Правовые основы охраны здоровья граждан. Учебное пособие
.pdfгласия родителей, усыновителей или попечителей либо при отсутствии такого согласия - по решению суда.
Недееспособный - гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими. Гражданин может быть признан недееспособным только судом. В
таком случае он не в праве совершать никаких сделок от его имени все сделки совершает его опекун (ст. 29 ГК РФ).
Ограниченно дееспособный - гражданин, злоупотребляющий спиртными напитками или наркотическими веществами, только при условии, что он ставит свою семью в тяжелое материальное положение. Таким образом, ограничение дееспособности имеет целью защиту имущественных интересов семьи. Если одинокий гражданин злоупотребляет спиртными напитками и вследствие этого распродает собственное имущество, можно ставить вопрос о лечении, но оснований для ограничения его дееспособности нет.
Ограничением дееспособности устанавливается контроль со стороны специально назначенного лица - попечителя - за совершением сделок, включая получение зарплаты, иных доходов и распоряжение ими, гражданином, ограниченным судом в дееспособности. При ограничении дееспособности, гражданин в отличии от полностью недееспособного вправе сам совершать все сделки при условии, что имеется согласие попечителя. Мелкие бытовые сделки он вправе совершать, не спрашивая согласия.
Суд может вынести решение о признании гражданина дееспособным, или об отмене ограничения его дееспособности, если болезнь или иные обстоятельства в дальнейшем отпали. На основании решения суда отменяется опека и попечительство.
Законными представителями пациента, представляющими их инте-
ресы при госпитализации, обследовании, лечении, а также представляющими их интересы при рассмотрении заявлений, жалоб, в том числе и в суде могут быть: родители, усыновители, опекуны, попечители, другие физические, в том числе адвокаты, или юридические лица по желанию пациента (на основании доверенности, договора).
Для защиты прав и интересов недееспособных или не полностью дееспособных граждан законом введен институт опеки и попечительства
(ст. 31 - 40 ГК РФ).
Опёка устанавливается над малолетними, а также над гражданами, признанными недееспособными. Попечительство - над несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет и гражданами с ограниченной дееспособностью, вследствие злоупотребления спиртными напитками и наркотическими веществами. Опекунами и попечителями могут назначаться только совершеннолетние дееспособные граждане. Являясь законными представителями подопечного, опекуны и попечители вправе распоряжаться доходами подопечного им гражданина самостоятельно, если эти расходы на-
59
правлены на содержание самого подопечного. Во всех остальных случаях опекуны и попечители обязаны получать предварительное разрешение органов опеки и попечительства, особенно если это касается сделок, влекущих уменьшение имущества подопечных.
Попечительство может устанавливаться не только над частично или ограниченно дееспособными гражданами, но и над дееспособными лицами, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, например, инвалиды по зрению. Такая форма попечительства именуется патронажем (ст. 41 ГК РФ).
Попечитель над совершеннолетним дееспособным гражданином назначается органом опеки и попечительства с согласия совершеннолетнего и осуществляет свои функции на основании договора поручения либо договора о доверительном управлении имуществом. Договор заключается попечителем с лицом, над которым учреждается патронаж.
В процессе выполнения договорных обязательств на оказание медицинских услуг может случиться так, что медицинский работник нарушит не только условия договора, но и различные права пациента, не предусмотренные договором. В этом случае возникает так называемая внедоговорная ответственность, при которой не учитывается, состояли ли стороны в договорных отношениях. Внедоговорная ответственность регулируется, как правило, ГК РФ и другими правовыми актами.
Основной вид внедоговорной ответственности медицинских работников, связанной с выполнением ими профессиональных обязанностей, - ответственность вследствие причинения вреда пациенту, или деликтная ответственность.
Под вредом в данном случае понимается умаление нематериальных благ, к которым относятся жизнь и здоровье человека. Материальная оценка вреда определяется как ущерб, подлежащий возмещению в денежной форме. ГК РФ, защищая имущественные интересы населения, устанавливает четкие финансовые критерии оценки и компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью человека.
Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие каких-либо недостатков медицинской услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины. Возмещается вред, причиненный новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, поскольку они являются источниками повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ).
К последним относится любая деятельность, осуществление которой создает повышенную опасность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека. К источникам повышенной опасности относятся: транспортные средства, механизмы, электрическая
60
энергия высокого напряжения, атомная энергия, взрывчатые вещества, сильнодействующие яды, а также не апробированные и не зарегистрированные в надлежащем порядке новые лекарственные препараты и методы лечения.
Условие, снимающее вопрос о гражданско-правовой ответственности в указанных выше случаях - наличие непреодолимой силы, под которой понимаются «чрезвычайные и непредотвратимые в данных условиях обстоятельства» (ст. 401 ГК РФ). Например, стихийные явления (землетрясение, наводнение, ураган) или обстоятельства общественной жизни (военные действия, эпидемии, крупномасштабные забастовки). Не является форс-мажором отсутствие лекарственных средств в отделении, поломка аппарата или опоздание ответственного хирурга на работу.
Как и в случае договорной ответственности, вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит возмещению медицинской организацией - работодателем (ст. 1068 ГК РФ). Ответственность на самого работника может быть наложена только в порядке регресса в соответствии с требованиями трудового законодательства.
Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный пациенту в процессе оказания медицинской помощи, подлежит возмещению в полном объеме путем возмещения причиненных убытков (ст. 1082 ГК РФ) и компенсации морального вреда (ст. 151 ГК РФ).
Договор о платном оказании медицинских услуг может установить обязанность выплатить пациенту компенсацию сверх возмещения вреда (ст. 1064 ГК РФ). Заключение договора на повышенную компенсацию вреда жизни и здоровью можно назвать доброй волей медицинской организации, поскольку ни закон, ни правила делового оборота не требуют заключения такого договора.
Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация и т.п.) или нарушающие его личные неимущественные права (право на пользование именем, право авторства и др.).
Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий.
Таким образом, диапазон морального вреда весьма широк, и в каждом конкретном случае степень причинения физических и нравственных страданий весьма индивидуальна.
Именно это наряду с другими обстоятельствами должно учитываться судом при решении вопроса о компенсации морального вреда.
61
В статье 151 ГК РФ указано, что если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные, неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие ему материальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Таким образом, одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Ответственность за моральный вред не находится в прямой зависимости от наличия имущественного ущерба и может применяться как наряду с имущественной ответственностью, так и самостоятельно.
3.3. Порядок защиты прав пациента
В системе защиты прав пациентов выделяют два способа защиты прав пациентов:
1)досудебный (претензионный).
2)судебный (исковый).
Претензионная форма досудебного обращения к медицинскому учреждению не обязательна, но и не запрещается законом.
Претензия - это требование к ЛПУ о добровольном устранении нарушений прав пациента. Чаще применяется в спорах между юридическими лицами (например, ЛПУ и СМО; ЛПУ и территориальным фондом ОМС, ЛПУ и обществом защиты прав потребителя). Возможные виды претензий
овозмещении:
-вреда, причиненного жизни и здоровью пациента;
-вреда по случаю потери кормильца;
-расходов по устранению недостатков медицинской услуги.
Претензия предъявляется в письменной форме и подписывается пациентом или его законным представителем. Претензия рассматривается администрацией ЛПУ в течение 30 дней со дня ее получения. По результатам рассмотрения претензии ЛПУ принимает соответствующее решение. Решение оформляется приказом руководителя ЛПУ. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются граждане, которым устанавливается возмещение вреда, его размеры на каждого члена семьи и сроки выплаты. Копия приказа руководителя ЛПУ о возмещении вреда направляется заявителю вместе с ответом на претензию. Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем или заместителем руководителя ЛПУ.
Исковое заявление - это требование к судебному органу о защите права пациента, нарушенного при оказании ему медицинской помощи (услуги).
Исковое заявление подаётся по месту нахождения ЛПУ либо по месту жительства пациента. По месту своего жительства гражданин имеет
62
право обращаться только на основании Закона РФ «О защите прав потребителей», когда медицинская услуга ему оказывалась за плату.
Ответчик вправе предложить истцу некоторую компенсацию с тем, чтобы уладить дело до судебного заседания «мировым соглашением».
Решение суда может быть обжаловано в кассационном порядке в случае неудовлетворенности данным решением одной из сторон в течение 10-ти дней с момента вынесения решения. Если решение не будет обжаловано в течение 10-ти дней - оно вступает в законную силу.
Досудебная защита прав застрахованных. Защищать интересы за-
страхованных граждан обязана, в соответствии с законодательством, страховая медицинская организация.
При обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и провести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения.
В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявленный размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.
Заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом не позднее 10 дней со дня его поступления.
С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения экспертов.
При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба).
Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются: дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты.
Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается застрахованному пациенту. Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты. Учреждение здравоохранения производит возмещение вреда (ущерба) в виде выплаты денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.
При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд.
63
Вслучае защиты нарушенного права самим застрахованным либо его представителем предъявляется претензия учреждению здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикуюшему врачу (специалисту, работнику).
Процедура рассмотрения и принятия решения учреждением здравоохранения, независимо от форм собственности, либо частнопрактикующим врачом аналогична процедуре, когда защита прав застрахованного осуществляется страховщиком.
Досудебная защита прав застрахованных в системе ОМС осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции. При наличии решения третейского суда страховщик в праве возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению. При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного.
Впоследующем данная сумма вычитается из суммы выплаты учреждению здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующему врачу за оказанные медицинские услуги.
Судебная защита прав застрахованных. При получении за-
страхованным пациентом отказа в возмещении вреда (ущерба) пациент либо его представитель вправе обратиться в суд. При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации.
Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. Если застрахованному причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанности денежной компенсации указанного вреда (Приложение 7).
Суд рассматривает иск о возмещении вреда (ущерба) застрахованному пациенту и выносит по нему решение в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В случае удовлетворения требования о возмещении вреда (ущерба) суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного в причинении вреда (ущерба) возместить причиненные убытки. В своем решении о денежном возмеще-
64
нии вреда (ущерба) суд указывает согласно ст. 1101 ГК РФ размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны учитываться требования разумности и справедливости.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.
Ответственность в случае причинения вреда включает два вида:
1)за вред, причиненный повреждением здоровья гражданина;
2)за вред, причиненный смертью кормильца.
Если больной остался жив, вред возмещается самому гражданину путем компенсации причиненных ему убытков, а также морального вреда. Если больной умер, материальный вред возмещается только лицам, находившимся у него на иждивении, в размере утраченного дохода. Остальным членам семьи могут быть компенсированы лишь расходы на погребение, а также моральный вред в связи со смертью близкого человека.
Если в процессе оказания медицинской помощи причинен вред здоровью пациента, медицинское учреждение обязано компенсировать прежде всего убытки потерпевшего, которые включают (ст. 1085 ГК РФ):
-утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь;
-дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии.
Заработок, который гражданин мог иметь является упущенной выгодой, а дополнительно понесенные расходы - реальным ущербом.
Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный смертью кормильца, налагается в соответствии со ст. 1088-1089 ГК РФ. Право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца имеют члены его семьи, например, нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего.
Поскольку решение о возмещении вреда выносит суд, он может принять во внимание ряд обстоятельств, влияющих на размер компенсации. Обстоятельства для уменьшения размера возмещения вреда (ГК РФ):
-грубая неосторожность потерпевшего (ст. 1083);
-причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 1067);
-увеличение трудоспособности потерпевшего (ст. 1090);
-тяжелое материальное положение причинителя вреда (ст. 1083).
65
Одно из важнейших оснований уменьшения размера возмещаемого вреда - вина потерпевшего (умысел, грубая и простая неосторожность).
Размер возмещения вреда зависит от величины понесенных расходов на лечение, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, осложнение заболевания или травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода)
Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов, либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.
В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы: на его обследование и лечение, в т.ч. санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.
Согласно ст. 1094 ГК РФ; лица, ответственные за вред, вызвавший смерть потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитываются.
С I января 1995 г. на территории России действует первая часть нового гражданского кодекса РФ. В ст. 150 Г К РФ перечислены такие нематериальные блага как здоровье, достоинство личности, неприкосновенность частной жизни, честь и доброе имя и др. Гражданско-правовая защита личного неимущественного права осуществляется в порядке искового производства. На требования о защите неимущественных прав и других нематериальных благ не распространяется исковая давность, кроме предусмотренных законом случаев.
3.4. Страхование профессиональной ответственности врачей
Причина обособления страхования профессиональной ответственности внутри страхования гражданской ответственности — отличие профессии от занятий иного рода.
Отличительные характеристики деятельности, подлежащей страхованию профессиональной ответственности:
•интеллектуальное содержание труда и необходимость квалификации, полученной в процессе образования и профессионального обучения;
66
•нормы профессиональной ответственности, определяющие правила поведения представителей той или иной профессии.
Страхование профессиональной ответственности (СПО) — необхо-
димый инструмент экономических отношений в современной экономике, направленный на защиту профессиональных лиц и их клиентов (пациентов) в случае совершения профессиональных ошибок первыми.
Становление страхования ответственности произошло во Франции, когда был принят закон 1825 г. (в сочетании со страхованием конного транспорта от аварий). Затем в Германии в 1871 г. был принят закон о гражданской ответственности определенных категорий предпринимателей за несчастные случаи на производстве. Вслед за этим страховые компании начали предлагать застраховать свою ответственность. В Англии в 1880 г. также был принят аналогичный закон. До него страхование гражданской ответственности происходило по образцу 1825 г., впоследствии оно стало самостоятельным видом.
Появление страхования профессиональной ответственности (professional indemnity insurance), как разновидности страхования гражданской ответственности, произошло в первой половине XX в.
Всередине 60-х гг. XX в. резко увеличилось число претензий во всех странах, предъявляемых пациентами врачам за причинение вреда жизни и здоровью пациентов, был введен tort (обозначение правил компенсации жертвам медицинских ошибок), начались первые судебные процессы, за ними последовали разработка и становление системы страхования врачей от судебных исков. В США начала действовать система Malpractice Insurance (страхование недобросовестных действий во время лечения) — врачи должны были покупать страховку для защиты от судебных исков за недобросовестное лечение (грубые ошибки врачей, их невнимательность или небрежность.
Внастоящее время в США действует организация Trial Lawyers of America («юристы судебных разбирательств Америки»), которая объединяет адвокатов, занимающихся только судебными делами, связанными с компенсацией ущерба из-за ошибок врачей или в результате аварий.
Вопросы страхования профессиональной ответственности врачей становятся все более актуальными и в России. Появилась законодательная основа такого вида страхования гражданской ответственности, значительная часть медицинских услуг оказывается на платной основе, что позволяет требовать высокого уровня медицинского обслуживания, адекватного затраченным на лечение средствам. Ущерб, нанесенный пациенту, в виде причинения вреда его здоровью и имущественным интересам, может быть значительным.
Поэтому весьма важно формализовать выход из критических ситуаций, возникающих между пациентом и врачом, приведя его к возмещению убытков. Защита прав и профессиональной репутации медицинских работ-
67
ников особенно важна в настоящее время в России, т.к. все более широко применяется дорогостоящее и высокотехнологичное лечение, растет правовая информированность пациентов, иски о возмещении ущерба несопоставимы, а часто многократно превышают годовую зарплату медиков.
К приоритетным страховым рискам относятся:
•диагностические ошибки;
•неверное лечение;
•ошибочные рецепты;
•не доведенное до конца лечение;
•ошибки применения диагностических и терапевтических приборов. Страхование профессиональной ответственности актуально. Специа-
листу обеспечивается защита от всех притязаний по ответственности, что сохраняет все его благосостояние; компенсируются расходы по ведению судебных дел, обеспечивается дополнительное конкурентное преимущество. Потерпевшему гарантируется компенсация убытков страховой компанией, причиненных ему в результате профессиональных ошибок, упущений. Государство, развивая альтернативный эффективный рыночный механизм, обеспечивающий непрерывность, эквивалентность и прибыльность экономических процессов, сокращающий его расходы на судебную систему.
В полной мере эти задачи актуальны и при страховании профессиональной ответственности медицинских работников. В роли профессионального лица при этом виде страхования выступает медицинское учреждение всех форм собственности или частнопрактикующий врач, имеющие лицензию.
Так, в России разработана и внедряется «Стоматологическая страховая программа», главной задачей которой является формализация разрешения ситуаций, возникающих между врачом и пациентом, привести ее к процедуре формального урегулирования убытков. Выделены 3 группы профессиональных рисков (не связанные с действиями врачей, связанные с нарушением управления учреждения, связанные с психофизиологическими особенностями медика). Рассчитана вероятность судебного разбирательства у врача-стоматолога в течение года в зависимости от стажа его работы, равная 3%. Выше этого показателя вероятность судебного разбирательства у стоматологов до 35 и после 50 лет.
Во многих экономически развитых странах страхование профессиональной ответственности врачей относится к обязательным видам страхования.
В России отношения, возникающие между страховщиком и страхователем по поводу возмещения убытков, нанесенных пациентам в связи с осуществлением застрахованным медицинской деятельности, регулируются договором. Это соответствует ГК РФ (ст. 1068) и Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 66) — юридическое лицо или
68