Правовые основы охраны здоровья граждан. Учебное пособие

3.2. Ответственность медицинских работников в России

Под ответственностью понимаются негативные последствия для индивида в виде определенных лишений физического, материального или морального характера за действия или бездействие, осуждаемые обществом.

Виды ответственности. Моральная, или этическая, ответственность имеет важнейшее значение в профессии врача. Невозможность охвата государственным регулированием значительных сфер медицинской деятельности обусловливает высокую роль кодексов профессиональной этики (Приложение 6).

Под юридической ответственностью понимается обязанность лица претерпевать неблагоприятные последствия, предусмотренные нормами права, за совершенное правонарушение. Юридическая ответственность выражается в наложении на него конкретной меры государственного принуждения и имеет два вида:

1.Ответственность перед интересами государства и общества, основными признаками которой является следующее:

•налагается властным субъектом по отношению к подчиненному субъекту

•наложение ответственности является обязанностью властного субъекта

•главная цель - общественный порядок и наказание правонарушителей

Кданной группе относятся уголовная, административная ответственность.

2. Ответственность перед интересами частных лиц, основными признаками которой является следующее:

•возникает между юридически равноправными субъектами

•наложение ответственности зависит от желания пострадавшей стороны

•главная цель - компенсация материального и морального вреда

Кданной группе относятся гражданско-правовая и дисциплинарная (в частном секторе) ответственность.

3.2.1. Клятва врача

Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения РФ, при получении диплома врача дают клятву следующего содержания (ст. 60 Основы):

«Получая высокое звание врача, и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

•честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

49

•быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

•проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

•хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

•доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

•постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

3.2.2. Уголовная ответственность

Уголовная ответственность - вид юридической ответственности. Предусматривается за совершение правонарушений, представляющих наибольшую угрозу для общества - преступлений.

Любое правонарушение несет угрозу обществу. В то же время некоторые правонарушения имеют крайне высокую степень общественной опасности, что требует принятия особых мер для их предотвращения. Перечень наиболее опасных правонарушений с указанием санкций за их совершение, а также основания и условия применения этих санкций образуют содержание Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ).

Нарушение норм УК влечет наступление ответственности далеко не во всех случаях. Кроме факта противоправности деяния необходимо наличие ряда признаков, определяющих общественно опасное деяние как преступление и именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ). Перечень составов преступлений является исчерпывающим, сами составы должны трактоваться правоохранительными органами дословно и расширительному толкованию не подлежат. Отсутствие хотя бы одного из признаков (элементов) состава не дает основания говорить о преступлении.

При наличии основания уголовной ответственности, которым является деяние, содержащее все признаки состава преступления, лицо (лица), его совершившее, подлежит уголовному наказанию. Наказание выражается в виде установленных УК РФ санкций, которые и представляют собой практическую реализацию уголовной ответственности. Наказание за

50

уголовное преступление назначается по приговору суда, применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмотренных УК РФ лишении или ограничении прав и свобод этого лица (ст. 43).

Преступления, подлежащие уголовной ответственности:.

1.Причинение вреда здоровью или смерти в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей:

1.1.Причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

1.2.Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 и 4 ст. 118).

1.3.Заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122).

1.4.Причинение вреда здоровью или смерти больному в результате неоказания ему помощи (ст. 124).

1.5.Массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека в| результате нарушения санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236).

2.Нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья:

2.1.Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120).

2.2.Незаконное помещение в психиатрический стационар (ч. 2 ст.

128).

2.3.Разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни»).

2.4.Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155).

2.5.Обман потребителей (ст. 200).

2.6.Заведомо ложные показание или заключение эксперта (ст. 307). 3. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, свя-

занных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

3.1.Нарушение правил хранения, учета, распределения, использования либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ (ч. 5 ст. 228 «Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ»).

3.2.Незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233).

4. Преступления против здоровья населения и общественной нравственности, связанные с медицинской деятельностью:

4.1.Незаконное производство аборта (ст. 123).

4.2.Подмена ребенка (ст. 153).

4.3.Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235).

51

Кэлементам состава преступления относятся объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона. Рассмотрим указанные элементы применительно к преступлениям, связанным с особенностями профессиональной медицинской деятельности.

Объект преступлений - общественные отношения, связанные с реализацией абсолютных прав граждан, прежде всего, на сохранение их жизни и здоровья.

УК РФ не указывает напрямую ни объекты преступлений, ни права граждан в сфере охраны здоровья, подлежащие уголовной защите. Согласно Конституции РФ каждый гражданин имеет право на жизнь (ст. 20), личную неприкосновенность (ст. 22), личную и семейную тайну (ст. 23), социальное обеспечение (ст. 39), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), благоприятную окружающую среду (ст. 42). В процессе реализации конституционных прав складываются общественные отношения, которые

ипредставляют собой объект посягающего на них преступления.

Кобъективной стороне относится взаимодействие лиц в процессе оказания медицинской помощи, т.е.:

•противоправные действия или бездействие медицинских работников,

•общественно опасные последствия в виде нарушения прав и причинения вреда пациентам или посягательства на общественную нравственность,

•причинно-следственная связь, которая объективно обусловливает наступление негативных последствий в результате совершения конкретного противоправного деяния.

Субъектами преступлений, связанных с особенностями медицин-

ской деятельности выступает медицинский персонал.

Субъективная сторона преступлений - это отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного, выражающееся, прежде всего, в форме его вины (ст. 5).

Под виной понимается внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо могло быть предотвращено при должной степени внимания и предусмотрительности.

Уголовный закон предусматривает две формы вины при совершении преступления: вина в форме умысла (ст. 25) и в форме неосторожности (ст. 26). Не считается преступлением «случай» (невиновное причинение вреда, или «казус»). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий, не должно было или не могло их предвидеть (ст. 28).

В качестве примера невиновного деяния можно привести случай, когда врач, тщательно собрав анамнез у больного, назначает ему необходимую лекарственную терапию, однако у больного неожиданно возникает сильная аллергическая реакция, и он умирает. В данной ситуации

52

врач проявил должную степень внимания и предусмотрительности и не мог предвидеть неожиданной реакции организма.

Некоторые случаи причинения вреда пациентам медицинскими работниками находятся на грани косвенного умысла и неосторожности. Речь идет о несанкционированных медицинских экспериментах и отработке хирургических методик на безнадежных больных, если они привели к смерти или другим негативным последствиям.

Подобные последствия могут также возникнуть при чрезмерно смелой деятельности врачей, получившей название «хирургической агрессии», к которой относятся случаи, когда медицинский работник идёт на осознанный риск по спасению жизни пациента, но недооценивает степень риска, используя несоизмеримое медицинское вмешательство, например, слишком опасную операцию. Уголовно наказуемые последствия могут наступить, если выяснится, что реальной угрозы для жизни больного не было, а единственной причиной его смерти явилось неудачное оперативное вмешательство.

При возникновении подобных ситуаций необходимо тщательно исследовать обоснованность риска, а также учитывать изначальное состояние потерпевшего. Согласно ст. 41 УК РФ риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Причинение вреда пациентам при обоснованном риске не является преступлением.

Не является преступлением причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 39), т.е. устранение опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами, и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости (когда причиненный вред равен предотвращенному или более значителен).

3.2. 3. Гражданская ответственность

Развитие гражданских правоотношений в сфере охраны здоровья населения означает не только постепенный переход от административных методов регулирования медицинской деятельности к договорным, но и возможность широкого использования пациентами механизмов граждан- ско-правовой ответственности для защиты своих прав.

Гражданско-правовая ответственность - вид юридической ответственности, предусмотренный за гражданское правонарушение. Она наступает независимо от уголовной, административной ответственности и применяется отдельно, либо дополняет эти виды ответственности.

Под гражданским правонарушением понимается нарушение гражданских прав других лиц или невыполнение своих гражданских обязан-

53

ностей, предусмотренных Гражданским кодексом РФ (ГК), другими правовыми актами в сфере гражданского права или договором.

Отличительная особенность гражданско-правовой ответственности - усеченный состав гражданского правонарушения. Полный состав правонарушения включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону, а обязательные условия гражданско-правовой ответственности:

1) наличие вреда или факта нарушения чьих-либо прав (объект правонарушения);

2) противоправность поведения ответчика, причинно-следственная связь между причинённым вредом и противоправным поведением (объективная сторона правонарушения).

Юридическая ответственность перед частными лицами, или граж- данско-правовая ответственность, имеет существенные отличия от пуб- лично-правовой. Во-первых, такая ответственность основывается на равенстве участников гражданских правоотношений, а, следовательно, может быть как односторонней, так и двусторонней. Например, при заключении договора на оказание медицинских услуг исковые требования могут быть предъявлены как пациентом медицинской организации за некачественное оказание медицинской помощи, так и медицинской организацией пациенту за несвоевременную оплату оказанных медицинских услуг. Кроме того, при предъявлении исковых требований одной стороной договора другая сторона может предъявить ей встречный иск.

Во-вторых, гражданско-правовая ответственность находит практическую реализацию, как правило, при желании потерпевшей стороны или ее законных представителей, а значит, наступает далеко не всегда. Например, пациент, неудовлетворенный качеством медицинской помощи, может потребовать с медицинской организации компенсации материального и морального вреда, а может и не делать этого.

В-третьих, основной вид требований в гражданском праве - это компенсация материального и морального вреда, в то время как уголовная и административная ответственность направлены на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей.

При публичной правовой ответственности правонарушение направлено непосредственно против интересов государства, которое и привлекает правонарушителя к ответственности. В случае частной правовой ответственности привлечение правонарушителя к ответу - задача лица, чьи права и законные интересы нарушены. Государство в данном случае выступает в качестве арбитра (суда) и следит за неукоснительным соблюдением судебных решений.

Отрицательные последствия в виде нарушения прав пациента или причинения вреда его здоровью в процессе лечения - отправная точка гра- жданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, поскольку предполагают и наличие объекта правонарушения, и противо-

54

правность поведения сотрудников медицинской организации. Доказательства требует лишь причинно-следственная связь, объективно устанавливающая зависимость наступления отрицательных последствий от действий медицинского персонала. При отсутствии такой связи гражданскоправовая ответственность не наступает. Кроме того, гражданско-правовая ответственность за противоправные действия работника, связанные с исполнением им трудовых обязанностей, налагается на его работодателя.

Вгражданском праве различают два вида ответственности - договорную и внедоговорную. Указанное разделение связано с существованием двух видов гражданских правоотношений - договорных и внедоговорных. Первые регулируются как нормами права, так и условиями договора между субъектами, вторые - только правовыми нормами.

Врамках договорной ответственности, выделяют ответственность за совершение противоправных сделок. Сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК РФ).

Можно назвать три варианта ответственности медицинских работников за нарушение условий действительности сделок.

1. При заключении сделки, не соответствующей закону или иным правовым актам (ст. 168 ГК РФ). Например, врач, не имеющий соответствующей лицензии, не может заключать индивидуальные сделки с пациентами на оказание медицинских услуг (ст. 7 ФЗ от 08.08.01 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»). В данном случае сделка признается недействительной и стороны обязаны возвратить друг другу все полученное по ней (двусторонняя реституция).

2. При заключении сделки, совершенной с целью, противной основам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ). Например, получение врачом медицинской организации личного вознаграждения от пациента.

Согласно ст. 575 ГК РФ граждане, находящиеся на лечении в лечебных учреждениях, их супруги и родственники не имеют права дарить подарки работникам этих учреждений. Исключение составляют обычные подарки, стоимость которых не превышает пяти установленных законом МРОТ. Получение медицинским работником денежного вознаграждения или подарка от пациента, стоимость которого превышает пять МРОТ, расценивается как сделка, совершенная с целью, противной основам правопорядка и нравственности. В данном случае при наступлении ответственности все полученное медицинским работником по сделке взыскивается в доход РФ.

3. При заключении сделки, совершенной под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ), обмана или тяжелых обстоятельств (ст. 179 ГК РФ).

Договорная ответственность представляет собой санкцию за нарушение договорного обязательства. Например, об оказании платных медицинских услуг между гражданином и медицинской организацией. Оказа-

55

ние бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС также строится на договорных обязательствах между страховой компанией и медицинской организацией.

Договорное обязательство имеет две стороны, к которым относятся:

1)кредитор - сторона, наделенная правом требовать совершения или воздержания от совершения определенных действий;

2)должник - сторона, обязанная совершить определенные действия либо воздержаться от их совершения.

Как правило, договоры на оказание платных медицинских услуг являются взаимными: каждая сторона одновременно и кредитор, и должник. Например, пациент как кредитор имеет право требовать оказания ему медицинских услуг и как должник обязан эти услуги оплатить.

Медицинские работники могут нести договорную ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей только в случае нарушения личных договорных обязательств перед пациентом. В случае совершения медицинским работником действий, приведших к нарушению договорных обязательств медицинской организации перед пациентом, ответственность возлагается на медицинскую организацию (ст. 402 ГК РФ). Данная особенность гражданско-правовой ответственности связана с тем, что любая организация представляет совокупность ее работников, а значит, действия работников по выполнению своих трудовых обязанностей

всумме составляют деятельность самой организации, которая обязана контролировать их работу и обеспечивать ее безопасность. Одновременно медицинская организация, которая понесла ответственность вследствие неправомерных действий своего работника, вправе предъявить к нему регрессные требования на основании норм трудового законодательства (гл. 39 ТК РФ).

Договорная ответственность в медицинской деятельности представляет собой санкцию за невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинской организацией условий договора на оказание медицинских услуг. При этом вопросы ответственности регулируются нормами ГК РФ и Закона РФ от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Например, при нарушении медицинской организацией сроков оказания услуги (т. е. при ее невыполнении) (ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей») пациент по своему выбору вправе:

•назначить исполнителю новый срок;

•поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;

•потребовать уменьшения цены за оказание услуги;

•расторгнуть договор об оказании услуги.

56

При обнаружении недостатков оказанной услуги (ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей») пациент вправе по своему выбору потребовать:

•безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

•соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

•безвозмездного повторного выполнения работы;

•возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков

оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Пациент вправе расторгнуть договор об оказании медицинской услуги только в том случае, если в установленный сторонами срок недостатки оказанной услуги не будут устранены. В то же время, договор может быть расторгнут, если обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

Удовлетворение требований пациента о безвозмездном устранении недостатков и повторном оказании услуги не освобождает медицинскую организацию от ответственности в форме уплаты неустойки за нарушение срока выполнения обязательств. Требование о полном возмещении убытков, причиненных в связи с недостатками оказанной медицинской услуги, могут быть предъявлены в любом случае.

Договор на предоставление медицинских услуг, как и любые другие договоры, является одним из видов сделки. Граждане и их законные представители являются равноправными участниками правоотношений. Поэтому медицинским работникам необходимо четко уяснить для себя некоторые юридические понятия: что такое полная и частичная дееспособность, права несовершеннолетних, кто может являться законным представителем пациента и их права и обязанности.

Гражданская правоспособность раскрывается в ст. 17 ГК РФ как способность иметь права и нести обязанности. Основные, наиболее значимые гражданские права перечислены в ст. 18 ГК РФ. Гражданин может иметь имущество на праве собственности, наследовать и завещать имущество, заниматься предпринимательской либо любой иной деятельностью, не запрещенной законом, создавать юридические лица, совершать сделки и т.д.

Гражданской правоспособностью в равной мере обладают все граждане. Правоспособность гражданина возникает с момента рождения и прекращается смертью.

Гражданская дееспособность - способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, исполнять обязанности и нести ответственность (ст. 21 ГК РФ).

Несовершеннолетние, не достигшие возраста 16-ти лет, полностью недееспособны, все сделки от их имени совершают только их родители, усыновители или опекуны.

57

Частичная дееспособность. В возрасте от 14 до 18 лет не-

совершеннолетние вправе самостоятельно и без согласия законного представителя распоряжаться собственным заработком, стипендией или иными доходами; осуществлять право автора произведений науки, литературы, искусства, изобретений; вносить вклады в кредитные учреждения и распоряжаться ими, а также по достижении 16 лет быть членом кооператива (ст. 26 ГК РФ).

Иные сделки они совершают с письменного согласия законных представителей. Несовершеннолетние самостоятельно несут ответственность за причиненный вред. Законные представители отвечают дополнительно (субсидиарно), если у несовершеннолетнего нет достаточных средств для возмещения вреда.

В соответствии со ст. 31, 32, 33 Основ при получении медицинской помощи лица, достигшие возраста 15-ти лет, самостоятельно решают вопрос о медицинском вмешательстве или отказе от него (могут самостоятельно назначать своего представителя, даже вместо родителей, а также запрещать сообщать информацию о своем заболевании родителям). Однако защиту прав пациентов до 18-ти лет в судебном порядке могут осуществлять не они сами, а их законные представители - родители, усыновители, попечители.

Полная дееспособность наступает с 18-летнего возраста (совершеннолетие). На содержание дееспособности более не оказывают влияние возрастные факторы. Однако способности гражданина к волевым осознанным действиям могут быть нарушены вследствие заболевания, либо злоупотребления алкогольными или наркотическими веществами. При наличии указанных проявлений необходимо защитить имущественные интересы такого гражданина либо интересы его семьи. Этой цели служит признание гражданина недееспособным и ограничение дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами.

Гражданская дееспособность также может возникать в полном объеме с момента вступления в брак в случаях, предусмотренных законодательством. Семейный кодекс РФ допускает снижение брачного возраста на 2 года, а в исключительных случаях еще на 2 года. Таким образом, граждане Российской Федерации могут вступить в брак с 14-летнего возраста и стать полностью дееспособными.

Для полноты картины следует также упомянуть, о таком новом гра- жданско-правовом понятии, как эмансипация. Несовершеннолетний, достигший 16 лет, может быть объявлен дееспособным, если он работает по трудовому договору или с согласия законных представителей занимается предпринимательской деятельностью.

Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация), производится по решению органа опеки и попечительства - с со-

58