Повреждения шеи. Учебно-методическое пособие

УДК: 616-001:611.93

Повреждения шеи: учебно-методическое пособие / под. ред. проф. В.Е. Парфенова // ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. - СПб.: Фирма

«Стикс», 2018. – 40 с.

Авторы: проф. В.Е. Парфенов, проф. А.Н. Тулупов, проф. Г.И. Синенченко, д.м.н. И.М. Барсукова, Я.В. Гаврищук.

Редакционная коллегия:

проф. В.Е. Парфенов, проф. А.Н. Тулупов, д.м.н. И.М. Барсукова

Рецензенты:

Заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. В.Ф. Озеров, д.м.н., проф. С.И. Перегудов.

Впособии на основе анализа данных современной литературы и собственных наблюдений рассматриваются вопросы клиники, диагностики и лечения изолированных и сочетанных повреждений шеи.

Несмотря на то, что в общей структуре механических повреждений травма шеи занимает скромное место, проблема ее диагностики и лечения из-за анатомической сложности этой области, многообразия вариантов и их сочетаний остается весьма актуальной. Особенно большие трудности возникают, если травма шеи является сочетанной. Многолетний опыт оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи убедительно свидетельствует о необходимости концентрации таких пациентов

втравмоцентрах, где существует круглосуточная возможность применения современных высокоинформативных лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследования, а главное – привлечения высоко квалифицированных врачей смежных специальностей.

Впособии представлены клинические задачи для самоконтроля знаний по данной теме, оно предназначено для врачей скорой медицинской помощи, хирургов, организаторов здравоохранения, клинических ординаторов.

ISBN 978-5-9500324-8-6

ГБУ СПБ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе,А.Н. Тулупов, 2018

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

ВВЕДЕНИЕ

Частота повреждений шеи при сочетанной травме невелика и составляет чуть более 2%. Однако, госпитальную летальность при данной патологии, колеблющуюся от 1,8 до 13,4% [Сотниченко А.Б. и др., 2004], нельзя признать низкой. Ранения шеи представляют важную проблему для врачей скорой медицинской помощи, хирургов стационаров и военнополевых хирургов. Наиболее трудны для диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при которых отмечаются повреждения дыхательных путей, магистральных сосудов, пищевода и нервных стволов. По данным литературы, частота таких повреждений составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени. У 30% пациентов с проникающими ранениями шеи имеют место множественные повреждения, а у 36% – сочетанные (цервикоторакальные, цервикокраниальные и др.). От 18 до 32% пострадавших с травмами этой локализации поступают в стационар с признаками травматического шока [Сотниченко А.Б. и др., 2004]. Летальность при проникающих ранениях шеи составляет около 11%, а при повреждении сонных и подключичных артерий умирает около 2/3 пострадавших [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004].

В настоящее время нет единого мнения о необходимости оперативного вмешательства при ранениях шеи. D.M.Alterman (2012), S.C.Bagheri (2008) и

многие другие авторы придерживаются избирательной хирургической тактики. Однако, из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что эта тактика привела к летальности в 2,5% случаев за счет нераспознанных повреждений артерий шеи и пищевода. [Абакумов М.М.,2013; Зельдин Э.Я., 2016;Сотниченко А.Б., 2003].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме лечения травм шеи, четкая систематизированная классификация данной патологии в отечественной и зарубежной литературе отсутствует. В связи с этим нами разработана и используется в клинической практике в настоящее время собственная классификация механических повреждений шеи (рисунок 1).

К сочетанным относятся повреждения шеи, сопровождающиеся травмами одной или более других шести анатомических областей тела – голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности. Сочетанное повреждение может быть получено как при однократном, так и при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов [Тулупов А. Н., 2015].У значительной части раненых в шею (14,9%) раневой канал проходит через две смежные анатомические области, приводя к фациоцервикальным (8,1%), цервикоторакальным (5,7%) и краниоцервикальным (1,1%) ранениям.

Проникающими (глубокими) ранениями шеи являются те, которые сопровождаются повреждением подкожной мышцы шеи.

4

5

Крайне важной в практическом отношении является лечебнотактическая классификация сочетанных повреждений шеи, приведенная в таблице 1. В ее основу положен принцип определения доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения отдельных оперативных вмешательств.

Таблица 1 – Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи [Тулупов А.Н., 2015]

Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях, по данным перечисленных в списке литературы авторов, отражена в таблице 2.

Таблица 2 – Частота повреждения внутренних органов и анатомических

структур шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях

(по данным различных авторов)

но возможно одномоментное повреждение грудного протока при ранении левой подключичной артерии.

II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща и включает сонные артерии, яремные вены, глотку, гортань, трахею и пищевод, блуждающий и возвратный нервы, а также шейный отдел позвоночника и спинной мозг. Поврежденные сосуды этой зоны обычно наиболее доступны для ревизии.

III зона простирается в краниальном направлении от углов нижней челюсти до основания черепа и включает дистальные отделы экстракраниальных сонных и позвоночных артерий, подчелюстные и околоушные слюнные железы, глотку, спинной мозг, IX, X, XI и XII пары черепно-мозговых нервов. Операции в III зоне сложны из-за трудностей доступа и быстрого выделения дистальных отделов сосудов, а также высокой частоты вынужденного лигирования артерий для спасения жизни пациента. Летальный исход при повреждениях этой зоны связан с тяжелыми неврологическими осложнениями, вызванными перевязкой питающих мозг сосудов.

По топографической принадлежности преобладают ранения II зоны шеи (39,9%), ранения I и III зон встречаются соответственно у 22,0% и 22,7% раненых, а одновременное ранение нескольких зон шеи встречается в 15,4% случаев. В. Л. Леменёв и др. (2002) отмечают преобладание частоты ранений II зоны шеи – 82,7% (рисунок 3).

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Попытка систематизации клинических признаков, характерных для повреждений различных структур шеи, предпринята В.В. Иофиком (2006):

1. При повреждении воздухоносных путей:

кровохаркание,

охриплость голоса,

эмфизема мягких тканей,

выделение пузырей воздуха из раны. 2.При повреждении глотки и пищевода:

боль при глотании, дисфагия,

эмфизема мягких тканей шеи,

тахикардия,

гипертермия.

3.При повреждении сосудов шеи:

нарастание гематомы,

центральный неврологический дефицит,

ослабление пульсации сосуда,

систолический шум и дрожание в проекции сосуда,

интенсивное наружное кровотечение,

нарушение гемодинамики.

8

В то же время различные авторы признают, что четкая клиническая картина выявляется не более чем у 30% раненых в шею [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004]. По данным А.А. Завражнова (2005), у 10-15% пострадавших с сочетанными ранениями клинические симптомы характера ранения шеи нивелируются наличием симптомов повреждений других областей. Например, при цервикоторакальном ранении без повреждения трахеи, но с повреждением легкого и пневмотораксом, воздух из плевральной полости иногда распространяется по раневому каналу на мягкие ткани шеи с возникновением эмфиземы, хотя эмфизема мягких тканей шеи считается достоверным признаком ранения трахеи [Абакумов М.М., 2013].

Наличие асимметрии шеи, набухания яремных вен, характер продолжающегося или остановленного временными мерами кровотечения из раны (пульсирующая струя, ровная струя крови темного цвета), пульсирующей гематомы, кровотечения из полости рта, охриплости, дисфагии, кровохаркания, стридорозного дыхания, свидетельствуют о повреждении жизненно важных структур шеи.

Осерьезных повреждениях может свидетельствовать локализация раны,

ееразмеры и направление. При ранении гортани и трахеи через рану при дыхании с шумом входит и выходит воздух, выделяется пенистая кровь, во время приступообразного кашля выбрасывается мокрота и слизь, окрашенная кровью. При ранении глотки и пищевода в ране может присутствовать слюна, и остатки пищи, однако, это наблюдается только при наличии больших резаных ран шеи. R.A. Bishara и др. (1986) отмечают, что более чем у 25% пациентов с ранениями глотки и пищевода не было каких-либо клинических признаков. К тому же яркие клинические признаки ранения сосудов шеи, трахеи маскируют проявления повреждений глотки и пищевода.

При ранении трахеи в окружности раны определяется подкожная эмфизема, причем, при колотых и огнестрельных ранениях шеи она более выражена, чем при колото-резаных и резаных ранениях. Эмфизема проявляется крепитацией при пальпации кожи, изменением конфигурации шеи, осиплостью голоса.

Выраженная эмфизема возникает в тех случаях, когда рана кожи не проецируется на рану гортани или трахеи. При этом каждое дыхательное движение приводит к нагнетанию воздуха в мягкие ткани, и вскоре эмфизема распространяется не только на мягкие ткани шеи, но и в средостение, на переднюю грудную стенку, лицо и волосистую часть головы.

Клиническую картину могут дополнять такие признаки как наличие асимметрии наполнения пульса на сонных артериях, систолического шума при выслушивании в проекции сосудистого пучка шеи, синдрома Горнера или признаков нарушения мозгового кровообращения, которое наблюдается более чем у 40% пострадавших с ранением сонной артерии [Абакумов М.М., 2013].

При ранениях I зоны шеи слева появление отделяемого молочного цвета свидетельствует об изолированном повреждении грудного протока

9

(ввиду одновременного повреждения вен, чаще всего характер отделяемого авторы сравнивают с цветом кофе с молоком).

Ранения крупных вен шеи могут сопровождаться клинической картиной воздушной эмболии, кровохарканием, судорогами, падением артериального давления и характерным свистящим звуком при засасывании воздуха в просвет вен.

Однако, даже повреждение крупных сосудов шеи далеко не всегда можно установить по клиническим признакам. Прежде всего, это касается ранений позвоночной артерии. Так, по данным D. Dernetriades и др. (1996), у пострадавших с ранением позвоночной артерии явные клинические признаки (наружное кровотечение, нарастающая гематома, систолический шум в проекции прохождения артерии) имелись только в 50% наблюдений, а еще в 20% они вообще отсутствовали. У оставшихся 30% раненых повреждение артерии можно было только предполагать.

Что касается эмфиземы мягких тканей шеи, то она наблюдалась у 31% пострадавших с глубокими ранениями. Гематомы мягких тканей как клинический признак глубокого ранения с повреждением сосуда, встречались всего в 8,7% от числа глубоких ранений шеи [Абакумов М.М., 2013].

Следовательно, местные клинические признаки редко отражают истинную тяжесть повреждений сосудов и органов шеи. Отсутствие обильного наружного кровотечения и других явных признаков серьезных повреждений структур шеи отнюдь их не исключает. Очень часто при колотых и даже огнестрельных ранениях шеи кровотечение достаточно быстро самостоятельно останавливается из-за тромбирования поврежденных сосудов [Абакумов М.М., 2013].Существенно затрудняет диагностику наличие алкогольного или наркотического отравления у большинства раненых.

При осмотре пациента оценивают локализацию раны с точным указанием зоны шеи с общее состояние, голос и функцию глотания, локализацию и характер ран, выявляют клинические симптомы глубоких ранений шеи (гематома шеи, эмфизема шеи, поступление из раны воздуха, слюны) и проникающих ранений груди (гемоторакс, пневмоторакс, эмфизема средостения, грудной стенки), неврологический статус.

Важнейшим моментом в диагностике сочетанных повреждений шеи и груди является выявление признаков наружного кровотечения и кровотечения в плевральные полости, полость перикарда, просвет глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов, а также наличие гематом шеи, средостения и грудной стенки. При стабильном состоянии раненых производят обзорное рентгенологическое исследование шеи, груди, живота, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода, компьютерную томографию шеи.

Последовательность выполнения всех оперативных вмешательств в остром и раннем периодах травматической болезни при сочетанной травме определяется в строгом соответствии с принципом необходимости первоочередного устранения последствий доминирующего повреждения, устанавливаемого по шкале балльной оценки тяжести травмы.

10