Повреждения шеи. Учебно-методическое пособие

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

При ранениях шеи повреждения сосудов встречаются приблизительно в 25% наблюдений, из них на ранения магистральных артерий приходится 43,9% [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004]. Повреждения крупных артерий шеи составляют около 5% повреждений всех магистральных артерий. Изолированные повреждения сосудов шеи наблюдаются в 82,0-89,7% случаев, а их сочетание с одновременной травмой других органов и структур шеи и других анатомических областей – в 10,3-18,0% [Леменев В.Л. и др., 2002; Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004]. Летальность при повреждениях магистральных сосудов шей достигает 50-85%. В качестве основной причины смерти выступает острая кровопотеря.

Такой яркий признак как интенсивное наружное кровотечение не может быть абсолютным признаком повреждения магистрального сосуда. А.А. Завражнов (2005) отмечает, что в 2/3 случаев ранений шеи обильное кровотечение обусловлено повреждением щитовидной железы и немагистральных сосудов. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, из 111 наблюдений при интенсивном наружном кровотечении в 39 имелось повреждение только мышечных ветвей (причем, у 20 раненых наружное кровотечение имело вид артериального, у 19 – венозного). В то же время из 117 наблюдений ранений крупных сосудов шеи интенсивное наружное кровотечение имелось только в 43 (36,7%) (при этом в 14 наблюдениях оно имело вид артериального, в 29 – венозного).

Повреждения магистральных артерий шеи в результате закрытой травмы диагностируются гораздо реже, чем имеют место на самом деле.

Этот факт объясняется тем, что результатом такой травмы часто является разрыв интимы артерии без повреждения остальных слоев ее стенки, который позже становится причиной тромбообразования и нарушения мозгового кровообращения.

Повреждения магистральных артерий встречаются в 47-50,7%, вен – в 60-65,5%, а их сочетание – в 5-9,4% случаев (таблица 3).

11

Таблица 3 – Частота повреждения магистральных сосудов при ранениях шеи (%)

Алгоритм диагностики и лечения повреждений магистральных артерий при проникающих ранениях шеи представлен на рисунке 4.

У 60% пациентов отмечается интенсивное кровотечение из раны. При наличии открытого повреждения интенсивность кровотечения может снижаться вплоть до полной остановки из-за артериальной гипотензии и формирования свертка в просвете сосуда или в узком раневом канале. Другим часто встречающимся (33%) признаком ранения магистральных сосудов шеи является пульсирующая гематома на ее боковой поверхности. При проникающих ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи кровотечение из магистральных сосудов может происходить в просвет этих органов. В этом случае отмечается активное поступление крови не только из раны на шее, но и изо рта при кашле и рвоте.

Тяжелые нарушения кровоснабжения головного мозга при травме общей или внутренней сонной артерий проявляются гемипарезом на противоположной стороне.

При закрытых повреждениях общей или внутренней сонной артерий гемипарез, вызванный нарушением кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно расценен как следствие черепно-мозговой травмы. Обширная напряженная гематома шеи (рисунок 5) может приводить к сдавлению гортани или трахеи и возникновению тяжелой вентиляционной дыхательной недостаточности.

Очаговая неврологическая симптоматика при повреждении магистральных артерий шеи выявляется приблизительно у 20% пострадавших. При сдавлении гематомой симпатического ствола возникает синдром Горнера - птоз, миоз и эндофтальм на стороне поражения.

12

Рисунок 5.

Разрыв брахиоцефального ствола при тяжелой закрытой сочетанной травме:

а – напряженная гематома шеи и средостения при обзорной рентгенографии груди; б– экстравазация контраста в обл. брахиоцефального ствола при МСКТ-ангиографии

Ранение подключичной артерии может сопровождаться тотальным гемотораксом.

Дооперационная диагностика повреждений сосудов шеи базируется на:

оценке величины кровопотери;

клинической картине продолжающегося интенсивного кровотечения из раны;

наличии обширной напряженной гематомы в проекции сосудистого пучка;

анамнестических данных об эпизоде массивного кровотечения из раны, которые, по мнению Б.В. Петровского, могут быть весьма ценными (пострадавший иногда самостоятельно распознает ранение крупной артерии и может сам остановить кровотечение пальцевым прижатием);

признаках увеличивающейся гематомы;

направлении раневого канала к сосудистому пучку.

Дополнительные диагностические данные можно получить, оценивая вид вытекающей крови (артериальная или венозная) и характер струи (пульсирующая или непульсирующая), что позволяет заподозрить ранение артерии или вены. При обследовании применяют в основном физикальные методы диагностики (осмотр, пальпация, аускультация), т.к. более 80% пациентов доставляются непосредственно в противошоковую операционную в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клинической картиной продолжающегося кровотечения, что требует экстренного оперативного вмешательства, являющегося главным реанимационным мероприятием. При подозрении на повреждение пищевода или дыхательных путей всем пострадавшим выполняют до- и интраоперационные диагностические эзофаго- и бронхоскопии.

14

Около 80% пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи поступают в стационар в состоянии травматического шока. Опыт В.Л. Леменева и др. (2002) показывает, что при внимательном физикальном обследовании пациентов, находящихся в состоянии шока, в 92% наблюдений необходимости в использовании дополнительных методов не возникает ввиду ясности клинической картины. Локализация раны, ее направление, анамнестические данные (ранящий агент и траектория его воздействия), отсутствие пульса дистальнее места ранения, часто дают достаточную информацию для определения вида и места повреждения сосуда.

Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных сосудов, в особенности при их локализации во II анатомической зоне, должны подвергаться тщательной ревизии путем обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения, а при поперечных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосудов – путем обнажения сосудистых пучков с обеих сторон.В случае, когда необходим травматичный хирургический доступ (I и III анатомические зоны), для исключения повреждения артерий необходимо производить селективную ангиографию или СКТ-ангиографию шеи (рисунок 4).

Стандартным доступом к основному сосудисто-нервному пучку шеи является разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка височной кости до яремной вырезки грудины

(коллотомия по Разумовскому-Розанову) (рисунок 6, 7). Для ревизии брахиоцефальных сосудов или начального отдела правой сонной артерии этот разрез можно расширить книзу с переводом в срединную стернотомию. При необходимости ревизии левой сонной или левой подключичной артерий срединная стернотомия может быть дополнена передней торакотомией в III межреберье слева.

При наличии сопутствующих повреждений гортани, трахеи, глотки, пищевода, щитовидной и слюнных желез вмешательства на этих органах выполняют после окончания сосудистого этапа операции. Следует подчеркнуть, что наличие кровоточащей раны на шее не должно отвлекать от потенциально не менее опасных ран груди и живота с ранениями сердца, массивными внутриплевральными, внутрибрюшными или забрюшинными кровотечениями.

При локализации одномоментных сосудистых артериовенозных повреждений в I анатомической зоне, в ряде случаев удобнее проводить доступ, параллельный верхнему краю ключицы, переходящий в вертикальный парастернальный с разделением грудиноключичного сочленения и отсечением от грудины I-III ребер с переходом в переднюю торакотомию по III межреберью (торакотомия в виде «люка»).

По данным различных авторов, повреждения сонных артерий выявляются приблизительно у 6% пациентов с проникающими ранениями шеи и в 22-31,7% всех повреждений сосудов шеи, общая летальность составляет около 66%, а внутрибольничная – 10-20%. Повреждения общей

15

сонной артерии встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения внутренней сонной. В то же время повреждения наружной сонной артерии и ее основных ветвей, вероятно, имеют место еще чаще. Однако, из-за того, что при paнениях эти сосуды не требуют восстановления проходимости и могут быть просто перевязаны, сведения о таких травмах не всегда обобщаются.

Наружная сонная артерия (рисунок 8) всегда может быть перевязана без каких бы то ни было неблагоприятных последствий. При ревизии единственным отличительным признаком наружной сонной артерии от общей и внутренней является наличие отходящих от первой крупных артериальных ветвей (верхняя щитовидная, язычная и т. д.). Повреждение внутренней сонной артерии, как правило, приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологическим расстройствам и часто может явиться причиной летального исхода. Ее ранения требуют проведения неотложного оперативного вмешательства с целью обеспечения гемостаза и восстановления кровотока. Внутренняя сонная артерия сравнительно безопасно может быть перевязана только у лиц с ее значительной атеросклеротической обструкцией. Крайняя сложность реконструктивного оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии может стать причиной ее перевязки при расположении раны сосуда у основания черепа, что встречается редко.

В кровоснабжении головного мозга участвуют общие и внутренние сонные артерии. При их повреждении проводятся реконструктивновосстановительные сосудистые операции, которые могут заключаться в наложении краевого или циркулярного сосудистого шва, пластике дефекта сосудистой стенки аутовенозной заплатой, транспозиции наружной сонной артерии, эндопротезировании сосуда собственной веной, синтетическим протезом или гомотрансплантатом. При протезировании артерий предпочтение отдается аутовенозному варианту из-за большей толерантности такого протеза к возможному нагноению вследствие сопутствующей травмы полых органов. Для поддержания кровоснабжения головного мозга возможно временное шунтирование сонных артерий.

При закрытой травме артерии с кровоизлиянием в стенку и без повреждения интимы, наложение сосудистого шва нецелесообразно из-за возможности разрыва артерии. В этом случае рекомендуется резекция поврежденного участка артерии с наложением шунта – вставки по типу «конец в конец».

Ранения подключичных сосудов выявляются у 1,4-4,0% пациентов с проникающей травмой шеи [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004], причем, все они, как правило, являются колото-резаными. Редкость повреждений подключичных сосудов у пострадавших с огнестрельными ранениями шеи связана с хорошей защитной функцией ключиц от пуль и осколков. В то же время повреждения этих сосудов холодным оружием возникают достаточно часто в результате наносимого в шею сверху вниз удара ножом. В этом случае нож проникает через надключичную ямку в зону расположения

16

подключичных артерии и вены. При этом часто формируется гемоторакс или гемопневмоторакс. Внутрибольничная летальность при ранениях этих сосудов колеблется от 5% до 30%.

Перевязка подключичной артерии может быть предложена как крайняя временная мера. Пострадавшие легче переносят перевязку левой подключичной артерии, нежели правой. При развитии ишемических осложнений в соответствующей верхней конечности впоследствии может быть выполнена сосудистая реконструкция наложением обходного шунта «bypass» с артериями противоположной верхней конечности или контралатеральными сосудами шеи. При закрытой травме подключичной артерии с гематомой стенки без повреждения интимы проводится стентирование. При одномоментном повреждении нескольких магистральных артерий, когда их восстановление требует значительного времени, для предотвращения ишемии головного мозга или верхней конечности и поддержания кровотока в поврежденном сосуде можно использовать временное артериальное шунтирование путем введения в

концы поврежденного сосуда силиконовых трубок.

Концы поврежденного I сегмента позвоночной артерии (рисунок 9) перевязываются. Для временного гемостаза при ранениях трудно доступного II сегмента этого сосуда может использоваться баллонная обтурация (рисунок 10).

Повреждения внутренней яремной вены составляют 36,3%, а наружной

(рисунок 11) – 15,5% от всех повреждений магистральных сосудов шеи и диагностируются соответственно у 7% и 2,4% пострадавших с проникающей травмой шеи [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004].

Гематомы при травме магистральных вен встречаются значительно реже. Как правило, при ранении крупной вены из раны отмечается обильное поступление темной венозной крови. Однако, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе венозной системы и присасывающее действие плевральной полости на вдохе, в клинической картине часто превалируют признаки воздушной эмболии.

Реконструктивная операция на подключичных венах производится только в том случае, если ее можно произвести быстро и без зауживания просвета. В противном случае вена может быть перевязана без неблагоприятных последствий в будущем.

У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном прогнозе производится только перевязка кровоточащих магистральных сосудов, при сомнительном прогнозе становятся возможными шов и временное шунтирование наружной и внутренней сонной артерий, при благоприятном – все виды операций на сосудах, в том числе протезирование.

17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

По данным М.Б. Швыркова и др. (2001) в локальных военных конфликтах при ранениях шеи, травма гортани возникает у 11,1% пострадавших, трахеи – у 5,4%. Гортань и трахея повреждаются приблизительно у 10% пациентов с проникающими ранениями шеи мирного времени [Demetriades D. et al., 1996]. Среди них повреждения гортани отмечены у 58,3% пострадавших, изолированные ранения трахеи – у 37,5%, а в 4,2% выявлено одновременное повреждение гортани и трахеи. Более 75% повреждений трахеи приходится на ее шейную часть.

В большинстве наблюдений (61%) ранения сочетаются с травмой других органов шеи. Повреждения сосудисто-нервного пучка в сочетании с ларинготрахеальной травмой обнаруживаются у 12,5% пациентов, глотки – у 20,8%, щитовидной железы – у 8,4%, пищевода – у 4,2%, подчелюстной слюнной железы – у 4,2%, переломами костей черепа – также у 4,2%, проникающими ранениями груди – у 8,4%. Летальность при повреждении верхних дыхательных путей у пострадавших с проникающей травмой шеи достигает 13-20% [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004].

Алгоритм диагностики и лечения повреждений гортани и трахеи при открытых и закрытых травмах шеи приведен на рисунке 12. Для ларинготрахеальных повреждений характерны дисфония или афония, кашель, кровохарканье, рвота проглоченной кровью, иногда дисфагия, цианоз и стридор, поступление из раны воздуха, деформация шеи, подкожная эмфизема, болезненность и крепитация отломков хрящей при пальпации, вынужденное положение пострадавшего, когда он для предотвращения удушья сидит с наклоненной вперед головой.

Закрытые ларинготрахеальные повреждения и ранения гортани и трахеи на шее подразделяются на надсвязочные (выше голосовой щели), подсвязочные (ниже голосовой щели) и трахеальные. Ранения и закрытые травмы гортани на уровне голосовой щели наиболее опасны из-за появления дыхательных расстройств и приблизительно в 20% наблюдений нуждаются в проведении трахеостомии. Трахеостомия необходима у 21% пострадавших с ранениями гортани и 8,5% пациентов с ранениями шейного отдела трахеи [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004]. Восстановление проходимости трахеобронхиального дерева до и после наложения трахеостомы осуществляется путем аспирации его содержимого катетером с использованием электроотсасывателя или путем выполнения лечебной фибробронхоскопии.

Для уточнения диагноза могут использоваться непрямая ларингоскопия, рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях, рентгеноконтрастная ларингография, компьютерная томография, лечебно-диагностическая фиброларинготрахеобронхоскопия.

Для ревизии гортани, обеспечения гемостаза и репозиции отломков используют вертикальный косой доступ по Разумовскому-Розанову или поперечный по Кохеру. При обширных повреждениях гортани иногда

18

ПРИЛОЖЕНИЕ (ФОТОАЛЬБОМ)

1

4

3

19

Рисунок 8.

Рана левой наружной сонной артерии при рваном ранении II зоны шеи

металлическим предметом

[Рыльков В.Ф. и др., 2016]

20