Подагра диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

УДК – 616-002.78

Щемелева Е.В., Повзун А.С., Рысев А.В.

Подагра: диагностика и лечение: учебно-методическое пособие /

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2019 – 20с.

Авторы:

к.м.н. Щемелева Е.В., к.м.н. Повзун А.С., к.м.н. Рысев А.В.

Рецензент:

Ведущий научный сотрудник отдела неотложной кардиологии и ревматологии СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе, д.м.н. Е.А.Скородумова

Редакторы:

Профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова

Утверждено в качестве учебно-методического пособия проблемной комиссией СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе от 28.11.2019 выписка из протокола № 4

В пособии представлены современные представления о диагностике и лечении подагры. В его основе - анализ данных современной литературы и собственного клинического опыта.

Пособие предназначено для терапевтов, врачей общего профиля,

ревматологов, а также обучающихся (слушателей циклов дополнительного профессионального образования, клинических ординаторов).

ISBN 978-5-6042453-1-6

© Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 2019.

2

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………...3 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………4

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА…………………………………………..….4

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ…………………………………………..…6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ………...……10

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ…………………………………………….…...…12

Немедикаментозные методы лечения……………………………….…12 Купирование острого приступа подагры……………………...….13

Уратснижающая терапия…………………………………………..15 Экстракорпоральные методы……………………………………...17

Хирургическое лечение…………………………………………....17

Физиотерапевтические методы…………………………………....18 Санаторно-курортное лечение…………………………………….18

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ……………………………………….…...19 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...20

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

3

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ВВЕДЕНИЕ

Подагра – системное тофусное1 заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.А. Насонова, 2004.).

Распространенность подагры среди взрослого населения в развитых странах колеблется от 0,9 до 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин 40-50 лет, у женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Соотношение мужчин и женщин 6-7:1, в старческом возрасте – 3:1. В последние годы исследователи отмечают нарастание численности больных подагрой среди женщин.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными клиническими проявлениями подагры являются рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов МУН с образованием тофусов, нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

Стадии развития подагры (N. Dalbet, 2014):

Стадия А - бессимптомная гиперурикемия без депозитов МУН; Стадия В - бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН,

но без клинических проявлений в виде приступов артрита или тофусов; Стадия С - острый подагрический артрит или межприступный период

при отсутствии артрита в настоящий момент;

Стадия D - хроническая тофусная подагра, характеризующаяся наличием тофусов, хронического артрита, костных эрозий, функциональных нарушений.

Бессимптомная гиперурикемия (стадия А и В по N.Dalbet) характеризуется повышением уровня мочевой кислоты в крови без какихлибо клинических признаков подагры.

Манифестация подагры почти всегда происходит в виде острого приступа артрита. Классической картине подагры соответствует поражение I плюснефалангового сустава. Суставы предплюсны, голеностопные и коленные суставы поражаются реже, чем I плюснефаланговый сустав, но чаще остальных; суставы верхних конечностей поражаются еще реже. В 90% подагра манифестирует в виде моноартрита, реже в виде олигоартрита (около 10% случаев), очень редко (менее 1%) в виде полиартрита. Чем больше срок заболевания, тем выше риск одномоментного поражения двух и более

1 Подагрический тофус (подагрический узел) — отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулём при подагре.

4

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

суставов. Кроме суставов, в воспалительный процесс могут вовлекаться суставные сумки (бурсит) и сухожилия (тендинит).

Часть пациентов отмечает неприятные ощущения в области сустава, предшествующие приступу подагрического артрита – жжение, зуд, дискомфорт, слабую боль. Приступ чаще всего развивается в ночное время или в ранние утренние часы, интенсивность болей нарастает быстро и достигает пика в первые сутки. Присутствуют также и другие классические признаки воспаления в области пораженного сустава – отек, гиперемия, покраснение, ограничение подвижности сустава. Общая симптоматика включает в себя повышение температуры тела до субфебрильных, реже до фебрильных, цифр, общее недомогание.

Приступ артрита обычно длится несколько дней, после чего симптомы воспаления постепенно стихают, и наступает так называемый межприступный период, в течение которого полностью отсутствуют какиелибо жалобы и видимые изменения. Длительность межприступного периода может варьировать в диапазоне от нескольких дней до нескольких лет. У большинства пациентов повторный приступ возникает в течение первого года.

У пожилых пациентов приступы часто протекают менее остро, чем у молодых, нередко заболевание дебютирует в форме хронического полиартрита, что может значительно затруднять диагностику.

Факторы, провоцирующие приступ подагрического артрита: употребление алкоголя; переедание (прежде всего мясные и морепродукты); переохлаждение, в том числе локальное; травмы области сустава; повышенная нагрузка на сустав; голодание; употребление некоторых лекарственных препаратов (диуретики, салицилаты, препараты никотиновой кислоты, варфарин, цитостатические препараты и др.); оперативное вмешательство.

Стадия хронической тофусной подагры возникает обычно через несколько (чаще всего 6-10) лет естественного течения подагры или ее неадекватного лечения. При этом количество приступов артрита учащается, межприступные периоды сокращаются, и в конечном итоге один приступ начинает плавно переходить в другой, признаки воспаления полностью не регрессируют.

На этом этапе формируются подкожные тофусы - очаговое скопление кристаллов МУН в тканях в виде узлов. Наиболее часто тофусы располагаются в области кистей и стоп, локтевых суставов, коленных суставов, ушных раковин. Кожа над тофусом может изъязвляться с выделением пастообразного содержимого. Описаны единичные случаи тофусного поражения структур сердца, глаза и гортани. Также на этой стадии заболевания можно выявить рентгенологические изменения костной ткани – наличие внутрикостных тофусов (симптом «пробойника»). В редких случаях тофусы могут быть первым клиническим признаком заболевания или обнаруживаются при первом приступе артрита.

5

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Для хронического подагрического артрита характерны множественные поражения суставов, часто вовлекаются верхние конечности и даже осевой скелет, что может создавать трудности в дифференциальной диагностике заболевания. Для этой стадии характерны деформации, дефигурации и стойкие нарушения функции суставов (рис. 1).

Рисунок 1. Поражение суставов при подагре

При длительном течении заболевания высок риск поражения почек – основного органа, участвующего в выведении мочевой кислоты. Поражение почек часто определяет течение и прогноз заболевания. В ряде случаев подагрическая нефропатия развивается на ранних этапах нарушения обмена уратов и может опережать приступы подагрического артрита.

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

Для определенного диагноза подагры достаточно выявления кристаллов МУН в синовиальной жидкости или тофусах (пункты А и Б рекомендаций ACR, 1977 г.) (табл.1).

Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов МУН очень высока и близка к 100%, что позволяет считать метод «золотым стандартом» диагностики подагры. Кристаллы МУН выделяются из синовиальной жидкости пораженного сустава как во время острого приступа артрита, так и в межприступный период. Отсутствие кристаллов МУН не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода 70%). Доступность данного метода диагностики ограничивается несколькими факторами. Во-первых, необходимо наличие соответствующего технического оснащения - поляризационного микроскопа, во-вторых, наличие необходимой подготовки медицинского персонала –

6

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

навыков выполнения пункции суставов и получения синовиальной жидкости. На практике лишь очень малая часть пациентов с подозрением на подагрический артрит подвергается этой диагностической процедуре.

Таблица 1. - Классификационные критерии острого подагрического артрита (ACR, 1977 г.)

А. Наличие характерных кристаллов МУН в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие не менее 6 из 12 нижеперечисленных признаков:

-более одной атаки острого артрита в анамнезе

-воспаление сустава достигает максимума в первые сутки болезни

-моноартрит

-гиперемии кожи над пораженным суставом

-припухание и боль в I плюснефаланговом суставе

-одностороннее поражение I плюснефаланогового сустава

-одностороннее поражение суставов стопы

-подозрение на тофусы

-гиперурикемия

-асимметричный отек суставов

-субкортикальные кисты без эрозий по данным рентгенографии

-отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

При невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков (пункт В рекомендаций ACR, 1977 г.) В этом случае диагноз подагры можно выставить с высокой долей вероятности – чувствительность данных критериев 78,8%, специфичность 64%.

В 2015 г. ACR и EULAR были приняты новые классификационные критерии диагностики подагры, особенностью которых является балльная оценка отдельных признаков, а также возможность использования ультрасонографии и двухэнергетической компьютерной томографии в дополнение стандартно использующейся рентгенографии для диагностики заболевания (табл. 2).

Таблица 2. - Классификационные критерии диагностики подагры по рекомендациям ACR/EULAR, 2015 г.

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Диагноз подагры считается достоверным при наличии 8 баллов и выше у данного пациента. Данные классификационные критерии рекомендуется использовать при включении пациентов в клинические исследования (чувствительность критериев 92%, специфичность – 89%).

Доступным диагностическим методом является также рентгенография, при помощи которой можно выявить костные изменения, характерные для поздних стадий подагрического артрита. Рентгенологическое исследование суставов на ранней стадии заболевания малоинформативно – рентгенологические изменения могут отсутствовать. По мере прогрессирования болезни при рентгенографии можно выявить признаки деструкции костей и хряща, обусловленные отложением МУН в субхондральной кости.

Часто выявляются внутрикостные кисты различных размеров. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща, что на рентгенограмме выглядит как сужение рентгеновской суставной щели, также возможно развитие краевых костных эрозий. Характерным для подагры рентгенологическим признаком является симптом «пробойника» - крупная округлой формы эрозия с окружающей ее зоной склероза. Подобные изменения развиваются в среднем через 6-12 лет после первого приступа артрита, клинически на стадии хронической тофусной подагры.

С диагностической целью целесообразно рентгенологическое исследование, прежде всего, стоп и кистей, так как костные изменения этих областей выявляются раньше всего.

Применение компьютерной томографии для диагностики подагры более информативно по сравнению с рентгенографией – возможно более

9

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

раннее выявление эрозий костной ткани, внутрикостных и мягкотканых тофусов.

Магнитно-резонансная томография может быть использована для выявления атипично расположенных тофусов. МРТ кистей и стоп позволяет выявлять при артритах выпот в полости суставов, отек костного мозга, синовиты и теносиновиты, эрозии костей, патологические изменения связок и сухожилий.

Перспективным для диагностики подагры является также

ультразвуковое исследование суставов – относительно доступный,

недорогой и безопасный метод исследования. Данным методом можно выявить наличие костных тофусов (феномен двойного контура) и тофусов мягких тканей даже у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (стадия В по N.Dalbet). В исследованиях (М.С. Елисеев с соавт., 2016 г.) показана высокая выявляемость признаков подагрического артрита в течение первого года от начала клинической манифестации заболевания.

К диагностическим сонографическим признакам подагры относятся:

-тонкая гиперэхогенная полоска, параллельная поверхности гиалинового хряща – «двойной контур» хряща (отложение кристаллов МУН);

-неоднородность структуры мягких тканей – тофусы;

-неоднородность структуры синовиальной оболочки за счет гиперэхогенных включений (инфильтрация кристаллами МУН).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

1.Инфекционный (септический) артрит – клинически сходен с подагрическим артритом (острое начало, локальные признаки воспаления). При септическом артрите более выражены лихорадка, воспалительные изменения крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ. Верификация диагноза производится путем пункции сустава с посевом синовиальной жидкости и микроскопией в поляризованном свете. Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного.

2.Травма. Диагностика травматического артрита может быть значительно затруднена по ряду причин: при подагре часто наблюдается хронологическая связь с травмой, уровень мочевой кислоты в момент подагрического приступа может быть в пределах лабораторной нормы, что связано с перераспределением уратов в крови и преципитацией их в кристаллы; рентгенографические признаки травмы или подагрического артрита также могут отсутствовать. В этом случае единственным достоверным методом диагностики будет пункция пораженного сустава – гемартроз будет свидетельствовать о травматическом повреждении. Кроме того, для подагры характерны умеренные воспалительные изменения крови и быстрый ответ на прием НПВП.

10