Правовые основы охраны здоровья граждан. Учебное пособие

благополучии населения»; ФЗ «Об экологической экспертизе»; ФЗ «О радиационной безопасности».

На основе этих правовых норм разработаны санитарные правила и нормы, в том числе для устройства больниц, размещения диагностического и лечебного оборудования, для предотвращения распространения заболеваний и отравлений (внутрибольничной инфекции, гепатита, ВИЧинфекции и др.).

Нарушения санитарных правил может проходить в виде активных действий или бездействия, в связи с чем наступает ответственность - административная, уголовная или гражданская с возмещением ущерба.

Проведение консилиума и консультаций других специалистов.

Лечащий врач обязан выполнить эту просьбу, хотя ответственность за лечение пациента сохраняется за лечащим врачом (п. 4. ст. 30, ст.58 Основ).

Бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, при наличии социально значимых и опасных для окружающих заболеваний, по вопросам семейно-брачных отношений и генетических экспертиз (ч.1 ст.22 Основ).

Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. В соот-

ветствии с п. 5. ст. 30 Основ назначение лекарственных и иных средств определяется лечащим или семейным врачом, врачом или фельдшером ССМП единолично, за исключением:

•наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов, а также дорогостоящих препаратов;

•лекарств, сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасной комбинации лекарств при непереносимости средств, входящих в территориальный формуляр;

•лекарств согласно аналоговым формулярам в связи с отсутствием в ЛПУ средств, входящих в территориальный формуляр.

Назначения этих препаратов должны отражаться в медицинской документации за подписями лечащего врача, заведующего отделением или другого уполномоченного лица. Лишь больным с неотложными состояниями лечащий (дежурный) врач может назначать их единолично, но с последующим документальным оформлением.

Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении. В соответствии с п. 6. ст. 30 Основ,

со ст. 61 Основ, Законов о психиатрической помощи, о трансплантации, с согласия больного (его законного представителя) эта информация может быть передана другим лицам (в т.ч. должностным) в интересах его обсле-

29

дования и лечения, для проведения исследований и научных публикаций, для учебного процесса и иных целей (ч. 3 ст.61 Основ). Согласие следует оформлять документально. Нарушение этого права больного (ч.3 ст.61 Основ) несет за собой ответственность.

Согласно ч.4 ст.61 Основ, передача конфиденциальной информации, составляющей врачебную тайну, допускается в 5 случаях (этот перечень по Закону является исчерпывающим):

•в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

•при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

•по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи

срасследованием или судебным разбирательством;

•в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

•при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью был причинен в результате противоправных действий.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Устанавливается ст. 32 Основ. Согласие является его необходимым предварительным условием включая согласие по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (ст.3537 Основ), на участие в биомедицинских исследованиях (ст. 43 Основ), в клинических испытаниях лекарств (ст.40 Закона о лекарственных средствах). Согласие больного должно оформляться документально (Приложение 4). Информация, которую получает пациент, в том числе несовершеннолетние (п.5 ст.24), о своем здоровье и предлагаемых методах лечения (ст.31), должна быть исчерпывающей для получения согласия на лечение (ст.32) или отказа от него (ст.33).

Добровольность согласия пациента на вмешательство означает отсутствие какого-либо давления в момент принятия решения, а также возможность отзыва своего согласия в любое время.

Эта информация должна содержать сведения:

•о характере патологии, прогнозе при лечении и без него;

•о предлагаемых методах диагностики и лечения, степени их риска и возможности осложнении, наличия альтернативных способов лечения в этом или ином ЛПУ;

•в такой форме, чтобы не испугать больного.

Если состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство в его интересах является необходимым, то вопрос о его проведении должен решать консилиум, если это оказывается невозможным, то непосредственно дежурный (лечащий) врач, но с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ (ст.32 Основ). В таком случае необходима подробная отметка в истории болезни и получение так назы-

30

ваемого «отсроченного информированного согласия» больного (его законных представителей).

Информирование больного о возможном риске позволит сократить обвинения врачей в неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязанностей.

При неотложной помощи врачу, с одной стороны, необходимо получить информированное согласие больного на вмешательство, ибо без этого возможно возникновение медико-правовых конфликтов, а если был причинен вред, то и возмещать нанесенный ущерб (ст.66, 68 Основ) или доказывать наличие крайней необходимости или обоснованного риска (УК РФ). С другой - промедление в оказании помощи при невозможности получения согласия также чревато конфликтами, вплоть до уголовной ответственности.

Отказ от медицинского вмешательства. По ст. 33-34 Основ без со-

гласия граждан (их законных представителей) медицинская помощь допускается в отношении лиц страдающих:

•заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

•тяжелыми психическими расстройствами (Закон о психиатрической помощи);

•или лиц, совершивших общественно опасные деяния.

При отказе от медицинской помощи гражданину следует сказать о возможности наступления неблагоприятных последствий, с обязательной записью в истории болезни или на специальном бланке отказа; отказ подписывается пациентом (его законным представителем) и врачом.

Вслучае отказа родителей или законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного человека от медицинского вмешательства, ЛПУ имеет право обратиться в суд за защитой интересов пациентов.

Вслучае неотложной помощи врач должен быть уверен не только в необходимости её оказания, но и в отсутствии альтернативы (крайняя необходимость и обоснованный риск)

Получение информации о своих правах и обязанностях, о со-

стоянии своего здоровья. Право предусматривает (ст. 31 Основ) на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Информацию о состоянии своего здоровья пациенту (законному представителю) должна предоставляться в доступной форме, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, о методах лечения и связанными с ними рисками, о возможных вариантах медицинского вмешательства, их возможных неблагоприятных последствиях. Пациент может познакомиться с медицинской документацией, получать по ней консультации и её копии, если в ней не затрагиваются интересы третьей стороны.

31

Информация пациенту может быть передана лечащим врачом, заведующим отделением или другими специалистами, которые принимают непосредственное участие в обследовании и лечении.

При отказе больного от получения информации о своем здоровье она может быть ему представлена против его воли.

При наличии неблагоприятного прогноза заболевания, информацию об этом врачи обязаны сообщать больному в деликатной форме и членам его семьи, если сам больной не запретил сообщать им об этом, не назначил лицо, которому должна быть передана данная информация.

Как разрешение, так и запрет больным на передачу информации о его здоровье законным представителям должен быть письменно оформлен.

Запрет больным на передачу информации о своём здоровье законным представителям является законным, за исключением случаев, предусмотренных ч.4 ст. 61 Основ (Врачебная тайна).

Получение медицинских и иных услуг в рамках программ ДМС.

то право имеет каждый пациент (п.10 ст. 30), который заключил договор ДМС самостоятельно из личных средств, или в пользу которого был заключен договор ДМС иным страхователем (предприятие, организация, учреждение). Предоставления услуг пациентам закрепляется в договоре возмездного оказания услуг (ГК РФ).

Возмещение ущерба. соответствии п.11 ст. 30, со ст. 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. ри нарушении прав граждан в области охраны здоровья из-за недобросовестного выполнения врачами своих обязанностей, повлекшего за собой причинение вреда здоровью граждан или их смерть (ч.1ст.68), ущерб возмещается согласно ч.1ст.66 Основ и ГК РФ.

Врач обязан доказывать, что вред причинен не по его вине (презумпция виновности), что обеспечит ему освобождение от возмещения ущерба (ГК РФ). При определении величины вреда здоровью граждан учитывается

•степень утраты трудоспособности потерпевшего;

•необходимые затраты на лечение и восстановление здоровья;

•затраты на уход за больным;

•упущенные профессиональные возможности;

•затраты, связанные с необходимостью изменения места жительства и образа жизни, профессии;

•потери, связанные с моральными травмами, невозможностью иметь детей или риском рождения детей с врожденными аномалиями.

Компенсация морального вреда производится по правилам ст. 151, 1099-1101 ГК РФ. Возмещение вреда здоровью граждан производится на основание решения суда по иску потерпевшего, членов его семьи, прокурора, уполномоченного на то органа государственного управления, общественной организации (объединения) в интересах пострадавшего. Сумма денежных средств взыскивается с причинителя вреда.

32

Допуск адвоката или иного представителя. Право должно выпол-

няться, если нет к этому медицинских противопоказаний (п.12 ст. 30 Основ).

Допуск священнослужителя. Предоставление условий для отравления религиозных обрядов, т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок ЛПУ (п.12 ст. 30 Основ).

Это право является важным для неизлечимо больных, находящих в специальных ЛПУ (хосписы, онкологические и психиатрические лечебницы и др.). Реализация этого права одновременно является проявлением гуманного отношения к пациентам.

Участие в биомедицинских исследованиях. Законом разрешает участие человека в биомедицинских исследованиях при соблюдении ряда условий (ч.6 ст. 43 Основ):

1)проведение их в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

2)проведение предварительных лабораторных экспериментов, в т.ч., на животных, с положительным эффектом;

3)представление гражданину информации о целях, методах побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах эксперимента;

4)письменное согласие гражданина на участие, причем он имеет право на отказ на любой стадии:

5)отсутствие принуждения гражданина к участию в биомедицинском эксперименте.

Биомедицинские исследования включают также клинические испытания лекарственных средств (Закон о лекарственных средствах).

Пациент при этом имеет право отказаться от участия в испытании на любой его стадии.

Медико-социальная помощь бесплатно оказывается в ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения в рамках программ ОМС (ч.4 ст.20, 38, 39, 40 Основ).

Медико-социальная помощь предоставляется бесплатно или на льготных основаниях, страдающим социально-значимыми болезнями (ст. 41 Основ) или заболеваниями, представляющих опасность для окружающих (ст. 42 Основ), а так же задержанным, заключенным под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы и при административном аресте (ст.29 Основ).

Льготное обеспечение протезами, ортопедическими и корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами (ч.6 ст.20 Основ).

Льготы семьям, имеющим детей, в т.ч. инвалидов, выдача листка нетрудоспособности родителю, находящемуся в ЛПУ на весь период болезни ребенка (ч.4 ст.22 Основ; ЗОТ).

33

Получение несовершеннолетними диспансерного наблюдения и лечения; медико-социальная помощь на льготных условиях; санитарногигиеническое образование, обучение и труд в безопасных условиях; бесплатные консультаций для определения профессиональной пригодности; необходимая информация о состоянии их здоровья (ст.24 Основ).

Пособие при карантине работающим гражданам (ч.9 ст.20 Основ). Получение пособия при карантине и по уходу за больным ребенком до 7 лет на весь период болезни, а в возрасте более 7 лет - на срок не более 15 дней (ч.5 ст.22 Основ).

Работа беременных женщин в безопасных условиях труда с обеспечением их специальной медицинской помощью (ч.1, 2 ст.23), пособие и оплачиваемый отпуск во время беременности и в связи с рождением ребенка, полноценное питание беременных женщин, кормящих матерей и детей до 3 лет (ч.5 ст.23 Основ).

Предоставление работающим гражданам 3 дня неоплачиваемого отпуска в течение года по личному заявлению и без представления медицинских документов о болезни (ч.10 ст.20 Основ).

Медицинская экспертиза (в т.ч. независимая) осуществляется в со-

гласно ч.7 ст.20, 53 49, 50, 51 Основ.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации, меры социальной защиты и рекомендации по трудоустройству.

Военно-врачебная экспертиза определяет годность по состоянию здоровья к военной службе.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза производится по постановлению лиц, проводящих дознание, следователя, прокурора или по решению суда (Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

При производстве всех экспертиз граждане имеют право требовать включения в состав экспертных комиссий независимых специалистов (ст.53 Основ). Решения экспертных комиссий могут быть обжалованы в суде.

Бесплатный медицинский контроль детей, подростков, учащихся, инвалидов и пенсионеров, занимающихся физической культурой в соответствии с ч.8 ст.20 Основ.

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных болезней с полным возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей.

Обязательный предварительный медицинский осмотр при прие-

ме на работу во вредных условиях труда и периодические осмотры во вре-

34

мя работы в этих условиях (ч.1 ст.21 Основ), работодатель несёт ответственность за выделение средств на медицинские осмотры (ч.4 ст.21 Основ).

1.2.2. Закрепление прав граждан в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ»

Установленные Основами прав граждан на охрану здоровья, дополняются в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ».

Права застрахованных пациентов. В соответствии с Законом гра-

ждане России имеют право:

•на ОМС и ДМС;

•на выбор медицинской страховой организации;

•на выбор медицинского, учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

•на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства;

•на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

•на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

•на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Обязательное медицинское страхование рассматривается как часть

государственного социального страхования и как форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. ОМС устанавливалось как всеобщее (для всех граждан) и было призвано обеспечить государственные социальные гарантии граждан в области оказания медицинской помощи населению РФ. В соответствии с указанным законом формулировались нормы программ ОМС, на основе которых работает система ОМС.

В законодательстве РФ заложен механизм финансового подкрепления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи граждан в РФ, предусмотрен порядок обеспечения медицинской помощью граждан на основе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС.

Особое положение в системе ОМС Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» отводит Федеральному и территориальным фондам ОМС. По существу, фонды ОМС являются органами государственного управления финансами в системе ОМС. Вместе с тем одна из основных задач - обеспечение предусмотренных российским законодательством прав граждан в системе ОМС. Политика Фондов прямо влияет на обеспечение прав

35

граждан в ОМС, улучшение качества медицинской помощи и способствует устойчивости системы ОМС.

Законом «О медицинском страховании» введен новый правовой подход к организации деятельности - регулирование отношений между субъектами ОМС на основе договоров. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Территориальные системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС создают гибкую, последовательную, доступную для гражданина систему, обеспечивающую защиту его прав в условиях ОМС с участием органов законодательной и исполнительной власти.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС характеризуется наличием «объекта» и «субъектов» системы.

Объект системы - право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом. Объективное право жителей субъекта РФ определяет объем бесплатной медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования. Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту, оно представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании, Таким образом, субъективное право пациента - часть объективного права гражданина.

Субъекты системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС в субъекте федерации – это органы законодательной и исполнительной власти, органы управления здравоохранением, органы прокуратуры и юстиции, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и другие заинтересованные органы. Только при их совместной работе возможна полноценная защита прав граждан при оказании медицинской помощи.

Федеральным фондом ОМС разработаны нормативно-правовые документы, в которых предложен механизм обеспечения прав граждан и их информированности о правах в области охраны здоровья:

1.Приказ МЗ и Федерального фонда ОМС РФ от 24.10.96 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

2.Методические рекомендации Федерального фонда ОМС РФ

•«Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС» (от 27.04.98);

•«Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС» (от 12.05.99);

•Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья» (от 28.08.99);

36

•«Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от не-

го» (от 27.10.99);

•«Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС» (от 06.09.00 № 73) и др.

2.2.3.Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

С1998 г. Правительство РФ принимает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ).

В2000 г статьи 5, 6, 7 и 20 Основ были дополнены положениями о ПГГ. Цель ПГГ - обеспечение сбалансированности обязательств государ-

ства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и выделяемые для этого денежные средства из всех источников финансирования (бюджеты всех уровней, средства ОМС и другие поступления).

ПГГ включает в себя перечень видов и объемов медицинской помощи, бесплатно предоставляемых населению, базовую программу ОМС, порядок формирования подушевых нормативов финансирования гарантированных объемов медицинской помощи.

На основе ПГГ органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые по объемам оказываемой бесплатной медицинской помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступают в качестве минимальных социальных стандартов в субъектах федерации.

Территориальная ПГГ (ТПГ) оказания бесплатной медицинской помощи представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. ТПГГ содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи, реализующихся посредством государственных, муниципальных медицинских услуг, и финансовые нормативы затрат на их оказание.

В рамках ТПГГ гражданам РФ бесплатно предоставляются:

1)скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2)амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерное наблюдение,

37

включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

3)стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе

вдетских и специализированных санаториях;

4)медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Органы исполнительной власти субъектов федерации на основе базовой программы ОМС разрабатывают и утверждают территориальные программы (ТП) обязательного медицинского страхования.

ТП ОМС является частью ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и включает в себя перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемой за счёт средств ОМС, условия предоставления помощи, а также порядок формирования подушевых нормативов финансирования. ТП ОМС должна отражать потребность жителей субъекта федерации в медицинской помощи и вместе с тем быть обеспеченной финансовыми средствами в рамках системы ОМС.

Перечень видов медицинской помощи согласно ТП ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС и может быть расширен за счет средств субъектов РФ. Объем предоставляемой медицинской помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта федерации (Приложение 5).

2.2.4.Права граждан, закреплённые в других Законах РФ

В других медицинских Законах отражаются особенности прав пациентов и правового регулирования осуществления медицинской деятельности.

Действие Закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных бо-

лезней» распространяется на граждан, лиц без гражданства, иностранных граждан и юридических лиц.

При осуществлении иммунопрофилактики инфекционных заболеваний граждане имеют право на:

38