Психология личности с никотиновой зависимостью. Методы изучения и помощи. Монография
.pdfдоверия и признания, и сенсорно-двигательной, связанной с эстетическим
ичувственным удовольствием от самой процедуры курения.
Фармакологическая зависимость имеет три формы: потворствующая
(гедонистическая), седативная (для успокоения при стрессе) и
стимулирующая (для сохранения концентрации внимания в напряженной ситуации). Выраженная физическая зависимость обусловлена развитием абстиненции при лишении никотина.
2-я стадия растягивается на много лет. Толерантность повышается,
человек выкуривает 1-2 пачки в день. Возникает потребность в дополнительных допингах: крепкий чай, кофе, алкоголь. Через сутки после воздержания или попытки снизить дозу у никотин-зависимого появляется по крайней мере четыре из следующих признаков: страстное желание закурить; раздражительность, фрустрация или злобность; тревожность;
трудность сосредоточения внимания; беспокойство; урежение сердцебиения; повышение аппетита. Курильщиков беспокоит кашель по утрам, ощущение тяжести в голове, раздражительность. У них ухудшается работоспособность, днем отмечается сонливость, ночью трудно заснуть.
3-я стадия проявляется в падении толерантности с появлением дискомфорта от высоких доз никотина, исчезновением прежних приятных ощущений от курения, падением психического влечения; курение становится автоматическим. Абстиненция выражена в виде тяжести в голове и головной боли, снижения аппетита, усиления жажды, потливости,
колебаний пульса и температуры. Ночью приходится просыпаться, чтобы выкурить сигарету, курение облегчает кашель при пробуждении.
У 70% больных в первые три месяца воздержания отмечаются рецидивы из-за сохраняющейся тяги к табаку, которая усиливается после еды, выпивки, при пробуждении, при умственном и эмоциональном напряжении, а также при виде других курильщиков и ощущении запаха табачного дыма. Попытки перейти а более легкие сорта безуспешны, так
21
как нужная доза получается за счет глубоких затяжек и увеличения количества выкуриваемых сигарет.
В.В. Макаров [29] описывает пароксизмальную форму течения никотинизма у больных с признаками психоорганического синдрома. У
них появляются вегетативные расстройства; развитие фобических,
депрессивных и дисфорических симптомов сочетается с потреблением непомерно больших доз никотина. Ослабление психопатологической симптоматики приводит к полному или частичному воздержанию в течение некоторого периода. Затем цикл повторяется.
Ухронических курильщиков повышается раздражительность,
ухудшаются память, слух и зрение, снижается работоспособность.
Разрушаются зубы, развиваются воспалительные заболевания полости рта,
снижается иммунитет. У мужчин снижается качество спермы, женщины рожают неполноценных детей с синдромом отравления никотином или страдают бесплодием. Развиваются ранний сосудистый склероз,
гипертоническая и ишемическая болезнь сердца, язва желудка, рак полости рта, пищевода и других органов. Специфическим заболеванием является облитерирующий эндартериит, провидящий к зарастанию просвета мелких артерий нижних конечностей, что приводит к болям в них, перемежающей хромоте, гангрене, начинающейся с пальцев. Характерно, что больные не могут отказаться от курения даже после ампутации части конечности.
З. Фрейд, уже умиравший от рака верхней челюсти, связанного с непрерывным курением, выковыривал черенком столовой ложки протез,
закрывающий дефект верхнего неба, и курил.
Макаров (там же) выделяет три уровня никотиномании, которые выявляются с помощью следующего опросника. 1. Курю иногда, но прекращать совсем не хочется. Когда не курю, даже не вспоминаю об этом.
Могу не курить в течение недель и месяцев. Затем снова закуриваю. 2.
Курю регулярно, каждый или почти каждый день. Могу прекратить курение. На самочувствии это не отражается. Я легко прекращаю курение,
22
но почему-то начинаю снова. 3. Курю регулярно. Прекратить курение трудно. Когда делаю перерыв, ищу возможность закурить, курение отрицательно отражается на моем здоровье.
1-й уровень – вредная привычка, 2-й – можно прекратить благодаря лишь консультативной психологической помощи, 3-й – необходима психотерапия на фоне медикаментозного лечения.
Для лечения никотиномании используется жевательная резинка с блокатором никотина лобелином, а также препараты, содержащие малые дозы никотина, облегчающие явления абстиненции. К ним относятся:
жевательные таблетки с никотином, никотиновый ингалятор,
интраназальный никотиновый спрей и накожный никотиновый пластырь.
Трансактный анализ курения, по Макарову (там же), выглядит следующим образом. Для Ребенка сигарета – атрибут взрослости и мужественности,
владение запретным плодом, магическое обладание огнем и дымом.
Запреты Родителя лишь укрепляют порочный круг. Когда Взрослый решает бросить курить, Ребенок заговорщически нашептывает: все курят,
ради чего отказываться от удовольствия, брошу с понедельника, с Нового года, «кто не курит и не пьет…». Когда Взрослый прекращает курить,
Ребенок провоцирует: давай закурим, ну только одну затяжечку, зачем так мучиться? Когда через несколько недель курить уже почти не хочется,
Ребенок предлагает: надо испытать, действительно ли не потянет? Раз не тянет, можно себе позволить разок и покурить и т.д.
Программа отказа от курения по Макарову состоит из 5 шагов. 1-й
шаг. Разделить лист бумаги на 2 части: «Польза курения» и «Вред курения». Под каждым заглавием столбиком перечислить все аргументы
«за» и «против» курения. Попросить близкого человека добавить свои пункты. Подобрать пищевые добавки для уменьшения вреда курения в соответствии с нарушенными функциями. 2-й шаг. Как курить меньше? –
Позволять себе курить, только когда очень хочется. Сделать курение самостоятельным делом, не курить во время работы, на ходу, при чтении,
23
перед телевизором, за рулем. 3-й шаг. Как курить еще меньше? Сменить стереотип: курить в непривычных для себя местах, постоянно менять сорта сигарет, изменить саму процедуру потребления табака: если курил в компании, курить в одиночестве и наоборот. Заменить приятные ощущения во рту и руках: грызть семечки, орешки, сладости. 4-й шаг.
Удастся ли мне сейчас прекратить курение? Расширить территории,
свободные от курения: место работы, дом, улица. Полностью отказаться от курения один день в неделю. Затем увеличивать число таких дней.
Ослаблять желание курить путем глубокого дыхания, отвлечения,
самовознаграждения, сна. При мысли «Как хочется курить!» думать: «Какой же я сильный, раз побеждаю даже такое сильное желание!» 5-й
шаг. Полный отказ от курения. Выбрать удобное время и место для прекращения курения: поездка, интенсивная работа и другие обстоятельства, в которых меньше обычного хочется курить.
Автор также заключает с пациентом контракт следующего типа: «Я,
Ф.И.О., разрешаю себе получать удовольствие от выкуривания трех сигарет в день. Контракт действует с 01.12 по 31.12.2002 г. Подпись».
Клиента не ограничивают в числе выкуренных сигарет, но предлагают выбрать качественный табак, время, место и подходящее настроение,
чтобы в полной мере насладиться тремя сигаретами. Все остальные выкуривать «равнодушно».
Какое бы вещество ни поступало в организм, какая-то часть его распадается, какая-то абсорбируется и, будучи переработанной, способна повлиять на состояние нашей психики; вещество, таким образом, является психоактивным. Человечество быстро обнаружило самые мощные ПАВ,
особенно если их эффект оказывался приятным. Даже если он и не столь приятен, то все равно вызывает изменение состояния, что можно расценить как «отдых для мозга» или бегство от скуки.
При повторном введении организм становится толерантным к отдельным ПАВ, т.е. подстраивается под их присутствие. Это означает, что
24
для достижения прежнего психологического эффекта требуются все большие дозы, и воздержание приведет к утрате индуцированного комфорта, то есть разовьется эффект отмены. Его можно избежать, если продолжить употреблять вещество. Таким образом физическая зависимость представляет собой процесс употребления количества вещества, достаточного для избегания симптомов отмены
(поддерживающая доза), а психологическая зависимость является предвосхищением душевного изменения или «кайфа» (для которого на данной стадии нужна доза больше поддерживающей). В случае, когда зависимость пагубно сказывается на адекватном функционировании,
уместно говорить о наркомании. Термином «злоупотребление психоактивными веществами» обозначается прием такого количества вещества, которое производит значительное изменение в состоянии психики и обычно превосходит любую «нормальную» дозу (то есть
«загул»). Такое спорадическое поведение обычно не сопровождается зависимостью и связано лишь с неспособностью умерить, единожды начав,
потребление вещества [49].
Тремя веществами, которые наносят наибольший вред организму,
являются табак, алкоголь и пища, именно в таком порядке. Процент летальных исходов или тяжелых заболеваний, явившихся результатом употребления всех прочих веществ, включая все запрещенные наркотики,
представляется ничтожным на фоне тех, что непосредственно вытекают из злоупотребления табаком, алкоголем и пищей [49].
Понятно, что пища, съедаемая в рамках нормального приема,
безопасна, и то же может быть отчасти справедливо по отношению к ряду психоактивных веществ, но при этом встает вопрос об их токсичности,
чистоте и побочном действии. Наш организм так утроен, что может справиться с разумными концентрациями токсинов – в самом деле, если бы мы получали «очищенное питание», то могли бы стать гиперчувствительными к примесям, что аналогично отсутствию
25
иммунитета к болезням. Однако токсичность некоторых веществ неизвестна (например, дизайн-наркотиков), некоторые из них содержат примеси, способные нанести массированный ущерб (например, при курении с целью получить никотин), другие же настолько чисты, что их употребление чревато передозировкой (например, очищенный героин).
Конопля, например, обладает ярко выраженным психологическим эффектом, но очень низкой токсичностью (получить смертельную дозу почти невозможно); привыкание к ней минимально, если вообще встречается, и ее употребляли тысячи лет, так что все долговременные последствия задокументированы. Однако, будучи смешанной с табаком,
она перенимает всю опасность (серьезную) курения и вырабатывает в потребителе пристрастие к никотину. Употребление конопли рискованно и в другом отношении: оно противозаконно [49].
Злоупотребляют многими веществами, как легальными, так и нелегальными, и их характеристики широко варьируются. По воздействию на нервную систему вещества можно грубо разделить на следующие группы: депрессанты ЦНС – алкоголь, опиаты (например, героин),
барбитураты и бензодиазепины (например, валиум), которые снижают центральное торможение, контроль и неадекватное мышление;
стимуляторы ЦНС – амфетамины, кофеин, кокаин, никотин, конопля,
метилендиоксиметамфетамин (МДМА, или экстази), ЛСД, фенциклидин
(РСР, иди ангельская пыль) и псилоцибин (получаемый из «волшебных грибов»), которые повышают торможение, вигильность (уровень бодрствования), контролируемость действий и мышления. Помимо этого,
многие стимуляторы обладают галлюциногенными свойствами, например ЛСД, конопля, МДМА и псилоцибин, приводя к интенсивным или искаженным восприятиям, галлюцинациям, инсайтному или псевдокреативному мышлению, а потребители часто кажутся спокойными и погруженными в себя, иногда – переживающими страх.
26
Многие психоактивные вещества воздействуют на области, близкие к nucleus accumbens головного мозга, или непосредственно на это ядро. Это вызывает чувство наслаждения, поскольку последнее является частью нашей эндогенной системы вознаграждения, благодаря которой мы испытываем удовольствие, когда совершаем что-то полезное. Это естественный способ оперантного обусловливания, призванный укрепить наше полезное поведение и, наряду с механизмом наказания (вызывающим страх и «ощущение неудачи»), помочь нам избежать опасности [49].
Алкоголь и табак (главный источник никотина) имеют законное хождение в большинстве стран мира, что затушевывает их опасность: в
современном обществе они являются наиболее опасными психоактивными веществами. Оба вещества наносят организму колоссальный коллатеральный ущерб, вызывая рак, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, печеночную недостаточность, повреждения головного мозга и многие другие тяжелые и фатальные состояния. Однако очень умеренное потребление алкоголя может способствовать некоторым биохимическим процессам, снижать стресс и тревогу и помогать замкнутым индивидам социализироваться. Для табака не существует никакого безопасного уровня потребления [49].
В совершенном мире никто не стал бы пробовать наркотики или злоупотреблять психоактивными веществами, и зависимость от них не смогла бы возникнуть. Пропаганда и репрессии могут попросту усугубить ситуацию, как это произошло в 1920-х гг. в США в период «сухого закона», которым был запрещен алкоголь. Некоторые индивиды могут быть более подвержены риску аддиктивного поведения, унаследовав большую толерантность, страдая сопутствующими психическими расстройствами, находясь в высококонфликтном окружении, плохо перенося стресс, чаще попадая в провоцирующие ситуации или будучи просто впечатлительными натурами. Таких индивидов необходимо выявлять и целенаправленно воздействовать на них. Для выявления лиц с
27
биологической предрасположенностью к злоупотреблению психоактивными веществами исследовались некоторые аномалии вызванных потенциалов головного мозга, в их отношении к алкоголю и ныне – к другим субстанциям [14]. Что касается таких факторов риска, как экспозиция (доступность), стресс и моделирование (подражание), то понятно, что общество не должно ни ставить коммерческие интересы превыше здоровья будущих поколений, ни смешивать понятия опасности,
престижа, преступности и злоупотребления, особенно в умах молодежи.
Лечение расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами, обычно включает в себя детоксикацию в сочетании с консультированием и поддержкой со стороны референтной группы. Тем не менее, с различными притязаниями на успех, к лечению этих расстройств был подключен весь комплекс лечебных методик – например, замена метадоном или портативные шоковые устройства для героиновой наркомании. Единственным высокоэффективным средством от этих расстройств является неуклонная решимость радоваться жизни, не употребляя психоактивных веществ [49].
Макаров выделяет три уровня никотиномании, которые выявляются с помощью следующего опросника. 1. Курю иногда, но прекращать совсем не хочется. Когда не курю, даже не вспоминаю об этом. Могу не курить в течение недель и месяцев. Затем снова закуриваю. 2. Курю регулярно,
каждый или почти каждый день. Могу прекратить курение. На самочувствии это не отражается. Я легко прекращаю курение, но почему-
то начинаю снова. 3. Курю регулярно. Прекратить курение трудно. Когда делаю перерыв, ищу возможность закурить, курение отрицательно отражается на моем здоровье.
1-й уровень – вредная привычка, 2-й – можно прекратить благодаря лишь консультативной психологической помощи, 3-й – необходима психотерапия на фоне медикаментозного лечения.
28
Для лечения никотиномании используется жевательная резинка с блокатором никотина лобелином, а также препараты, содержащие малые дозы никотина, облегчающие явления абстиненции. К ним относятся:
жевательные таблетки с никотином, никотиновый ингалятор,
интраназальный никотиновый спрей и накожный никотиновый пластырь.
Трансактный анализ курения, по Макарову, выглядит следующим образом.
Для Ребенка сигарета – атрибут взрослости и мужественности, владение запретным плодом, магическое обладание огнем и дымом. Запреты Родителя лишь укрепляют порочный круг.
Программа отказа от курения по Макарову состоит из 5 шагов. 1-й
шаг. Разделить лист бумаги на 2 части: «Польза курения» и «Вред курения». Под каждым заглавием столбиком перечислить все аргументы
«за» и «против» курения. Попросить близкого человека добавить свои пункты. Подобрать пищевые добавки для уменьшения вреда курения в соответствии с нарушенными функциями. 2-й шаг. Как курить меньше? –
Позволять себе курить, только когда очень хочется. Сделать курение самостоятельным делом, не курить во время работы, на ходу, при чтении,
перед телевизором, за рулем. 3-й шаг. Как курить еще меньше? Сменить стереотип: курить в непривычных для себя местах, постоянно менять сорта сигарет, изменить саму процедуру потребления табака: если курил в компании, курить в одиночестве и наоборот. Заменить приятные ощущения во рту и руках: грызть семечки, орешки, сладости. 4-й шаг.
Удастся ли мне сейчас прекратить курение? Расширить территории,
свободные от курения: место работы, дом, улица. Полностью отказаться от курения один день в неделю. Затем увеличивать число таких дней.
Ослаблять желание курить путем глубокого дыхания, отвлечения,
самовознаграждения, сна. При мысли «Как хочется курить!» думать: «Какой же я сильный, раз побеждаю даже такое сильное желание!» 5-й
шаг. Полный отказ от курения. Выбрать удобное время и место для
29
прекращения курения: поездка, интенсивная работа и другие обстоятельства, в которых меньше обычного хочется курить.
Автор также заключает с пациентом контракт следующего типа: «Я,
Ф.И.О., разрешаю себе получать удовольствие от выкуривания трех сигарет в день. Контракт действует с . Подпись». Клиента не ограничивают в числе выкуренных сигарет, но предлагают выбрать качественный табак,
время, место и подходящее настроение, чтобы в полной мере насладиться тремя сигаретами. Все остальные выкуривать «равнодушно».
Противораковое общество США предлагает 2 рецепта отказа от курения. Рецепт 1. принять решение выкуривать одну сигарету в час. Затем постепенно увеличивать интервал без курения на полчаса. Затруднить себе доступ к сигаретам – например, обернуть пачку скотчем. Держать сигарету другой, непривычной рукой. Покупать сигареты, которые особенно неприятны. Не покупать больше одной пачки. Изменить условия курения:
отказаться от любимого места курения, от сигарет с кофе. Сообщить близким, друзьям, коллегам о намерении бросить курить. Если один день прошел без курения, можно не курить еще один день. Попробовать! Если произошел срыв, попытаться еще раз.
Рецепт 2. каждый день курить на одну сигарету меньше. Каждый раз перед выкуриванием сигареты принимать по этому поводу специальное решение. Оттягивать каждое курение. Носить с собой только одну сигарету, чтобы стремиться не израсходовать ее. Отказаться от курения хотя бы на один день. Затем еще на один. И так день за днем. Сообщить окружающим о намерении бросить курить. Публичное заявление укрепит решительность и ответственность. Назначить себе точное время, когда будет прекращено курение, и сделать это. Спрятать все связанное с курением: сигареты, зажигалки, пепельницы. Переставить мебель в комнате, где курение особенно часто. Запастись жевательной резинкой,
карамелью, семечками, орехами – чем-нибудь, что нравится, и
использовать это, когда захочется курить.
30