3-4 дней. После акта дефекации стул твердый, периодически в виде «овечьего». У ребенка отмечаются боли в животе, живот увеличен в объеме, за счет каловых масс.

По данным ирригоскопии отмечается удлинение сигмовидной кишки выше гребня подвздошной кости, колоноптоз 2-3 степени.

1.Выделите основные синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Какие еще дополнительные методы обследования Вы порекомендуете?

Задача 5

84

Ребенку 9 мес., мама предъявляет жалобы на срыгивания после каждого приема пищи. При срыгивании ребенок не беспокоится, срыгивает не измененной принятой пищей. Ребенок от первой беременности, первых родов. Роды затяжные, при осмотре неонатологом выставлен диагноз – перинатальное поражение центральной нервной системы. Ребенок срыгивает практически после каждого кормления. Рентгенологическое исследование желудка с барием: прохождение бария из желудка в 12перстную кишку затруднено; после приема атропина проходимость восстанавливается.

1.Выделите основные синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.С какой целью давали атропин?

Эталоны ответов:

Тесты: 1-2; 2-3; 3-1; 4-2; 5-2; 6-2; 7-2; 8-3; 9-4; 10-2.

Задача 1.

1.Абдоминальных болей, кишечной дискинезии.

2.Гастрит.

3.ФГДС, желудочное зондирование, копрограмма.

Задача 2.

1.Абдоминальных болей, хронической диареи, интоксикации.

2.Неспецифический язвенный колит.

3.Анемия нормохромная, легкой степени, регенераторная; нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Копрограмма: креатостеаторея, кровь.

Задача 3.

1.Хронической диареи, малабсорбции, полидефицита.

2.Хронический энтерит, дисбиоз кишечника.

3.Физическое развитие: дисгармоничное, микросомия с дефицитом массы тела 2степени.

Задача 4.

1.Абдоминальных болей, кишечной дискинезии.(хр.запоры).

2.ВАР кишечника.

3.Фиброколоноскопия, УЗИ абдоминальное, копрограмма.

Задача 5.

1.Срыгивания.

2.Перинатальное поражение ЦНС, пилороспазм.

3.С целью снятия спазма пилорического отдела желудка.

85

Для заболеваний органов мочеобразования и мочевыделения характерны следующие синдромы: мочевой, гипертензионный, отечный, дизурических расстройств, абдоминальных и /или поясничных болей, синдром почечной недостаточности (острый, хронический).

Изменения в моче – наиболее постоянный, а иногда единственный признак поражения мочевой системы.

Мочевой синдром. Под мочевым синдромом понимают появление патологических изменений в моче в виде протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, эпителиурии, изменений солевого состава мочевого осадка. Эти изменения могут возникать изолированно или в различных сочетаниях.

Изменение цвета мочи. Цвет мочи зависит от химического состава и концентрации и изменяется при многих патологических состояниях, приёме некоторых лекарственных средств, а также у здоровых детей после употребления в пищу некоторых продуктов питания (таблица 32).

Изменение цвета мочи в зависимости от физиологических или патологических состояниях

87

Присутствие фосфатов (в норме) или лейкоцитов и бактерий (при патологии) вызывает помутнение мочи.

Кровь в моче может выделяться в двух видах: в виде нерастворенных красных кровяных клеток (гематурия, эритоцитурия, эритрурия) или в виде растворенного кровяного пигмента (гемоглобинурия). В соответствии с количеством эритроцитов, экскретируемых за сутки, различают небольшую микрогематурию (от 1 до 10 млн эр. в сутки или 5-200 эр. в п/зр), умеренно выраженную (10-40 млн эр. в сутки или 20-30 эр. в п/зр) и выраженную (более 40 млн эр. в сутки или до 100 эр. в п/зр). Экскреция 100 млн эритроцитов в сутки и выше соответствует макрогематурии. При гематурии в свежевыпущенной моче оказывается более 3 эритроцитов в поле зрения. В пробе Нечипоренко присутствует более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи. По происхождению гематурия может быть почечной и внепочечной (таблица 33).

Лейкоцитурия может характеризоваться количественным и качественным составом лейкоцитов. По степени выраженности различают небольшую лейкоцитурию (от 2 до 10 млн лейк. в сутки или 10-30 лейк. в п/зр), умеренно выраженную (от 10 до 40 млн лейк. в сутки или 30-50 лейк. в п/зр),

88

выраженную (более 40 млн лейк. в сутки или 100 лейк. в п/зр). Диагностическое значение имеет дифференцирование лейкоцитов в моче, то есть определение типа лейкоцитурии (нейтрофильная, мононуклеарная и смешанная). Нейтрофильный тип уроцитограммы отмечают при микробно – воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цмстит, уретрит, туберкулёз и другие инфекции), а также наружных половых органов. Мононуклеарный и лимфоцитарный типы уроцитограммы характерны для поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при гломерулонефрите, интерстициальном и волчаночном нефритах.

Протеинурия возникает вследствие нарушения проницаемости клубочкового фильтра и неполной реабсорбции белка первичной мочи в почечных канальцах. В суточной моче здорового ребенка определяется 30-60 мг белка. Это происходит за счет того, что не весь белок, профильтровывавшийся в количестве не менее 30-50мг/сутки в клубочках, реабсорбируется в канальцах.

Протеинурия возникает в следующих случаях:

1.Нарушения целостности базальной мембраны клубочковых капилляров, приводящей к развитию функциональной протеинурии.

2.Нарушения реабсорбции белка канальцами почек, проявляющееся тубулярной протеинурией.

3.Нарушения целостности гломерулярного фильтра и тубулярной реабсорбции белка – смешанный тип протеинурии.

Протеинурию при почечных заболеваниях следует отличать от протеинурии, не связанной с морфологическими изменениями в почках, и появляющуюся при высокой лихорадке, застойной почке, усиленной физической работе, эмоциональном стрессе, нарушении питания.

По происхождению протеинурия может быть почечная и внепочечная. Почечная в свою очередь подразделяется на клубочковую, возникающую при повреждении или изменении свойств базальной мембраны клубочков, канальцевую, появляющуюся из-за нарушения способности канальцев почки реабсорбировать белок из первичной мочи и смешанную.

Внепочечная может быть преренальной, вызванная повышенным образованием низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающим способность канальцев к реабсорбции (протеинурия «переполнения») и постренальной.

Причины протеинурии у детей

Таблица 34

89

В зависимости от содержания белков плазмы крови, протеинурия может быть селективной, если при этом происходит потеря белков с низкой молекулярной массой (не более 65000), в основном альбуминов и неселективной, которая появляется при повышении клиренса средне – и высокомолекулярных белков (α-2-макроглобулинов, b- липопротеидов, g- глобулинов). В зависимости от степени выраженности протеинурия может быть следовой («следы белка») - до 0,03г/л белка в общем анализе мочи, незначительной – до 1,0 г/сут, умеренной – от 1,0 до 3,0 г/сут, массивную – более 3,0 г/сут.

90