Повреждения шеи. Учебно-методическое пособие

Рисунок 11.

Рана наружной яремной вены при колото-резаном ранении II зоны шеи

Рисунок 13. Рваное фациоцервикальное ранение дисковой пилой с повреждением нижней челюсти, глотки и гортани

Рисунок 14.

Рана шейного отдела пищевода при колото-резаном ранении шеи

21

Рисунок 17.

Колото-резаные ранения I зоны шеи с повреждением околоушных слюнных желез

22

Большинство хирургов при тяжелой ларинготрахеальной травме для профилактики острой дыхательной недостаточности и обеспечения благоприятных условий для заживления ран и санации трахеобронхиального дерева рекомендуют накладывать трахеостому ниже места повреждения на срок от 7 до 10 суток. По данным М.Е. Трунина и А.П. Михайлова (2004), у 12,5% пострадавших трахеостомическая трубка проводилась через раневой дефект верхних дыхательных путей.

У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном и сомнительном прогнозе производятся только восстановление проходимости гортани и трахеи и трахеостомия для устранения и предотвращения асфиксии, при благоприятном прогнозе существует возможность выполнения всех остальных описанных выше операций на гортани и трахее.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

Глотка травмируются более чем в 6% наблюдений (рисунок 13). По частоте повреждаемых при ранениях шеи органов пищевод находится на третьем месте. Шейный отдел пищевода травмируется в 3-5 раз чаще грудного. Травма пищевода на шее выявляется приблизительно в 5% случаев. В 55,1% наблюдений отмечено повреждение левой половины глотки

ипищевода, а в 36,8% – правой. При одномоментных повреждениях органов

иструктур шеи ранения пищевода выявляются в 30% наблюдений. В 20,4% случаев имеются сочетанные повреждения шеи и других анатомических областей [Тулупов А.Н., 2012, 2015].

По данным Е.Н. Коровкиной (2018), при анализе результатов обследования и лечения более 5000 пациентов с ранениями шеи частота повреждений глотки и пищевода составила 4,3%, при этом в 57% наблюдений ранения шеи были изолированными, а в 43% – сочетанными. Ранения глотки диагностированы у 75,6% раненых, ранения пищевода – у 21,2%, ранения глотки и пищевода – у 3,2%. Сочетания ранений глотки и пищевода с ранениями сосудов шеи и средостения были выявлены у 24,4% пациентов, с повреждениями органов дыхания – у 9,2%, с ранениями органов дыхания и сосудов – у 6,0%.

При одновременном повреждении глотки или пищевода и трахеи отмечается приступообразный кашель при проглатывании жидкости или пищи из-за ее попадания в просвет трахеи. Однако, по данным М.М. Абакумова (2013) и А.А. Завражного (2005), более чем у 25% пациентов ранние клинические признаки ранений глотки и пищевода полностью отсутствуют.

В44% наблюдений пострадавшие с ранением глотки или шейного отдела пищевода находятся в состоянии травматического шока, что резко усложняет клиническую диагностику этих повреждений.

Для выявления повреждения глотки и пищевода используются их контрастирование водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами и

24

фиброэзофагоскопия. Сочетание этих методов позволяет установить правильный диагноз практически всегда. Е.Н. Коровкина (2018) основными методами диагностики ранений глотки и пищевода при ранениях шеи считает рентгеноконтрастный (чувствительность – 32,8%), эндоскопический (чувствительность – 69%), хирургический (чувствительность – 96%)

Основными принципами лечения проникающих ранений глотки и шейного отдела пищевода являются ранняя диагностика, раннее зашивание ран этих органов, раннее адекватное дренирование клетчаточных пространств, профилактическая комплексная антибактериальная терапия, парентеральное питание в комбинации с зондовой нутритивной поддержкой [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004].

В то же время вопрос об объеме оперативного лечения остается дискутабельным. L. Micheletal. (1981) показали, что при одном дренировании дефекта пищевода летальность составляет 43%, а при сочетании зашивания дефекта пищевода с дренированием отмечается снижение летальности до

11%.

Для обнажения шейного отдела пищевода (рисунок 14) в зависимости от локализации раны после введения толстого зонда используют классический одноили двусторонний доступ по Разумовскому-Розанову.

Хирургическое лечение ранений шеи заключается, прежде всего, в адекватной ревизии раневого канала, органов и сосудов шеи и устранении источника кровотечения, что позволяет выполнить коллотомия, чресшейная медиастинотомия. Восстановление целостности глотки и пищевода осуществляется узловыми двухрядными швами. Показаны укрепление их линии мышечным аутотрансплантатом и дренирование парафарингеальной клетчатки. Применение мышечных аутотрансплантатов снижает вероятность развития несостоятельности швов в 2 раза. При обширных раневых дефектах глотки и пищевода, зашивание которых невозможно, целесообразно формирование фаринго- и эзофагостом, либо формирование фарингостомы и зашивание дистальной культи пищевода. Осложнения в послеоперационном периоде возникают почти у половины раненых. Наиболее тяжелыми и частыми (более чем у 80% пациентов) являются гнойные осложнения (флегмона шеи, острый гнойный медиастинит, эмпиема плевры и другие). Основными причинами их развития становятся пропущенные ранения (31%)

инесостоятельность швов (22%) [Коровкина Е.Н., 2018].

Упострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном и сомнительном прогнозах производятся только оперативные вмешательства для остановки интенсивного глоточного или пищеводного кровотечения, которое, как правило, бывает обусловлено одномоментным повреждением крупных сосудов этой области при одиночных ранениях. Остальные описанные выше вмешательства предпринимаются в срочном порядке или при благоприятном прогнозе. Алгоритм диагностики и лечения повреждений глотки и пищевода при проникающих ранениях шеи приведен на рисунке 15.

25

2007]. Летальность при флегмонах шеи и гнойном медиастините составляет 19,1-29%. Основными причинами смерти являются сепсис, инфекционносептический шок и полиорганная недостаточность вследствие прогрессирующего течения гнойных осложнений, а также аррозионное массивное кровотечение из сосудов шеи и средостения [Быков В.П. и др., 2011; Плаксин С.А., 2007].

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА

Грудной проток имеет диаметр около 4 мм, располагается между подключичной и внутренней яремной венами слева и впадает в левый венозный угол.

При одномоментных повреждениях шейного отдела протока с куполом плевры слева может развиваться левостороннийхилоторакс. Описано наблюдение двустороннего травматического хилоторакса. Точный диагноз устанавливают с помощью плевральной пункции, при которой из полости плевры извлекается лимфа. Алгоритм лечения повреждений грудного протока на шее приведен на рисунке 16.

Во время операций на шее диагноз повреждения грудного протока устанавливается по вытеканию из раны жидкости, по внешнему виду напоминающей молоко. В таких случаях после проведения гемостаза необходимо предпринять попытку поиска и перевязки его периферического конца. Вытеканию лимфы или крови из центрального отдела протока препятствует клапанная система, он спадается и не подлежит поиску и перевязке. Нередко повреждение протока во время операции остается незамеченным и диагностируется в ближайшем или раннем послеоперационном периоде.

Если это обнаруживается в течение первых суток после ранения, то необходимо раскрыть рану, найти и перевязать конец протока. Его обнаружению способствует искусственное повышение внутрибрюшного давления путем надавливания на живот.

Иногда встречается дополнительный грудной проток справа. Повреждения его возникают приблизительно в 1% всех открытых травм шеи, как правило, сочетаются с ранением подключичных вен и проявляются в лимфорее из раны или возникновении хилоторакса.

27

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Повреждения щитовидной железы встречаются в 2,3-6,0% ранений шеи. Основным клиническим признаком ранения щитовидной железы является обильное кровотечение из раны, расположенной в проекции этого органа. При подозрении на изолированное ранение щитовидной железы рекомендуется поперечный воротникообразный доступ по Кохеру на 1-2 см выше яремной вырезки грудины. Кровотечение из раны щитовидной железы останавливают прошиванием нерассасывающимся материалом.

Повреждения одной из подчелюстных слюнных желез при ранениях шеи наблюдаются в 1,2-4,8% и проявляются обильным кровотечением из раны, иногда – выделением слюны. При обширном повреждении окружающих тканей железа может выпадать из своего ложа. Наиболее оптимальным способом лечения ранений подчелюстной или околоушной (рисунок 17) слюнной железы является зашивание кровоточащих ран рассасывающимся шовным материалом.

У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном прогнозе производится только прошивание и перевязка кровоточащих сосудов щитовидной и слюнных желез, все остальные вмешательства производятся только при благоприятном прогнозе.

ЦЕРВИКОТОРАКАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

В зависимости от направления раневого канала такие ранения могут быть цервикоплевральными (при вертикальном направлении) или цервикомедиастинальными (при косом направлении), чресплеральными и внеплевральными. При трансаксиальных ранениях раневой канал с шеи через апертуру может распространяться на противоположную сторону груди. Проблема хирургического лечения цервикоторакальных ранений занимает особое место в хирургии из-за сложности диагностики, так как в этом случае повреждаются две части тела. Частота таких повреждений в структуре сочетанных ранений невысока и составляет от 1,8% [Абакумов М.М., 2013;

Завражнов А.А. и др., 2005; Samuel A. et al., 2008;, Kessel В. et al., 2009] до

5,7% [Татаринова Е.В., 2015].

По данным Е.В. Татариновой (2015) в 73,4% наблюдений цервикоторакальные ранения возникают при локализации раны в I зоне шеи. Среди них у 61% пациентов диагностируются одиночные ранения, у 39% – сочетаются с одновременными ранениями других частей тела. Диапазон диагностических ошибок при лечении этой сложной патологии составляет от

7 до 38% [Трунин Е.М. и др., 2006; Mohsen M. et al., 2012].

До настоящего времени сохраняются два основных направления оказания помощи пациентам: тактика обязательной ревизии раны [Иофик В.В., 2006; HaimParanetal., 2000] и тактика избирательного консервативного подхода [Mohsen M. et al., 2012]. Сторонники активной хирургической

29

тактики обосновывают необходимость ревизии раневого канала тем, что в этой зоне расположены крупные сосуды, трахея, пищевод и грудной проток [Джаграев К.Р., 2001;Moeng S. et al., 2002]. Приверженцы же избирательного консервативного подхода считают, что пациентам, находящимся в стабильном состоянии, показано проведение всего диагностического комплекса с целью выявления возможных повреждений. Традиционную ревизию раны следует проводить после появления клинических симптомов повреждения сосудов и органов.

Спектр цервикоторакальных ранений простирается от легких повреждений до угрожающих жизни состояний. Летальность связана в основном с профузным кровотечением из сосудов шеи и средостения, развитием гнойных осложнений при пропущенных ранениях полых органов (медиастинит, эмпиема плевры) и достигает 17% [Vassiliu P. et al., 2001].

По данным Е.В. Татариновой (2015), основными признаками цервикоторакальных ранений являются наличие гемоторакса, выявляемого при УЗИ плевральных полостей (чувствительность – 96,3%), пневмоторакса и расширения тени средостения, выявляемых при обзорной рентгенографии груди (чувствительность – 93,3%). Алгоритм диагностики и лечения цервикоторакальных ранений зависит от состояния гемодинамики. Пациентам, поступившим с нестабильной гемодинамикой, после достижения временного гемостаза путем тампонирования раны целесообразно УЗИ плевральных полостей. В зависимости от объема гемоторакса необходимо выполнение передней продольной коллотомии или стернотомии. Пациентам со стабильной гемодинамикой, следует выполнить рентгеноконтрастное исследование пищевода, и в зависимости от уровня его повреждения производить коллотомию или торакотомию. При подозрении на травму трахеи или пищевода необходимо проводить их интраоперационное эндоскопическое исследование. Хирургическое лечение заключается в ревизии раны, устранении источника кровотечения и наложения швов на раны пищевода и трахеи посредством продольной коллотомии, торакотомии (при одновременных ранениях груди) или стернотомии. Хирургическая обработка раны путем рассечения ее краев не дает возможности провести полноценную ревизию, что может привести к повторному кровотечению, а также неполному распознаванию повреждений.

В то же время, по нашему мнению, в значительном количестве случаев(при отсутствии признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения и нарастающей эмфиземы средостения) торакотомия может быть заменена лечебно-диагностической видеоторакоскопией и закрытым дренированием плевральной полости.

Среди осложнений цервикоторакальных ранений наиболее тяжелыми являются гнойные осложнения вследствие пропущенных ранений полых органов, а также осложнения, связанные с неадекватным гемостазом. Диагностика этих осложнений осуществляется при помощи ультразвукового, рентгенологического (в т. ч. СКТ) и эндоскопического методов.

30