Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены двумя факторами: поражением плевры (воспаление, опухоль, спайки) или ишемией легочной ткани.

Боли, обусловленные поражением плевры, локализуются обычно в боковых отделах грудной клетки, где подвижность легочных краев максимальная. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, так как при этом увеличивается трение листков плевры друг о друга. Ослабевают боли при положении больного на больном боку.

При поражении диафрагмальной плевры боли могут локализоваться или иррадиировать в верхние отделы живота или шею (вследствие поражения диафрагмального нерва).

Боли при пневмонии, а так же сухом или экссудативном плеврите носят обычно постоянный характер, интенсивность их средняя или слабая. Внезапно возникшие, очень сильные боли могут быть у больных спонтанным пневмотораксом, при эмпиеме плевры, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте легкого.

Постоянные прогрессирующие боли характерны для опухолевого поражения плевры.

Постоянные боли слабой интенсивности могут быть при плевральных швартах.

Кашель

Кашель – универсальный механизм очищения и основной симптом респираторных заболеваний.

Причинами кашля являются следующие механизмы:

повышенное скопление слизи, гнойного секрета в респираторных путях

дисфункция мукоциллиарного клиренса

ингаляционное попадание в дыхательные пути раздражающих веществ

11

Ритм дыхания

Нарушение ритма дыхания могут выявляться у детей при тяжелых менингитах и энцефалитах, внутричерепных кровоизлияниях, уремии, отравлениях. При дыхании ЧейнаСтокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, сначала бывает поверхностным и редким, затем его глубина с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляется, становится поверхностным и снова прекращается на некоторое время.

Дыхание Биота характеризуется чередованием равномерного ритмичного дыхания и длительных до 30 секунд и более пауз.

Тахипноэ – учащение дыхания (ЧДД превышает возрастную норму на 10% и более). У здоровых людей возникает при волнении, физической нагрузке. Тахипноэ в покое возможно при обширных поражениях дыхательной и сердечнососудистой систем, болезнях крови, лихорадке.

Брадипноэ – снижение ЧДД при угнетении дыхательного центра, при коматозных состояниях, отравлениях, повышенном внутричерепном давлении.

Одышка

Инспираторная одышка – характеризуется затрудненным вдохом, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц. При легкой степени втягивается эпигастрий и нижние межреберья, при тяжелой степени – верхние межреберья, яремная и надключичные ямки. Возникает инспираторная одышка при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах, опухолях, врожденном сужении гортани, трахеи, бронхов, заглоточном абсцессе).

12

Экспираторная одышка – характеризуется затрудненным выдохом, воздух из легких выходит медленно, со свистом, грудная клетка находится в положении вдоха и почти не участвует в акте дыхания. Одышка наблюдается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и бронхиолите.

Смешанная одышка – комбинация экспираторной и инспираторной одышки, встречается чаще, чем другие типы; характеризуется затрудненным вдохом и выдохом, при осмотре обнаруживается вздутие грудной клетки и втяжение её областей. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Изменение голосового дрожания

Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше).

Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронхов (ателектаз легкого) и оттеснение бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторокс, опухоль плевры).

Изменение перкуторного звука

Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам: 1. уменьшение воздушности ткани легкого:

-воспалительный процесс в легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок)

-кровоизлияние в легочную ткань

-значительный отек легких

-наличие рубцовой ткани в легких

-спадение легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, расширенным сердцем или опухолью)

2. образование в легком безвоздушной ткани:

-опухоль

-полость, содержащая жидкость (мокроту, гной)

3. заполнение плеврального пространства:

-экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом

-фибринозными наложениями на плевральных листках Тимпанический оттенок звука возникает по следующим причинам: 1.образование содержащих воздух полостей:

-разрушение ткани легкого при воспалительном процессе (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухоли, кисте -диафрагмальная грыжа

-пневмоторокс

2. понижение эластических свойств легочной ткани 3.сжатие легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит)

4. отек легких Коробочный звук появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность её повышена.

Уменьшение подвижности краев легких

- Потеря эластичности легочной ткани (эмфизема при бронхиальной астме).

13

-Сморщивание легочной ткани.

-Воспаление или отек легкого.

-Спайки межу плевральными листками.

Патологические типы дыхания

Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладание выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х» (медиастинит, бронхопневмония, туберкулезные инфильтративные процессы).

Ослабленное дыхание выслушивается при уменьшении поступления в альвеолы воздуха, при ателектазе.

Усиленное дыхание выявляют при сужении мелких или мельчайших бронхов, их воспалении или спазме.

Жесткое дыхание указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях.

Хрипы

Сухие хрипы бывают свистящими при сужении просвета бронхов, особенно мелких, они отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны ля ларингитов, фарингитов, бронхитов, астмы.

Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитация

Образуется при разлипании альвеол, локально определяемая, свидетельствует о пневмонии.

Шум трения плевры

Возникает при трении её висцерального и париетального листков, выслушивается при следующих состояниях:

1.воспаление плевры с ее покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящей к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности

2.образование нежных спаек плевры в результате воспаления

3.опухоль или туберкулез плевры

Бронхофония

Усиление происходит при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх.

Ослабление бронхофонии наблюдается при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной клетчатке, наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Дыхательная недостаточность (ДН) – состояние, при котором нормаль-

ная функция внешнего дыхания недостаточна для нормального лёгочного газообмена.

14

ДН по течению:

Острая

Хроническая

ДН в зависимости от нарушения внешнего дыхания:

Вентиляционная (обструктивная, рестриктивная, смешанная)

Нарушение соотношения вентиляции и кровотока в разных зонах легкого

Нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии

15

Обструктивный синдром – обструктивная форма вентиляционной ДН, обусловленная повышением сопротивления потоку воздуха за счёт уменьшения площади поперечного сечения воздухоносных путей.

Причины обструкции дыхательных путей

Таблица 5 На уровне верхних дыхательных путей На уровне нижних дыхатель- (проявляются инспираторной одышкой – ных путей (одышка экспирастридором) торного или смешанного ха-

рактера)

врождённый стридор (недоразвитие хрящей гортани)

трахеомаляция (врождённая мягкость хрящевых трахеальных колец)

Стеноз гортани (синдром крупа) – заболевание чаще воспалительной природы, встречается у детей грудного и раннего возраста.

Клиническая диагностика синдрома крупа

16

Ателектаз – спадение сегмента, доли или всего легкого, является осложнением обструктивного синдрома и свидетельствует о тяжелой степени нарушения бронхиальной проходимости (закупорка инородным телом, густой вязкой слизью, сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами или опухолью и т.д.)

локальное притупление перкуторного звука

резкое ослабление или отсутствие дыхания в зоне притупления

рентгенологически треугольная тень (при ателектазе доли), смещение средостения в больную сторону Критерии диагноза заболеваний органов дыхания у детей

Острый простой бронхит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки средних и крупных бронхов

кашель сухой, затем влажный

острое начало на фоне ОРВИ у детей любого возраста, обычно при нормальной температуры

жесткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы, диффузного характера

Усиление легочного рисунка на рентгенограмме грудной клетки

Обструктивный бронхит – встречается чаще в раннем возрасте у детей с аллергическим или лимфатико-гипопластическим диатезом, паратрофией, рахитом.

Одышка смешанного характера и учащение дыхания (тахидиспное)

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Расширение перкуторных границ легких

Коробочный оттенок перкуторного звука

Сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы в обе фазы дыхания над всеми полями легких

Повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка на рентгенограмме грудной клетки

Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) – встречается у детей первых двух лет жизни (чаще в 6 –7 месяцев), вирусной этиологии

Тахидиспное до 80-100 в минуту

Общий цианоз

Втяжение уступчивых мест грудной клетки

17

Объективно в легких – явления эмфиземы, мелкопузырчатые хрипы над всеми полями легких

Повышение прозрачности легочных полей на периферии, усиление

легочного рисунка медиальных зон, ацинарные и лобулярные ателектазы на рентгенограмме грудной клетки

Острая пневмония – воспалительное заболевание паренхимы легких ви- русно-бактериальной этиологии

Тахидиспное

Бледность кожных покровов и акроцианоз носогубного треугольника

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Притупление перкуторного звука локально

Аускультативно локальное ослабление дыхания и мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы

Лихорадка (фебрилитет более 3 дней)

Наличие очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме нейтрофильного лейкоцитоза и ускоренной СОЭ в гемограмме

Острая пневмония, осложненная деструкцией – встречается чаще у детей раннего возраста, характеризуется развитием осложнений (образование очагов деструкции, абсцесс, буллы, плеврит, пневмоторакс). На фоне клиники острой пневмонии появляется присоединение гнойно-септического синдрома, на 4 - 7 день возможны гнойно-плевральные осложнения.

Легочная деструкция - гнойный лобит; мелкоочаговая множественная деструкция (инфильтративно-деструктивная); внутрилегочная деструкция (очагово-деструктивная):

Рентгенологические признаки легочной деструкции:

Лобит - гомогенное затенение, соответственно анатомическому положению долей с выпуклыми границами и нормальным положением средостения;

Внутрилегочная деструкция - при признаках лобита появление в центре неправильной формы просветления с нечеткими контурами, могут определятся “легочные секвестры”;

Мелкоочаговая деструкция - инфильтрация легочной ткани с множественными просветлениями.

Абсцесс легкого – острое гнойное (ограниченное) расплавление ткани легкого.

Клинико-рентгенологические симптомы:

ухудшение общего состояния на фоне течения пневмонии

нарастание токсикоза, лихорадка

нарастание симптомов дыхательной недостаточности

усиление кашля (не дренирующийся абсцесс – малопродуктивный, болезненный, дренирующийся - с обильной гнойной мокротой)

на рентгенограмме грудной клетки интенсивное ограниченное гомогенное затенение (не дренирующийся абсцесс), наличие уровня жидкости (дренирующийся абсцесс), массивное гомогенное затенение с четким полуовальным нижним контуром (гигантский абсцесс)

18

Буллы легкого - исход легочной деструкции (напряженные - “клапанные” или простые).

Клиническая картина, характерная для напряженных булл:

на фоне “выздоровления” внезапное ухудшение состояния, нарастание ДН;

синдром внутригрудного напряжения - вздутие, отставание в дыхании со стороны поражения, смещение средостения в контрлатеральную сторону;

отсутствие дыхательных шумов, тимпанит, наличие большой тонкостенной воздушной полости с четкими контурами, смещение средостения

вздоровую сторону, уменьшение объема здорового легкого на рентгенограмме грудной клетки.

Плеврит - накопление жидкости в плевральной полости

ухудшение состояния, гипертермия, нарастание ДН;

притупление перкуторного звука, ослабление дыхания (степень выраженности и распространенности симптомов зависит от количества жидкости).

рентгенологическая характеристика (уменьшение объема легкого при нормальном положении органов средостения; реберно-диафрагмальный синус не дифференцируется; затенение легочного поля со смещением средостения или без него)

Пиопневмоторакс - возникает при прорыве очагов деструкции в плевральную полость

резкое ухудшение состояния - плевропульмональный шок;

резкое нарастание ДН, сердечно-сосудистой недостаточности;

выбухание и отставание при дыхании одной половины грудной клетки, смещение средостения в противоположную сторону;

перкуторно тимпанит + притупление

рентгенологически - легкое коллабировано; наличие уровня жидкости; смещение органов средостения в “здоровую” сторону. Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости (в результате

деструкции легочной ткани, при травматическом повреждении грудной клетки, спонтанный пневмоторакс) – простой и напряженный.

Напряженный пневмоторакс

синдром внутригрудного напряжения - вздутие, отставание в дыхании со стороны поражения, смещение средостения в контрлатеральную сторону;

отсутствие дыхательных шумов, тимпанит

рентгенологически легкое коллабировано; наличие воздуха в плевральной полости; смещение органов средостения в “здоровую” сторону.

Бронхиальная астма – относится к группе респираторных аллергозов (механизмы обструкции – отек слизистой, гиперсекреция, бронхоспазм).

Внезапные приступы экспираторной одышки

Наличие дистанционных хрипов (свистящие хрипы, слышимые на расстоянии)

19

Мучительный сухой кашель

Коробочный оттенок перкуторного звука

Ослабление дыхания и сухие свистящие хрипы на выдохе Муковисцидоз – наследственное заболевание, при котором бронхиаль-

ные железы выделяют очень вязкий секрет, накапливающийся в бронхах, что приводит к развитию ателектазов, дыхательной недостаточности и вторичному инфицированию.

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу

Большое количество вязкой гнойной мокроты

Синдром нарушенного всасывания в кишечнике (поражение поджелудочной железы)

Дистрофия

Стеаторея (нейтральный жир в копрограмме)

Положительная потовая проба

Бронхоэктазы – стойкое расширения бронхов, сопровождающееся их анатомическим дефектом, т.е. утолщением или истончением стенок бронхов, проявляющееся повторными вспышками воспалительного процесса в деформированных отделах бронхиального дерева (бронхоэктатическая болезнь).

Влажный кашель по утрам постоянный

Отделение большого количества гнойной мокроты

Локальные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного или жесткого дыхания, постоянные

Методы инструментального и лабораторного обследования детей с заболеваниями органов дыхания

20