Симптомы и синдромы поражения внутренних органов у детей. Методические рекомендации

Период новорожденности: родился доношенным...., недоношенным...., масса при рождении...., длина при рождении .... Закричал сразу...., после оживления...., степень асфиксии…. Родовая травма (какая)....

Вскармливание до года: естественное вскармливание до…., переведен на искусственное или смешанное вскармливание….(причины). Прикорм введен с....месяцев в виде....

Кормления регулярное…, через …часов. Ночной перерыв….. Количество кормлений в сутки.... Был отнят от груди в .... месяцев.

Для детей первого года жизни - указать примерное меню ребенка до заболевания. У старших детей – отразить характер питания в настоящее время.

Сведения о динамике физического и психомоторного развития ребенка. Указать: когда начал фиксировать взгляд на предметах...., держать голо-

Успеваемость в школе......

Сведения о профилактических прививках: какие и когда сделаны прививки, были ли осложнения, медотвод, по какой причине.

Перенесенные заболевания: когда и какие, как они протекали. Аллергологический анамнез (какие наблюдались аллергические реакции,

на что …).

Проводились ли трансфузии компонентов крови и/или их заменителей, по какой причине…

Контакт с больными туберкулезом…., проба Манту…., флюорография (для детей с 12 лет)…..

Контакт с больными ЗППП, инфекционными больными….

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)……. Жилищно-бытовые условия: жилая площадь, ее характеристика….эконо-

мическая обеспеченность… Сведения о семье больного ребенка.

а/Ф.И.О., место работы, должность: матери……….. отца……….

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Неблагоприятные факторы в анте-, пери- и раннем неонатальном периодах;

121

2.Особенности развития, состояния здоровья и вскармливания в грудном

ираннем возрасте;

3.Влияние неблагоприятных факторов внешней среды;

4.Особенности наследственного анамнеза.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка…… Самочувствие……Сон…. Аппетит…. Кожные покровы............(цвет, пигментация, высыпания и их характер,

влажность, эластичность). Дермографизм………… (скорость появления и исчезновения, цвет, высокий или нет, разлитой или нет). Слизистые……….. (цвет, кровоизлияния, налеты, высыпания и др.) Подкожная клетчатка………..(истончение, избыточное отложение жира, равномерность распределения, толщина складки на уровне груди, пупка, под углами лопаток, на внутренней поверхности плеча). Отеки ………(их локализация, степень выраженности).

Периферические лимфатические узлы……… (пальпация: размер, количество, величина, консистенция, подвижность и чувствительность).

Мышечная система……….(развита слабо, удовлетворительно, хорошо, пороки развития мышц, тонус и сила мышц).

Тургор мягких тканей…..

Костная система: форма черепа… Размеры родничка...., податливость его краев... Податливость костей в области затылка..., наличие «четок»..., «браслеток».... Нарушение осанки….. Наличие деформаций позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз)…… Форма грудной клетки, наличие ее деформаций……..Эпигастральный угол…… Суставы.....(форма, болезненность, припухлость, гиперемия, объем движений активных и пассивных) Видимые деформации конечностей……. Наличие плоскостопия…..

Органы дыхания: голос....(афония, осиплый, охриплый, гнусавый и др.), Носовое дыхание......(свободно, затруднено.) Тип дыхания….. (брюшной, грудной, смешанный). Число дыхательных движений в минуту…. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания..., характер одыш-

ки......(инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки: болезненность, эластичность, ригидность. Голосовое дрожание….

Сравнительная перкуссия... (оценка звука при перкуссии: ясный легочный, коробочный, притупление и т.д. с локализацией изменений).

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек, ширина полей Кренига (у детей старше 7 лет), нижняя граница легких…. Определение подвижности нижнего края легких. Симптомы поражения внутригрудных лимфоузлов (Кораньи, Филатова, Философова, Аркавина).

Аускультация легких... (дыхание: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное; хрипы: крепитирующие, влажные мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые; сухие, шум трения плевры). При наличии хрипов описать их локализацию.

122

ЛИТЕРАТУРА (основная, дополнительная)… Подпись куратора:

Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.09 № 155

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.

История болезни стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.

Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебнопрофилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.

Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.

История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.

История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта.

История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.

Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии

125

и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать:

1.Общие сведения о больном.

1.1.– дата и час обращения в приемное отделение.

–дата и час госпитализации.

–дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).

–дата и час смерти больного.

–наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.

1.2.Паспортные данные больного:

–Ф.И.О., пол;

–число, месяц и год рождения;

–постоянное место жительства (город, село);

–место работы, должность.

1.3.Установление диагноза:

–кем направлен;

–диагноз направившего учреждения;

–диагноз при поступлении;

–диагноз клинический, дата установления.

–диагноз заключительный.

1.4.Сведения о близком родственнике:

–Ф.И.О.;

–домашний адрес, телефон;

–место работы.

При невозможности получить паспортные данные указывается причина.

2. История развития заболевания.

История развития настоящего заболевания должна отражать:

2.1.Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости.

2.2.Динамику развития заболевания.

2.3.Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.

3. Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:

3.1.Общебиографические сведения.

3.2.Жилищно-бытовые условия.

3.3.Условия труда и производственные вредности (для педиатрии – посе-

126

щает ли ребенок ДДУ, школу).

3.4.Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях.

3.5.Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.

3.6.Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).

3.7.Сведения о гемотрансфузиях.

3.8.Аллергологический анамнез.

3.9.Прививочный анамнез (для детей).

3.10.Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание – углубленный).

3.11.Акушерско-гинекологический анамнез.

3.12. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев:

–временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям;

–при общей временной нетрудоспособности (ОВН) более 30 дней проведение ВК и её решение;

–при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц).

3.13.При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах.

3.14.При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

4. Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:

4.1.Общее состояние больного с измерением температуры тела.

4.2.Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:

–состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

–у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин – грудных желез.

Дерматовенерологическая служба:

–описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый реф-

лекс;

–для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.

4.3.Состояние нервной системы.

4.4.Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).

4.5.Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

127

4.6.Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4.7.Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.

4.8.Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.

4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков).

4.10.У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья.

4.11.У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии).

5.Диагноз при поступлении.

5.1.Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

5.2.История болезни должна содержать:

–план обследования и лечения больного;

–цель госпитализации;

–планируемый результат лечения;

–добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.

6. Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).

6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:

–основной диагноз;

–осложнение основного заболевания;

–фоновые заболевания;

–конкурирующие заболевания;

–сопутствующие заболевания.

По каждому из перечисленных заболеваний указать:

– степень функциональных нарушений.

128

установлением частоты и длительности рецидивов). Фтизиатрическая служба.

В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.

6.3.Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам.

7. Диагностические и лечебные назначения.

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения.

7.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.

7.2.При назначении медикаментозных средств:

–запись ведется на латинском языке;

–отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;

–отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врачаспециалиста;

–указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения;

–запрещаются любые сокращения названия препарата.

7.3.При необходимости проведения диагностической манипуляции (процедуры) описываются показания для проведения исследования с указанием:

–данных о пациенте и его клиническом состоянии;

–вида проводимого исследования или манипуляции;

–степени риска возможных осложнений.

О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции (процедуры) подписью с указанием даты в информированном согласии.

7.4. Проведение манипуляции (процедуры) фиксируется в истории болезни с обязательным указанием:

–даты и времени выполнения манипуляции;

–хода выполнения манипуляции;

–фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию (проце-

дуру).

8.Оперативное лечение.

8.1. При необходимости оперативного лечения в историю болезни обязательно записывается предоперационный эпикриз, который должен содержать:

– Ф.И.О.;

129

–время нахождения в стационаре;

–все данные обследования;

–клинический диагноз;

–обоснование оперативного лечения;

–предполагаемый объем операции;

–степень риска возможных осложнений;

–определение риска оперативного вмешательства;

–вид предполагаемого обезболивания;

–состав операционной бригады и оперирующего хирурга.

8.2. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом и должен отражать:

–состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и медицинского персонала;

–вид применяемого обезболивания;

–этапы, ход и технику операции;

–встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения опера-

ции;

–все патологические изменения, встретившиеся во время операции;

–объем крови в полостях тела при травме внутренних органов, крови под оболочками мозга при ЧМТ;

– подробное описание и патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата;

– послеоперационный диагноз.

Протокол операции должен быть заполнен четким разборчивым почерком (допускаются формализованные протоколы), сокращения слов, применение различных символов запрещается.

8.3. В историю болезни должен быть вклеен протокол ведения анестезиологического пособия больному.

Протокол или карта обезболивания должна содержать:

–дату и время начала обезболивания;

–дату и время окончания обезболивания;

–повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических

та.

8.4. В случае, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свое согласие на оперативное вмешательство и отсутствует его законный представитель, но оперативное вмешательств необходимо по жизненным показаниям, решение о проведении операции принимается коллегиально. Решение консилиума должно быть зафиксировано в предоперационном эпикризе.

130