Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации
.pdf_________________________________ |
|
(_________________________________) |
|
(Подпись |
пациента) |
(Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, связанная с общим планом обследования, лечения, проведением необходимых медицинских процедур (манипуляций) в отношении не-
го; на все вопросы были даны ответы |
«_____»____________ 200___г. |
Врач |
______________________________ |
________(_________________________________) |
|
(должность) |
(Подпись врача) |
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|
расписался в присутствии Пациента.
Приложение № 5 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного (Приказ от 03.02.09 № 155 )
Информированное добровольное согласие на установку имплантата
Я, |
_________________________________________________________, |
|||||
«___»_______ _____г., |
|
|
|
|
||
|
(фамилия, |
имя, |
отчество |
полностью) |
||
(дата рождения) |
|
|
|
|
|
|
проживающий(ая) |
|
|
по |
|
адресу |
|
________________________________________________________, |
|
|||||
заполняется только |
на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособ- |
|||||
ных |
граждан: |
|
|
|
|
|
Я, |
паспорт: |
серия |
______ |
№_______________, |
выдан: |
|
___________________________________________ |
|
|
||||
являюсь |
|
законным |
|
представителем |
||
_________________________________________________________ |
|
|||||
|
ФИО ребенка или недееспособного гражданина - |
полностью, год |
||||
рождения |
|
|
|
|
|
|
находясь |
на |
лечении |
|
в |
||
_____________________________________________________________
(название ЛПУ, отделения полностью)
__________________________________________________________________
__________________________________
141
получил(а) разъяснения лечащего врача |
о способах |
лечения моего заболе- |
||
вания, |
информацию |
об альтернативных методах |
лечения, консерватив- |
|
ном и |
оперативном |
лечении, а также |
установке имплантата. |
|
1. Я проинформирован (а) о возможности получения имплантата бесплатно в соответствии с формулярным перечнем расходных материалов, используемых для имплантации и оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи по квоте, утверждённой Министерством здравоохранения Забайкальского края.
2.Я согласен на добровольное приобретение расходных материалов (имплантата) в сторонней организации за счет внебюджетных средств (личных средств).
3.У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.
4. Приобретенные мною расходные материалы (имплантат)
___________________
__________________________________________________________________
________,
прошу использовать во время проведения операции.
5. Я проинформирован, что стоимость расходных материалов (имплантата), приобретённых добровольно и за свой счёт, не компенсируется Министерством здравоохранения Забайкальского края, Фондом социального страхования, ЛПУ, в котором проводилось лечение.
6. Мне известно, что как налогоплательщик, в отдельных случаях, я смогу обратиться в налоговые органы за получением социального налогового вычета по дорогостоящим видам лечения, при котором медицинские услуги мне будут оказаны бесплатно, а необходимые дорогостоящие расходные материалы (имплантаты) будут приобретены мною добровольно за мои личные средства.
Содержание данного соглашения мною прочитано «_____»
_______________ 200__ года
_________________________________ |
|
(_________________________________) |
|
(Подпись |
пациента) |
(Ф.И.О.) |
|
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся установки имплантата; на все вопросы были даны от-
веты «_____»____________ 200___г.
_____________
(________________________________________________________________)
142
(Подпись врача) |
(фамилия, имя, от- |
чество полностью, должность) |
|
Приложение № 6 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного (Приказ от 03.02.09 № 155 )
РАСПИСКА
Я, __________________________________________________, в соответст-
вии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1, Приказом Министерства здравоохранения СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.1988г. № 704 обязуюсь соблюдать порядок и сроки диспансерного учета и наблюдения у врача психиатра-нарколога в
_____________________________________
(название
ЛПУ)
_______________________________________________________________
Мне разъяснена Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания утвержденную приказом Минздрава
СССР от 12.09.1988г. № 704.
В случае выполнения мною всех назначений, соблюдения сроков явок к врачу психиатру-наркологу и наступления после лечения стойкой, объективно подтвержденной ремиссии в отношении меня устанавливается срок диспансерного учета – 3 года, 5 лет (нужное подчеркнуть).
Обязуюсь явиться на прием к участковому психиатру-наркологу
________________________________________________________________
_______________ |
___________ |
(подпись) |
(дата) |
143