Подагра

снова. Поэтому=— поберегите себя. Лучшее средство

от$подагры$— самоограничение.

ǚǯǺǷǺǰǬǹǴǴ

Многие радикально настроенные больные, перене ся мучительный приступ ночного «капканаª, готовы полностью отказаться от=пищи и=голодать, сколько потребуется для полного излечения. Однако, полное голодание при подагре противопоказано. Полное го лодание приводит к=повышению уровня мочевой кис лоты в=крови, а=это провоцирует новый приступ и=усугубляет общее состояние.

ǔǽǶǷȊȃDZǹǴDZǬǷǶǺǯǺǷȋ

Больному запрещается употребление алкоголя, так как возникающая после этого гиперлактацидемия тор мозит почечную экскрецию уратов. В=первую очередь это относится к=винам (в особенности=— к=портвейну и=хересу) и=к=пиву темных сортов.

•При подагре с=поражением почек (почечно камен ная болезнь) при отсутствии выраженной недоста точности выделительной функции почек.

ǽȎȚȭȠȘȎ ȐȞȎȥȡ

При назначении препаратов для длительного лечения необ ходимо соблюдать некоторые общие правила:

•Нельзя начинать лечение этими препаратами во время острого приступа.

•Препараты следует принимать длительно, годами; в пе риод нормализации уровня мочевой кислоты в крови можно делать паузы по 2–4 недели.

•Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обме на (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не ус тановлен, следует применять урикоингибиторы, но не урико зурические средства.

•Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (по требление 2,5 л жидкости в сутки), назначать средства, повы

шающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магур лит, солуран).

• Целесообразно в первые дни лечения проводить профи лактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индо метацином (75 мг в сутки).

ǖǬǶǺDZǷDZǶǬǼǽǾǮǺǮȇǭǼǬǾȈ"

Все антиподагрические средства делятся на=три группы:

1.Урикодепрессивные средства (уменьшают синтез мо чевой кислоты в=организме).

2.Урикозурические средства (повышают выделение мо чевой кислоты).

3.Средства смешанного действия (сочетают урикодеп рессивный и=урикозурический эффекты).

ǽȎȚȭȠȘȎ ȐȞȎȥȡ

Перед назначением антиподагрических средств целесооб разно установить тип нарушения пуринового обмена — мета болический, почечный или смешанный — смотри таблицу.

ȀȖȝȩ țȎȞȡȦȓțȖȭ ȝȡȞȖțȜȐȜȑȜ ȜȏȚȓțȎ

При смешанном типе подагры сочетаются оба патогенети ческих механизма, и этот тип клинически протекает наиболее тяжело.

Для дифференциации типа гиперурикемии, т. е. выяснения того, чем она может быть вызвана (пониженным выделением уратов почками или их повышенным образованием в организ ме), рекомендуется следующий тест.

Пациента переводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных коли чествах мочи, собранных раздельно за шестые и седьмые

сутки, определяется содержание мочевой кислоты и таким образом устанавливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считается, что при выведении за 24 ч 600 мг (3,6 ммоль) или более мочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1,8 ммоль) и менее — вследствие их недостаточной экскре ции почками.

Больным с гипоэкскреторной подагрой назначают урикозу рические препараты, а при гиперпродукционной подагре — антагонисты синтеза пуринов.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты (1,8– 3,6 ммоль или 300–600 мг за сутки) подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические сред ства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2,7 ммоль) и более.

ǟǼǴǶǺǰDZǻǼDZǽǽǴǮǹȇDZǽǼDZǰǽǾǮǬ

njǷǷǺǻǿǼǴǹǺǷ ǯǴǰǼǺǶǽǴǻǴǼǬdzǺǷǺǻǴǼǴǸǴǰǴǹ ǸǴǷǿǼǴǾ

Таблетки по=0,1 и 0,3 г.

Назначается:

•При первичной или вторичной подагре, связанной с=заболеваниями крови или их лечением.

•При лечении первичной или вторичной гиперурике мической нефропатии с=признаками подагры или без них.

•При лечении больных с=рецидивирующими уратны ми камнями в=почках.

•При профилактике уратных отложений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у=больных лейкемией, лимфомой и=злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические средства, способ ствующие возникновению гиперурикемии.

•При подагре с=хронической артропатией и=крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровож дается стиханием болей и=улучшением движений с=суставах.

ǽȎȚȭȠȘȎ ȐȞȎȥȡ

ǺȓȠȜȒȖȘȎ șȓȥȓțȖȭ ȎșșȜȝȡȞȖțȜșȜȚ

Суточная доза аллопуринола зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови.

Начальная доза препарата составляет 100 мг в сутки, за тем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и дово дят до 200–300 мг при легких формах заболевания и до 400– 800 мг при формах средней тяжести и тяжелых.

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2–3 й день и достигает нормальных цифр на 7–10 й день (К. Кинев, 1980). По мере снижения урикемии снижается до зировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация ури кемии обычно наступает через 4–6 месяцев, после чего на значается поддерживающая доза 100 мг в сутки.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размяг чение и рассасывание тофусов наблюдается через 6–12 ме сяцев непрерывного лечения аллопуринолом. После продол жительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжает ся многие годы, практически непрерывно (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови возможны небольшие пере рывы на 2–3 недели).

Заметного влияния на подагрическую нефропатию препа рат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопуринола определяется в соответствии с величиной кли ренса креатина: при значениях клиренса более 10 мл в минуту достаточно 200 мг в сутки, при величине клиренса менее 10 мл в минуту суточная доза не должна превышать 100 мг. Приме нение более высоких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче

возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия могут оказать вредное воздействие на почки.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение по дагры аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объяс няется тем, что при комбинированной терапии ускоряется эли минация оксипуринола — метаболита аллопуринола и пони жается ингибирование ксантиноксидазы.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления: аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит), небольшие диспептические явления, повышение температу ры тела.

В начале лечения аллопуринолом возможно появление сус тавных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из за колебаний урикемии. Для профи лактики суставных кризов в течение первых 10 дней лечения аллопуринолом назначают колхицин в суточной дозе 1–1,5 мг (2–3 раза по 0,5 мг) и отменяют его лишь после нормализации уровня мочевой кислоты в крови. При отсутствии колхицина можно применять НПВС.

Во время лечения аллопуринолом необходимо обеспечи вать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при още лачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в раство ренном состоянии).

Противопоказания к применению аллопуринола: выражен ные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гипе рурикемией).

ǞǴǺǻǿǼǴǹǺǷ

Производное аллопуринола в=таблетках по=0,1 г. Пре парат так же активен, как аллопуринол, но=гораздо лучше переносится больными. Применяется в=суточ ной дозе 300–400 мг.

ǏDZǻǬǾǺǶǬǾǬǷǬdzǬ

Препарат говяжьей печени, вводится внутримышеч но 2–3 раза в=неделю по=10,000–25,000 ЕД. Препарат менее эффективен, чем аллопуринол, назначается в=тех случаях, когда имеются противопоказания к=приему аллопуринола или больные плохо его переносят.

ǚǼǺǾǺǮǬȋǶǴǽǷǺǾǬ

Менее активный препарат, чем аллопуринол, при менятся в=виде гранул с=сахаром, в=1 чайной ложке содержится 1,5 г. Препарат назначается 3 раза в=день до=еды по=1 чайной ложке в=течение 20 дней. После 20 дневного перерыва курс лечения повторяют. Имеется также препарат в=виде таблеток. Оротовую кислоту больные переносят хорошо, однако действие препа рата слабое. Кроме способности снижать содержание в=крови мочевой кислоты, оротовая кислота снижает уровень холестерина в=крови. Оротовая кислота также назначается в=тех случаях, когда имеются противопо казания к=приему аллопуринола или больные плохо его переносят.

ǟǼǴǶǺdzǿǼǴȃDZǽǶǴDZǽǼDZǰǽǾǮǬ

Показания к=назначению:

•Почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при от сутствии выраженной подагрической нефропатии;

•Смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (менее 450 мг);

•Непереносимость аллопуринола.

Будьте внимательны! При лечении урикозуричес' кими средствами необходимо принимать во#внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При

большом диурезе концентрация уратов в#моче сни' жается и#уменьшается их наклонность к#кристал' лизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выделения уратов необходимо производить ощелачивание мочи (например, путем ежедневного приема утром 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната).

Таким образом, для усиления выведения уратов из#организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2–2,5 л в#сутки) и#производить ощелачивание мочи с#помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод, блема' рена (до 2–6 шипучих таблеток в#сутки в#2–3 при' ема, растворяя их#в 1 стакане кипяченой воды).

ǝǬǷǴȂǴǷǬǾȇ

Обладают урикозурическим эффектом, если их при менять в=суточной дозе 5–10 г. В=небольших дозах са лицилаты, наоборот, снижают уровень мочевой кис лоты в=моче и=повышают ее уровень в=крови. Однако необходимость длительного приема и=выраженность побочных действий (в частности, гастропатии) огра ничивают использование этих препаратов для лечения подагры.

ǍDZǹDZǸǴǰ ǻǼǺǭDZǹDZȂǴǰ

Производное бензойной кислоты. Вначале назна чается в=дозе 0,5 г 2 раза в=день, в=дальнейшем, в=зави симости от=величины гиперурикемии, можно повысить дозу, но=не более чем до=2 г в=сутки. Наиболее часто применяется суточная доза 1–2 г. Суточная доза 1 г уси ливает экскрецию мочевой кислоты с=мочой в=среднем на=50% и=таким образом снижает урикемию. Препарат следует применять длительно, в=течение ряда лет.

В начале лечения возрастает риск суставных кризов, поэтому в=целях профилактики необходимо одновре менно назначать колхицин (2–3 раза в=день по=0,5 мг). Можно применять комбинированный препарат колбе' нид, содержащий 0,5 г бенемида и=0,5 мг колхицина в=одной таблетке.

Действие бенемида блокируется салицилатами, по этому их не назначают одновременно. Но=целесооб разно комбинированное применение бенемида и=фе нилбутазона (бутадиона).

Бенемид хорошо переносится, но=в=отдельных слу чаях возможны диспептические явления, аллергичес кие реакции (кожные реакции, зуд, лихорадка).

Продолжительное лечение бенемидом не рекомен дуется при умеренной и=преходящей гиперурикемии, сниженной клубочковой фильтрации (менее 30 мл в=минуту), часто повторяющихся суставных кризах.

Бенемид противопоказан при хронической почечной недостаточности, беременности, гиперурикозурии (800–1000 мг в=сутки).

njǹǾǿǼǬǹ ǽǿǷȀǴǹǻǴǼǬdzǺǹ

Является одним из=метаболитов бутадиона, выпус кается в=таблетках по=0,1 г, назначается внутрь в=су точной дозе 0,3–0,4 г (в 2–4 приема) после еды, жела тельно запивать молоком. Урикозурическое действие продолжается около 8 ч. Салицилаты ослабляют дей ствие антурана. Препарат переносится хорошо, но=воз можно обострение болезней желудка и=двенадцати перстной кишки.

Антуран обладает также антиагрегационным эффек том, если принимать его по=0,2 г 4 раза в=день.

При лечении антураном необходимо принимать не менее 2–2,5 л щелочной жидкости в=сутки.