Правовые основы охраны здоровья граждан. Учебное пособие
.pdfгражданин должен возмещать вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, установленных действующим законодательством РФ.
В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 54), право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности — сертификат специалиста и лицензию.
Медицинские учреждения любых типов могут заключать договоры профессиональной ответственности в отношении своих работников, названных в договоре, защищая их имущественные интересы, являющиеся объектом страхования.
Непреднамеренные профессиональные ошибки медицинских работников, причинившие вред здоровью пациента, подтвержденные решением суда, признаются страховым случаем, если они были допущены:
•при постановке диагноза и проведении лечения пациента, что привело к ухудшению состояния его здоровья;
•при проведении операции, повлекшей за собой смерть, травму или инвалидность пациента;
•при досрочном прекращении наблюдения или лечения пациента;
•при выборе метода лечения, лекарственных средств, ошибочных рецептах;
•при ошибочных медицинских экспертизах;
•при отсутствии должной компетентности врача в узкой области медицины;
•при возрастных психофизиологических ошибках медика, приведших
к ухудшению состояния здоровья пациента.
Предмет договора — страховщик принимает на страхование имущественные интересы страхователя, связанные с обязанностью последнего возместить вред, причиненный жизни и здоровью потерпевшего страхователем вследствие осуществления своей медицинской деятельности.
Страховое событие — наступление в соответствии с вступившим в законную силу решением суда обязанности страхователя возместить вред, причиненный жизни и здоровью потерпевшего в период действия договора в результате профессиональной ошибки.
Профессиональной ошибкой признаются невиновно совершенные действия страхователя или его работника, в результате которого причинен вред жизни и здоровью третьего лица (потерпевшего).
Обязанность страхователя возместить вред, причиненный жизни и здоровью потерпевшего деянием, классифицируемым по решению суда как преступление, страховым событием не является.
Развитию страхования профессиональной ответственности способствуют относительный рост благосостояния населения и, соответственно,
69
увеличение общей суммы платежеспособности и размеров ущерба, рост числа случаев его причинения, новые инициативы законодательной власти, возможность широкого толкования в судопроизводстве категории ущерба и, как следствие этого, получение права на возмещение убытков.
Современную стадию экономического развития можно охарактеризовать как более цивилизованную: у предпринимателей появляется потребность в порядке, надежности, гарантиях, игре по единым правилам, что предполагает создание и развитие общественных институтов и инфраструктуры и формирует подлинную этику деловых отношений с ее требованиями обязательности, ответственности и честности.
Актуальность страхования профессиональной ответственности определяется решаемыми им задачами для:
•профессионального лица - обеспечивается защита практически ото всех притязаний по ответственности, что сохраняет все его благосостояние, так как в результате наступления такой ответственности под риском потери оказывается все его имущество (и имущественные интересы), а не только какая-либо его часть; компенсируются расходы по ведению судебных дел, обеспечивается дополнительное конкурентное преимущество и пр.
•потерпевшего (партнера, клиента профессионального лица) - гарантируется компенсация убытков страховой компанией, причиненных ему в результате профессиональных ошибок, упущений и пр.;
•государства - альтернативный эффективный рыночный механизм, обеспечивающий непрерывность, эквивалентность и прибыльность экономических процессов, сокращающий его расходы на судебную систему, восстановление благосостояния в социально значимых случаях и т.п.
Таким образом, страхование профессиональной ответственности - необходимый инструмент экономических отношений в современной экономике, направленный на защиту профессиональных лиц и их клиентов (партнеров, пациентов) в случае совершения профессиональных ошибок первыми.
3.5. «Неблагоприятные» исходы в медицинской практике
Под «неблагоприятным» исходом в медицинской практике подразумевается следствия самой патологии, а также действия или бездействия медицинских работников, приведшие:
1)к смертельному исходу,
2)к инвалидности,
3)к осложнению.
Такая регламентация «неблагоприятного» исхода включает два аспекта:
•непреодолимость патологии при современном развитии медицинской науки и практики;
70
•неправильные, недостаточные или несвоевременные действия медицинских работников на всех этапах ведения больных, включая также предварительную подготовку кадров и организацию условий работы. Первый аспект должен стимулировать общество к совершенствова-
нию медицинской науки и практики, второй - к объективному анализу причин неблагоприятного исхода и наказанию причинителей вреда - моральному, административному и уголовному.
Существуют ситуации, исключающие ответственность врача:
•несовершенство медицины в ведении больных с данной патологией,
•отсутствие необходимой медицинской технологии,
•чрезвычайная атипичность случая, крайняя тяжесть состояния или выраженные индивидуальные особенности больного,
•несоответствие тяжести состояния больного возможностям лечебного учреждения и обстановки,
•особое состояние врача (усталость, болезнь),
•неправильные действия больного и родственников.
Ситуации в медицине, подлежащие ответственности, чаще всего можно связать с «неосторожностью» и «легкомыслием», которые могут быть обусловлены пренебрежением видимой или известной опасностью, необоснованной надеждой избежать осложнение, недостаточностью профессиональных знаний при возможности и необходимости их получения.
Непреодолимость патологии. Этот аспект юридического анализа «неблагоприятного» исхода требуется лишь для того, чтобы установить отсутствие вины медицинских работников в «неблагоприятном" исходе, связи с противоправным деянием. Непреодолимость патологии устанавливается клинико-физиологической оценкой случая, которая проводится, как правило, комиссионной экспертизой.
Действия или бездействие медицинских работников. Юридиче-
ская оценка этого аспекта также в большинстве случаев требует комиссионной экспертизы. Рассматриваются следующие причины «неблагоприятных» исходов, требующие специального рассмотрения:
•опасность - это особенности состояния больного или применяемого метода, чреватые возможностью осложнения или ухудшения его состояния в данных условиях кадрового и материального обеспечения;
•ошибка - это неправильная оценка состояния больного, неправильный выбор метода и его процедуры, которые могли вызвать или вызвали осложнение или ухудшение состояния, т.е. ошибка - это неучтённые или незамеченные опасности
•осложнение - это потеря управления функциями как следствие ошибки или несовершенства медицины при данной патологии;
•остаточное следствие - стойкий неблагоприятный результат осложнения или самой патологии.
71
Врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение работника без элементов небрежности, халатности или профессионального невежества. Халатность - небрежное или недобросовестное отношение должностного лица к своим обязанностям, причинившее существенный вред человеку или обществу.
По действующему законодательству «халатность» применима к должностному лицу, каковым медицинский работник является не всегда. Должностные лица - это главный врач, его заместители, заведующие отделениями, а также дежурный врач в его организационной деятельности. Врач-ординатор или дежурный врач в его лечебной деятельности не являются должностными лицами.
К ошибкам относится назначение не показанных больному лекарств или процедур, неправильные дозировки, неверное выполнение назначений, ошибочное считывание или оценка показаний мониторов и т.п.
Частыми причинами таких ошибок является недостаточная квалификация персонала, плохая передана информации от принимающих решение (врач) до исполнителей (сестра или другой врач), усталость персонала, в том числе из-за нерационально организованного труда.
Ятрогения - заболевание, возникающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанную медицинскую, в том числе популярную литературу и т.п.
В юридическом анализе «неблагоприятных» исходов ятрогения имеет большое значение, в частности, ятрогения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями: профилактическими, диагностическими, лечебными:
1) связанные с диагностическими процедурами (инструментальные повреждения эндоскопами и другими инструментами; радиационные поражения при рентген- и радиологических исследованиях; аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест-препараты); 2) связанные с лечебными действиями (лекарственная болезнь от «преднамеренной» (химиотерапия опухолей) и непреднамеренной медикаментозной интоксикации; аллергические реакции на медикаменты, включая лекарственный анафилактический шок; радиационное поражение при лучевой терапии; оперативное лечение с механическим повреждением ор-
ганов и операционным стрессом);
4)связанные с профилактическими мерами (реакция на вакцинацию);
5)информационные (реакция на слова медицинских работников; действие популярной (санитарно-просветительной) литературы, медицинских книг и статей.
«Неблагоприятные» исходы необходимо анализировать для того, чтобы получить следующие важные результаты:
•установление клинико-физиологической сути патологии, закончившейся неблагоприятно;
72
•выявление организационных дефектов организации медицинской помощи;
•установление конкретных лиц, виновных в неблагоприятном исходе,
•предотвращение подобных исходов в будущем.
Чтобы удовлетворить всем этим требованиям, анализ каждого небла-
гоприятного исхода должен включать рассмотрение следующих пяти аспектов осложнения, закончившегося неблагополучно:
1)выявление главной причины осложнения,
2)оценка физиологических механизмов нарушения функций и их по-
следовательности, 3) обсуждение места и времени возникновения осложнения,
4)прогностический аспект, т.е. возможность предвидения осложнения,
5)правильность и своевременность медицинских действий для предотвращения или ликвидации осложнения.
73
Контрольные вопросы по правовым основам охраны здоровья граждан
1.Назовите главный правовой акт Российской Федерации, регулирующий взаимоотношения в сфере здравоохранения:
А. Указ Президента РФ. Б. Гражданский кодекс РФ.
В. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Г. Закон РСФСР «О здравоохранении».
Д. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» Е. Конституция РФ.
2.В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан первичная медико-санитарная помощь не включает:
А. Лечение наиболее распространенных болезней.
Б. Лечение травм, отравлений, других неотложных состояний.
В. Проведение мероприятий медицинской профилактики заболеваний. Г. Санитарно-гигиеническое образование.
Д. Высокоспециализированную медицинскую помощь.
3.В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан методы диагностики, лечения и лекарственные средства, не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке:
А. Могут использоваться в интересах излечения пациента старше 15 лет только после получения его добровольного письменного согласия.
Б. Не могут использоваться ни при каких условиях.
В. Могут использоваться только при непосредственной угрозе жизни больного.
4.В соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» при разработке новых лекарственных средств необходимо проводить:
А. Доклинические исследования. Б. Клинические исследования.
В. Доклинические и клинические исследования.
5.Проведение клинических исследований на несовершеннолетних:
А. Не допускается.
Б. Проводится на общих основаниях.
В. Допускается только в тех случаях, когда испытуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней и когда клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних предшествовали его клинические исследования на совершеннолетних.
74
6.Не запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств:
А. На несовершеннолетних, не имеющих родителей.
Б. На беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, когда необходимая информация может быть получена только при клинических исследованиях лекарственных средств на беременных женщинах и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду.
В. На военнослужащих.
Г. На больных неизлечимыми заболеваниями.
Д. На лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах,
7.В соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" при осуществлении иммунопрофилактики граждане имеют право на все, кроме следующего:
А. Получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.
Б. Выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой, для проведения иммунопрофилактики.
В. Выезд за рубеж для бесплатного проведения иммунопрофилактики.
Г. Бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.
Д. Медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение квалифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Е. Социальная поддержка при возникновении поствакцинальных осложнений.
Ж. Отказ от профилактических прививок.
8.В соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» лечение больных наркоманией производится:
А. В учреждениях государственной системы здравоохранения. Б. В учреждениях муниципальной системы здравоохранения. В. В учреждениях частной системы здравоохранения.
75
Г. Только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
9. Правами пациента являются все, кроме следующих:
А. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
Б. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
В. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
Г. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
Д. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Е. Отказ от медицинского вмешательства в соответствии с Основами.
Ж. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.
3. Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.
И. Бесплатное получение медикаментов при лечении в стационаре и амбулаторно.
10.Пациент вправе самостоятельно принимать решение о согласии на медицинское вмешательство при достижении им возраста:
А. 14 лет. Б. 15 лет. В. 16 лет. Г. 18 лет. Д. 21 год.
11.Всегда ли следует получать согласие больного или его законного представителя на медицинское вмешательство?
А. Всегда при проведении медицинского вмешательства. Б. Всегда, когда медицинское вмешательство неотложно.
В. Всегда, когда медицинское вмешательство производится в плановом порядке.
Г. Всегда, кроме случаев, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
12.В каких случаях медицинская помощь оказывается без согласия граждан?
А. В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.
76
Б. В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.
В. В отношении лиц в состоянии алкогольного опьянения.
Г. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния. Д. В отношении лиц, страдающих неизлечимыми заболеваниями. Е. Во всех вышеперечисленных случаях.
Ж. Правильно А, Б, Г.
13.Какой правовой порядок оформления отказа от медицинского вмешательства?
А. Нотариальное заверение. Б. Устная форма.
В. Расписка, написанная пациентом собственноручно.
Г. Запись в истории болезни с подписями пациента и лечащего врача. Д. Подпись главного врача больницы.
14.Как следует поступать врачу, если больной отказывается от медицинского вмешательства?
А. Отказ от медицинского вмешательства излагается в истории болезни и подписывается главным врачом.
Б. Отказ от медицинского вмешательства излагается в истории болезни и подписывается больным.
В. Отказ от медицинского вмешательства излагается в истории болезни и подписывается лечащим врачом и больным или его законным представителем.
15.Основанием для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке не является:
А. Психическое расстройство, которое обусловливает непосредственную опасность для самого больного и окружающих.
Б. Беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.
В. Желание родственников лечить больного в условиях стационара.
Г. Возможность существенного вреда здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.
16.По каким видам экспертных исследований (в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан) допускается проведение независимой медицинской экспертизы?
А. Военно-врачебная, патолого-анатомическая. Б. Судебно-психиатрическая.
В. Медико-социальная, патолого-анатомическая. Г. Патолого-анатомическая.
Д. Временной нетрудоспособности. Е. Военно-врачебная.
77
17.При отказе пациента от возможных методов лечения заболевания пациент:
А. Подлежит выписке из ЛПУ.
Б. Продолжает находиться в ЛПУ весь предусмотренный срок госпитализации.
18.Положение об ответственности за разглашение врачебной тайны распространяется:
А. На лечащих и дежурных врачей.
Б. На главных врачей и заведующих отделениями. В. На средний медицинский персонал.
Г. На всех лиц, которым в силу служебных отношений известны данные, составляющие врачебную тайну.
Д. На лиц из медицинского персонала, имеющих доступ к документации о больном.
19.Разглашение врачебной тайны без согласия пациента не допускается:
А. При угрозе распространения инфекционных заболеваний. Б. Для проведения научных исследований.
В. По запросу органов следствия и суда.
Г. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
20.Пересадка органов и (или) тканей осуществляется:
А. На безвозмездной основе. Б. На хозрасчетной основе. В. На основе ДМС.
21.Вред, связанный с нанесением ущерба реципиенту, возмещается:
А. Донором. Б. Врачом. В. ЛПУ.
Г. Территориальным органом управления здравоохранением.
22.В соответствии с законодательством РФ эвтаназия:
А. Разрешена в лечебных учреждениях государственной системы здравоохранения.
Б. Разрешена в лечебных учреждениях частной системы здравоохранения. В. Запрещена во всех типах учреждений системы здравоохранения.
Г. Разрешена только при наличии специально выданной лицензии во всех видах учреждений системы здравоохранения.
Д. Разрешена при наличии сертификата специалиста, специально выданной лицензии, диплома специалиста в специализированных учреждениях системы здравоохранения.
23. В соответствии с международной классификацией под активной формой эвтаназии подразумевают:
78