Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

8.5. В случае проведения трансфузионной терапии лечащий врач или врачтрансфузиолог должен делать запись в журнале регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009).

9. Клинические наблюдения.

9.1 Дневники наблюдения (далее дневники) должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра.

9.2.Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести – ежедневно, при тяжелом состоянии – через 3 часа (при необходимости - чаще).

Педиатрическая служба.

Для детей до 3-х лет при удовлетворительном состоянии дневники записываются ежедневно.

9.3.Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачамиспециалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.

9.4.Запись консультации должна содержать:

–время, дату консультации;

–специальность, должность, звание консультанта;

–описание общего состояния, объективного статуса пациента;

–диагноз;

–рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного;

–подпись (фамилия без сокращений).

9.5.Осмотр заведующего отделением.

Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной. Осмотр

должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще – по необходимости.

Запись заведующего отделением должна содержать:

–время и дату осмотра;

–краткое резюме о больном;

–рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больно-

го;

–подпись (фамилия без сокращений).

9.6.Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания. Этапный эпикриз должен отражать:

–динамические изменения в состоянии больного;

–возникшие осложнения в ходе лечения;

–тактика дальнейшего ведения больного.

131

9.7. Психиатрическая служба.

При удовлетворительном состоянии и хроническом течении болезни дневники должны записываться:

–в первые 10 дней госпитализации – ежедневно;

–при госпитализации свыше 10 дней до 1 месяца – 1 раз в 3 дня;

–при госпитализации от 1 месяца до 6-ти месяцев – 1 раз в 10 дней;

–при госпитализации больного свыше 6-ти месяцев – 2 раза в месяц и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:

–динамические изменения в состоянии больного;

–возникшие осложнения в ходе лечения;

–соматический и неврологический статус;

–тактика дальнейшего ведения больного.

Наркологическая служба.

При удовлетворительном состоянии дневники должны записываться:

–в первые 3 дня госпитализации – ежедневно;

–при госпитализации свыше 3 дней до 1 месяца – 1 раз в 3 дня, лечащий врач пишет 1 раз в 10 дней этапный эпикриз;

–при госпитализации свыше 1 месяца– 1 раз в 10 дней и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:

–динамические изменения в состоянии больного;

–возникшие осложнения в ходе лечения;

–соматический и неврологический статус;

–тактика дальнейшего ведения больного.

Фтизиатрическая служба.

Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются 2 раза в неделю.

Осмотр заведующим отделением при благоприятном течении заболевания осуществляется 1 раз в месяц.

Этапный эпикриз должен быть написан не реже 1 раза в 2 месяца для терапевтического профиля больных, а для тяжелых больных – каждые 10 дней.

9.8. При трудностях в диагностике и определении дальнейшей тактики ведения пациента оформляется консилиум в составе различных специалистов, сотрудников кафедр, заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе, либо ответственного врача. В консилиуме указывается:

–дата и точное время его проведения;

–состав консилиума;

–краткое изложение предшествующих данных о больном;

–общее состояние, объективный статус больного;

–обоснование диагноза и дальнейшая тактика ведения больного;

–решение консилиума.

132

Консилиум подписывается разборчиво всеми участниками. При наличии отдельного мнения одного из участников консилиума, последнее оформляется дополнительной записью.

9.9.Передача больного на курацию от одного врача другому должна быть зафиксирована записью в истории болезни.

9.10.Температурный лист:

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.

9.11.Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведения исследования с указанием точного времени их выполнения. Лечащим врачом в обязательном порядке в истории болезни должны быть интерпретированы все виды исследований.

Записи врачей-рентгенологов, эндоскопистов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики должны отражать полную картину исследуемого органа или системы согласно утвержденных краевых стандартов протоколов проведения дополнительных исследований.

Заключения должны отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Записи должны вестись четко, хорошо читаемым подчерком.

Подпись врача-диагноста должна быть написана полностью без сокращений.

9.12.По окончанию лечения и госпитализации оформляется выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:

–Ф.И.О. пациента;

–время пребывания в стационаре;

–заключительный диагноз с кратким обоснованием;

–выполнение процедур, операции и проведенное лечение с конкретным указанием наименования препаратов, концентрации, дозы, способа введения, продолжительность приема;

–значительные находки;

–достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лече-

ния;

–состояние больного при выписке;

–рекомендации о физической активности и трудоспособности;

–рекомендации по применению лекарственных препаратов, при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения – с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;

–рекомендации по диете и повторных курсах обучения в школах профильных больных, дальнейшему наблюдению.

10.Смерть больного.

133

10.1.В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, в котором необходимо отразить:

–Ф.И.О. больного;

–время нахождения в отделении;

–причина госпитализации;

–проведенное обследование;

–проведенное лечение;

–возникшие осложнения;

–причина смерти;

–заключительный диагноз с обоснованием.

10.2.При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней.

10.3.Отказ родственников от патологоанатомического вскрытия, как исключение, должен быть веско аргументирован. Труп может быть отдан без вскрытия после коллегиального решения администрации ЛПУ и патологоанатомической службы.

11.Оформление истории болезни.

11.1. В истории болезни необходимо зафиксировать:

–добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (приложение № 1);

–добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство ребенку (приложение № 2);

–информированное согласие пациента на оперативное лечение (приложение № 3);

–согласие на инвазивную манипуляцию (приложение № 4);

–информированное добровольное согласие на установку имплантата (приложение № 5).

11.2. Для наркологической службы: необходимо зафиксировать расписку пациента об ознакомлении с условиями диспансерного наблюдения (приложение № 6).

11.3.Для больных с травмой, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта, шаткая походка, гиперемия лица и склер, поведение не соответствующее обстановке и др.), должно быть проведено медицинское освидетельствование.

11.4. В истории болезни должен быть лист гигиенического обучения (приложение № 7).

11.5. В истории болезни допускаются формализованные вкладыши осмотров

специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

11.6. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.

134

11.7. Законченная история болезни должна иметь:

–лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебнопрофилактической помощи (приложение № 8);

–заполненную карту выбывшего из стационара пациента;

–подпись заведующего отделением без сокращений;

–подпись заместителя главного врача по лечебной работе без сокращений при проведении внутриведомственной экспертизы.

Приложение № 1 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного (Приказ от 03.02.09 № 155 )

Добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (лечение)

( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Я,________________________________________________(ФИО полностью), 19________ года рождения, даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство

(лечение):_______________________________________________________

мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное моим лечащим врачом.

Японимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие (отказ) на данное медицинское вмешательство (лечение).

Яподтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересую-

135

щие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания.

На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мое согласие (отказ) на медицинское вмешательство (лечение) является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем.

Дата____________________ час ________________мин_________________

Приложение № 2 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного (Приказ от 03.02.09 № 155 )

Добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство (лечение) ребенка

( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Я,_________________________________________________(ФИО полностью)

________________________________________________________________

мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения) ребенка:

__________________________________________________________________

______________________________________________________, а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное лечащим врачом.

Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие на данное медицинское вмешательство (лечение).

136

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с лечащим врачом моего ребенка все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением его заболевания.

На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мое согласие на медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем.

_________________________________

__________________________________________________________________

_______________

137

__________________________________________________________________

_______________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персо-

нал_______________________________________________________________

___

(полное название ЛПУ )

__________________________________________________________________

_о ее проведении.

1.Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящей мне (ей, ему) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

2.Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

3.Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

4.Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

5.Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

6.Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю/не даю (ненужное зачеркнуть) согласие на переливание донорской или собственной крови и ее компонентов.

138

7.Я согласен / не согласен (согласна/не согласна) (ненужное зачеркнуть) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

8.Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне и исчерпывающие ответы.

9.Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов.

10.О последствиях и возможных осложнениях при выполнении оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов и связанных с ними риском информирован(а) врачом:

__________________________________________________________________

________

(фамилия, имя, отчество врача, должность)

Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и

(Ф.И.О.)

расписался в присутствии пациента.

Приложение № 4 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного (Приказ от 03.02.09 № 155 )

Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство

139

Добровольно, без какого-либо принуждения, даю разрешение на проведение в отношении меня следующего вида медицинского вмешательст-

ва_______________________________________________________________

________________________________________________________________

____

2.Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (ему,ей) делать во время их проведения и уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций для сохранения моих жизни и здоровья.

3.Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (его,её) здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для женщин), об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

5.Я ознакомлен(а) и согласен(согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство в предложенном объеме.

Содержание данного соглашения мною прочитано «_____»

______________ 200__ года

140