Подагра диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

3.Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра) характеризуется нарушением обмена и отложением кристаллов пирофосфата кальция в соединительной ткани и в суставном хряще. Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в возрасте после 30 лет. Клиническая картина острой атаки артрита очень сходна с приступом подагрического артрита. Более чем в половине случаев в дебюте заболевания поражается коленный сустав. Уровень мочевой кислоты в крови в пределах нормальных значений. В связи с тем, что кристаллы пирофосфата кальция рентгенпозитивны, в отличие от кристаллов МУН, при рентгенографии характерно выявление пунктирных или сплошных линейных теней известковой плотности, расположенных параллельно суставной поверхности (линейная кальцификация хряща). При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости визуализируются кристаллы пирофосфата кальция, имеющие прямоугольную или ромбовидную форм, расположенные преимущественно внутриклеточно.

4.Реактивный артрит – так же, как и подагра, чаще встречается у мужчин, характерно поражение суставов нижних конечностей. В отличие от подагры, для реактивного артрита характерна хронологическая связь с кишечной или мочеполовой инфекцией), возможно развитие энтезопатий. Пациент может жаловаться на боли в области крестца, обусловленные развитием сакроилеита (выявляется рентгенологическими методами). Из внесуставных проявлений возможно поражение глаз (конъюнктивит, увеит), явления уретрита или цервицита, развитие ладонно-подошвенного кератоза, безболезненные язвы слизистой полости рта, языка и внутренней поверхности губ. Для пациентов с реактивным артритом характерно носительство гена HLA-B27, его выявление целесообразно для диагностики ранней стадии заболевания.

5.Остеоартрит – характерны боли механического характера (появляются при нагрузке и усиливаются к концу дня), «стартовые» боли, деформация суставов за счет костных разрастаний (узелки Гебердена и Бушара). Отсутствует повышение острофазовых показателей крови – СОЭ, СРБ и др. Рентгенологически выявляются сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты. Часто в клинической практике имеется сочетание подагры и остеоартрита у одного пациента.

6.Инфекции мягких тканей – рожистое воспаление, флегмона.

7.Ревматоидный артрит может начинаться как моноили олигоартрит. В отличие от подагрического артрита, для него типично более постепенное начало, поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп, симметричность поражения суставов, ощущение утренней скованности, выявление специфических аутоантител (РФ, АЦЦП и др.). Рентгенологически выявляются околосуставный остеопороз, эрозии, костные анкилозы. Повышения уровня мочевой кислоты в крови не наблюдается, за исключением сочетания РА с подагрой или вторичной гиперурикемией.

11

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

8. Псориатический артрит – характерен полиартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов. Трудности диагностики часто связаны с имеющейся вторичной гиперурикемией у пациентов с псориазом. Окончательный диагноз устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы МУН. Возможно сочетание кожного псориаза и подагры.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ

Лечение подагры включает в себя нефармакологические методы, подразумевающие информирование пациента относительно заболевания и его лечения, рекомендации по соблюдению низкопуриновой диеты и коррекции образа жизни, а также медикаментозную терапию, целью которой является купирование острого приступа подагры и снижение сывороточного уровня мочевой кислоты (табл. 3).

Таблица 3. - Методы лечения подагры

Согласно рекомендациям EULAR 2016 г., каждый пациент с подагрой должен быть полностью информирован о патофизиологии заболевания, наличии эффективных методов лечения, сопутствующих заболеваниях, принципах лечения острого приступа артрита и уратснижающей терапии. Каждый пациент должен получить рекомендации относительно образа жизни: снижение массы тела, отказ от приема алкоголя, исключение переедания, чрезмерного потребления мяса и морепродуктов, употребления подслащенных напитков. Следует поощрять потребление обезжиренных молочных продуктов (табл. 4).

Необходимо рекомендовать регулярные физические упражнения. Каждый пациент с подагрой должен быть обследован для выявления

коморбидных заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе почечную недостаточность, ИБС, ХСН, атеросклероз периферических артерий, ожирение, гиперлипидемию, АГ, СД и курение. Профилактика и терапия этих заболеваний является неотъемлемой частью лечения подагры.

12

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Таблица 4. - Гипоурикемическая диета (№ 6)

Купирование острого приступа подагры

Препаратами первой линии для купирования острого приступа подагры являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

(табл. 5). Препараты этой группы оказывают противовоспалительное и анальгетическое действие путем подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который регулирует биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин, тромбоксан. Выделяют две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые играют различную

13

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

роль в регуляции ряда физиологических адаптационных и патофизиологических процессов организма.

Таблица 5. - Доза и кратность применения НПВП при подагрическом артрите

В зависимости от селективности ингибирования различных изоформ ЦОГ выделяют неселективные, ЦОГ-1 и ЦОГ-2-селективные НПВП. Неселективные ингибиторы ЦОГ обладают противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим эффектами, однако, способны вызывать развитие побочных эффектов за счет блокады синтеза ЦОГ-1.

Наиболее частыми побочными эффектами приема НПВП являются НПВП-гастропатии – эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и их осложнения (кровотечение, перфорация). Риск НПВП-гастропатии значительно увеличивается у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет), при наличии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ в анамнезе, параллельном применении ГКС, использовании высоких доз НПВП или одномоментном применении нескольких НПВП. Для профилактики вышеописанных побочных эффектов используются ингибиторы протонной помпы.

Наряду с поражением ЖКТ все НПВП потенциально могут оказывать негативное влияние на печень, почки, сердечно-сосудистую систему.

Препараты группы НПВП должны использоваться как можно раньше от начала острого приступа. Они применяются в максимальных терапевтических дозировках и должны быть отменены после купирования или значительного уменьшения симптомов артрита. Пероральные формы НПВП не менее эффективны, чем инъекционные.

1. Эффективной альтернативой НПВП является колхицин - алкалоид, выделенный из клубнелуковиц безвременника великолепного

14

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

(Colchicum Speciosum Stev.). Препарат оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие при остром приступе подагры. В отличие от НПВП, колхицин безопасен для пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, не обладает гастротоксичностью.

Оптимальный результат получают при раннем назначении колхицина. При обычной схеме лечения, применяемой при подагре, в 1-й день приема препарат принимается в стартовой дозе 1 мг, через час – еще 0,5 мг, далее по 1 мг/сут. в один или два приема. По сравнению с НПВП эффект колхицина более отсроченный, улучшение наступает обычно в течение 12 часов от начала терапии. Часто прием лекарства сопровождается тошнотой, рвотой, диареей; возможно развитие цитопении, нейропатии, миопатии. Противопоказанием к приему препарата является тяжелая печеночная или почечная (СКФ менее 10 мл/мин.) недостаточность.

Для предупреждения повторных атак острого артрита, особенно в первые месяцы от начала гипоурикемической терапии, возможно назначение колхицина по 0,5-1 мг в сутки ежедневно. Назначение высоких доз колхицина в настоящее время не рекомендуется в связи с высокой частотой побочных явлений препарата.

2.При противопоказаниях к приему НПВП и колхицина, а также при их недостаточной эффективности, используют глюкокортикостероиды

(ГКС).

Возможны различные схемы введения препарата. При подагре ГКС могут применяться как внутрь, так и внутривенно, внутримышечно и внутрисуставно. При пероральном приеме обычно дается преднизолон в дозе 30-35 мг/сут. в течение 3-5 дней, далее до 10-14 дней препарат дается в низкой дозе (5-10 мг) для предупреждения рецидива приступа. При подагрическом моноартрите предпочтительно внутрисуставное введение ГКС.

3.При невозможности или неэффективности препаратов вышеописанных групп рекомендовано назначение ингибиторов ИЛ-1. В РФ зарегистрирован препарат канакинумаб, относящийся к этой группе. Он показан пациентам с хроническим подагрическим артритом, резистентным к другой противовоспалительной терапии или при противопоказаниях к назначению НПВП, ГКС и колхицина.

Эффективность препарата выше, чем у ГКС и колхицина, противовоспалительный эффект сохраняется на протяжении 2-3 месяцев. Это позволяет подобрать адекватную уратснижающую терапию и уменьшить вероятность обострений артрита в первые месяцы ее проведения.

Уратснижающая терапия

Показания к уратснижающей терапии:

рецидивирующий артрит

наличие тофусов

15

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

наличие уратной нефропатии или мочекаменной болезни

пациенты молодого возраста (менее 40 лет) при уровне мочевой кислоты более 480 мкмоль/л

пациенты с коморбидностью (АГ, ИБС, ХСН, ХБП). Необходимо контролировать концентрацию мочевой кислоты в

сыворотке крови пациента и поддерживать ее на уровне ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л). У пациентов с тяжелой подагрой (частые приступы, хронический артрит, тофусы) рекомендован более низкий целевой уровень мочевой кислоты – менее 5 мг/дл (300 мкмоль/л). Достижение и поддержание целевого уровня мочевой кислоты позволяет достичь ремиссии заболевания – отсутствие приступов артрита и рассасывание отложений кристаллов МУН.

Для длительной базисной терапии применяются две группы лекарственных средств:

1.Урикодепрессоры (снижают синтез мочевой кислоты)

2.Урикозуретики (увеличивают экскрецию мочевой кислоты почками).

Урикодепрессивные препараты:

1.Аллопуринол является препаратом первой линии уратснижающей терапии. Препарат ингибирует фермент ксантиноксидазу, который участвует

впревращении гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Это приводит к уменьшению концентрации мочевой кислоты и ее солей в жидких средах организма и моче, что способствует растворению имеющихся уратных отложений и предотвращает их образование в тканях и почках. При приеме аллопуринола повышается выделение с мочой гипоксантина и ксантина.

Начальная доза аллопуринола составляет 50-100 мг в сутки с постепенным увеличением дозы каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Низкие стартовые дозы позволяют уменьшить риск обострений артрита в начале терапии. Уратснижающий эффект аллопуринола дозозависимый, поэтому важно индивидуально подобрать необходимую суточную дозу препарата для эффективной профилактики обострений заболевания. Максимальная доза – 900 мг/сут., для пациентов с почечной недостаточностью – 100 мг/сут.

Препарат больными обычно переносится хорошо, побочные явления (аллергические реакции, диспептические явления, лихорадка, нарушение функции печени и почек, агранулоцитоз, синдром Стивенса-Джонса) возникают редко. Противопоказаниями к приему являются выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность и детский возраст.

2.При непереносимости аллопуринола или при наличии ХБП у пациента используется фебуксостат. Препарат ингибирует фермент ксантиноксидазу, что приводит к снижению концентрации мочевой кислоты

всыворотке крови. Эффективность препарата выше, чем у аллопуринола, также он безопасен при умеренном снижении СКФ. Профиль безопасности в отношении сердечно-сосудистых заболеваний пока достаточно не изучен.

16

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Фебуксостат применяется в дозе 80-120 мг/сут., медленное титрование дозы не требуется. В начале терапии также высока вероятность обострения заболевания.

Группа урикозурических препаратов включает в себя бензбромарон, пробенецид, лезинурад. В Российской Федерации данные препараты не зарегистрированы.

Пеглотиказа – препарат фермента уриказы, метаболизирующего мочевую кислоту до безопасных соединений. Препарат имеет высокую стоимость, что ограничивает его применение; также не зарегистрирован в Российской Федерации.

Пациентам с бессимптомной гиперурикемией уратснижающая терапия не назначается, за исключением пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями. В остальных случаях рекомендована только коррекция факторов риска.

Экстракорпоральные методы

Показания к использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции:

•развитие резистентности к препаратам, купирующим суставную подагрическую атаку, или к препаратам базисной терапии подагры;

•непереносимость или плохая переносимость препаратов базисной терапии подагры, или препаратов, купирующих суставную атаку;

•неуклонно прогрессирующее течение подагры;

•наличие прогрессирования подагрической нефропатии.

При использовании неселективного плазмафереза у большинства больных отмечается положительная клиническая динамика в виде улучшения самочувствия, отсутствия артралгий, увеличения подвижности суставов. Неселективный плазмаферез достоверно снижает содержание ЦИК в плазме крови больных с подагрической нефропатией. Недостатком метода является частое развитие феномена «рикошета», проявляющегося клинически резким усилением суставного синдрома при одновременном повышении в крови концентрации мочевой кислоты и различных медиаторов воспаления.

Боле эффективным и рациональным является операция плазмообмена криосорбированной аутоплазмой. При курсовом применении такая методика обладает более выраженным детоксикационным, имунокорригирующим действием и большей селективностью к факторам патогенности, чем неселективный плазмаферез.

Хирургическое лечение может быть актуально при тофусной форме подагры. Как правило, производят удаление тофуса, в некоторых случаях требуется реконструкция сухожилий при их разрушении кристаллами МУН.

Показания к оперативному лечению:

- Образование свища в тофусе с постоянным отделением солевых масс.

17

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

-Снижение функции кистей в результате разрушающего воздействия подагрических тофусов на околосуставные ткани или сам сустав.

-Компрессия тофусами нервных стволов с развитием неврологической симптоматики.

-Трудности в подборе и ношении обычной обуви у пациентов с тофусами области стоп.

-Обезображивающие тофусы открытых частей тела.

Оперативного вмешательства при подагре желательно избегать, так как послеоперационные раны у таких больных заживают долго, часто сопровождаются инфекционными осложнениями и приводят к тяжелым обострениям подагрического артрита.

Физиотерапевтическое лечение подагры возможно в межприступном периоде. Ультразвуковое воздействие на суставы, фонофорез с гидрокортизоном, больнеопроцедуры при курсовом применении оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие, способствуют ускорению выведения кристаллов МУН из пораженных тканей.

Санаторно-курортное лечение подагры назначается в фазе ремиссии, при сохраненной функциональной способности суставов. Целесообразно применять бальнеотерапию, грязелечение, питье щелочных минеральных вод.

18

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Подагра: диагностика и лечение / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Правильные ответы: 1 – б, 2 – а, 3 – г, 4 – б, 5 – д, 6 – а, 7 – в, 8 – б, 9 – в, 10 – в.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л.Насонова.

– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 464 с.

2.Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А.Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720 c.

3.Neogi T, Jansen T, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789—98. doi: 10.1136/annrheumdis-2015- 208237

4.Подагра / М.С.Елисеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 240 с.

5.Подагра / В.И.Мазуров, М.С.Петрова, И.Б.Беляева. – СПб.: «Феникс», 2009. – 128 с.

6.Подагра / А.Н.Максудова, И.Г.Салихов, Р.А.Хабиров, Т.Н.Халфина. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-Информ, 2017. – 112 с., илл.

7.Eliseev M., Zhelyabina O., Vladimirov S., Severinova M., Nasonov E. Ultrasonography signs of msu urate deposition in patients with hyperuricemia and early diagnosis of gout // An Rheum Dis. 2016. Vol. 75 (Suppl. 2). P. 1183.

8.Барскова В.Г., Кудаева Ф.М. Дифференциальная диагностика подагрического артрита // Consilium medicum. – 2005. - Т.7. - №8.

9.Павлов В.П., Асин В.А., Макаров С.А., Матушевский Г.А. Хирургическое лечение хронической подагры // Науч.-практ. ревматол. 2000. №3. С.54-56.

10.Эфферентная терапия / Под ред. проф. А.Л. Костюченко. — СПб: ООО

«Издательство Фолиант», 2003. — 432 с.

Щемелева Е.В., Повзун А.С., Рысев А.В.

Подагра: диагностика и лечение: учебно-методическое пособие

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Редакторы: профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова

Формат 60х90/16. Объем 1,2 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 500 экз. Заказ № 83

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

20