Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повреждения печени и внепеченочных желчевыводящих путей. Учебно-методическое пособие.pdf
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
СОЧЕТАННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
(Учебно-методическое пособие)
Выпуск 43
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Санкт-Петербург
2019
1
УДК: 617-089
Повреждения печени и внепеченочных желчевыводящих путей:
учебно-методическое пособие / СПб НИИ скорой помощи им. И. И.
Джанелидзе, СПб.: Фирма «Стикс», 2019. - 28 с.
Авторы:
Демко А.Е., Осипов А.В., Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Суров Д.А.,
Сухарев В.Ф., Казанкин А.С., Кажанов И.В., Ульянов Ю.Н., Гаврищук Я.В.,
Цветков Э.Г., Бабков О.В., Святненко А.В., Барсукова И.М.
Редактор:
Д.м.н. И. М. Барсукова.
Рецензенты:
Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.Ф. Озеров,
Д.м.н., профессор С.И. Перегудов.
Утверждено в качестве учебного пособия
Проблемной комиссией № 2 от 28.11.2018 (протокол № 2)
СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Рассмотрено на заседании Учёного совета от 29.11.2018 (протокол № 10)
СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
и рекомендовано к печати
В пособии на основе анализа данных современной литературы и
собственных наблюдений рассматриваются вопросы клиники, диагностики и
лечения изолированных и сочетанных повреждений печени и
желчевыводящих путей.
Пособие предназначено для врачей скорой медицинской помощи,
хирургов, организаторов здравоохранения и клинических ординаторов.
Содержит 3 таблицы и 11 рисунков.
ISBN
978-5-6042452-1-7
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2019
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ .................................................................... 3
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 4
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ .............. 5
2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ....................................... 6
3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ......................... 9
4. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ............................................ 10
1. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
........................................................................................................................... 12
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ .............................................................................. 25
ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 27
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
AAST - Американская ассоциация хирургов-травматологов
NOM-non operative treatment - неоперативное лечение
OIS - Шкала повреждения органов
WSES - Всемирная организация неотложной хирургии
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
Протокол FAST - Focused abdominal sonography for trauma
ПХО – первичная хирургическая обработка
СКТ – спиральная компьютерная томография
УЗИ
- ультразвуковое исследование
ЧМТ – черепно-мозговая травма
3
ВВЕДЕНИЕ
Тяжелая закрытая травма живота сопровождается повреждением
паренхиматозных органов в 26,7−40,8% наблюдений [Лебедев Н.В. и др.,
2002; Asensio J.A. et. al., 2000; Sharven Taghavi, 2018], при этом травмы
печени встречаются в 56,0-66,8% случаев [Брюсов П.Г. и др., 2001; Черкасов
М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2006; Гальперин И.И., 2009;
Альперович Б.И., 2010; Цыбуляк Г.Н., 2011; Эргашев О.Н. и др., 2011].
Повреждения печени при закрытой абдоминальной травме по частоте стоят
на втором месте после повреждений селезенки (15-22 %), а по летальности на первом месте [Смоляр А.Н., 2015]. До 80%-90% составляют нетяжелые
поражения печени (I-II cтепени).
Тяжелые повреждения печени являются основной причиной смерти
при тяжелой травме живота и имеют общий показатель летальности от 10 до
15%. [Sharven T, Askari R., 2018]. Причиной смерти пострадавших в ранние
сроки после травмы является так называемая «летальная триада» (ацидоз,
коагулопатия, гипотермия), развивающаяся в результате острой массивной
кровопотери [Armand R., Hess Jr., 2003; Brohi K., 2008].
При проникающих ножевых ранениях живота частота повреждений
печени в мирное время составляет 52,0−86,4% [Афендулов С.А., Бегежанов
Б.А., 1998; Цыбуляк Г.Н., 2011; Одишелашвили Г.Д., Исмаилов Э.Х., 2012;
Leppaniemi А., 2014], а при проникающих огнестрельных ранениях - до
25,1% [Ахмедов М.Д., Гульмурадов Т.Г., 1995]. В подавляющем
большинстве случаев (93,1%) открытые повреждения печени являются
результатом бытовых травм и имеют колото-резаный характер
[Одишелашвили Г.Д., Исмаилов Э.Х., 2012; Leppaniemi А.К., 2014].
4
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ
Важную роль в принятии правильных тактических решений при
ранениях печени играет знание основных морфологических и
патофизиологических аспектов тяжелых повреждений, а также
анатомических особенностей строения печени и ее кровоснабжения.
Ключевыми элементами хирургической анатомии печени являются
печеночно-двенадцатиперстная связка с ее содержимым, а также внутри- и
внепеченочные сегменты нижней полой вены.
Большие печеночные вены (рис. 1) не покрыты глиссоновой капсулой,
как правило, располагаются между анатомическими сегментами и являются
первыми структурами, уязвимыми при закрытой травме. При этом они чаще
подвержены разрывам и наиболее сложны в достижении гемостаза по
сравнению с сосудистыми структурами воротной триады. Кроме трех
основных, не следует забывать о существовании впадающих в нижнюю
полую вену коротких печеночных вен (в количестве от 7 до 11), диаметр
которых может достигать 1 см. С другой стороны, при колото-резаных
ранениях могут повреждаться как венозные, так и артериальные сосуды.
Переход от оперативного лечения всех повреждений печени к
избирательно-консервативному, основанному на данных СКТ-ангиографии,
способствовал уменьшению летальности с 29,3 до 3,4% [Sanches-Bueno F. et
al., 2011] и существенному сокращению стоимости лечения пострадавших
[Hafiz А. et al., 2014].
В 85% случаев повреждения располагаются в более массивной правой
доле, обычно - в VI, VII, VIII сегментах.
Закрытые повреждения печени могут быть в виде разрывов,
субкапсулярных и центральных гематом, реже – их сочетаний. Типичный
патофизиологический механизм травм – сдавление печени между ребрами и
позвоночником или задней брюшной стенкой. Резкое торможение туловища
5
приводит к инерционному воздействию в области связочного аппарата, а
кратковременная компенсаторная гипертензия в системе полой и воротной
вен за счет сдавления внутриорганных вен приводит к «внутрипеченочному
взрыву». Быстрое повышение давление в правой плевральной полости может
приводить к повреждениям диафрагмальной поверхности печени [Cмоляр
А.Н., 2015]. С учетом того, что элементы портальной триады располагаются
в плотной фиброзной капсуле, разрывы печени чаще происходят параллельно
портальным щелям или непосредственно в них.
Гематомы печени (рис. 2) могут осложняться поздними
внутрибрюшными кровотечениями (т.н. двухэтапный или двухмоментный
разрыв) и нагноениями (рис. 3). Разрывы печени всегда сопровождаются
кровотечением в свободную брюшную полость, объем которого зависит от
степени повреждения органа.
2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Существует много классификаций травм печени по характеру ранящего
снаряда, причинам, виду повреждения печени, клинической составляющей.
Одна из первых в нашей стране была предложена Г.Ф. Николаевым в 1955 г.
В ней автор все повреждения печени разделяет на повреждения без
нарушения капсулы и с нарушением ее целости. Большое распространение
получила классификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко в
1977 г. - в ней уже учитывались вид, степень и локализация повреждения
печени:
А. Вид повреждения
1. Разрыв печени с повреждением капсулы
2. Субкапсулярные кровоизлияния
3. Центральные разрывы и гематомы печени
4. Повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени
Б. Степень повреждения
I степень – поверхностные разрывы глубиной не более 3 см
II степень – центральные разрывы глубиной более 3 см
6
III степень – размозжение доли или множественные разрывы обеих
долей
IV степень – размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен
и/или воротной вены.
Международное признание имеет классификация повреждений печени,
предложенная Е.Е. Мооrе [Moore E.E. et al., 1994, 1995], которая была
доработана и официально принята Американской ассоциацией хирурговтравматологов (AAST) как элемент Шкалы повреждения органов (OIS). В
ней учитывается морфология закрытой и открытой травмы печени, в том
числе повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении (табл. 1).
Таблица 1
Классификация повреждений печени
Американской ассоциацией хирургов-травматологов
Степень
поврежд.
печени
I
II
III
IV
V
VI
Вид
повреждения
Гематома
Разрыв (рана) Глубина менее 1 см без кровотечения.
Гематома
Разрыв (рана)
Гематома
Разрыв (рана) Глубина более 3 см.
Гематома
Разрыв (рана)
Сосудистые
повреждения
Сосудистые
повреждения
Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 %
поверхности.
Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 %
поверхности.
Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре.
Глубина менее 3 см, длина менее 10 см,
кровотечение.
Подкапсульная, стабильная занимает более 50 %
поверхности.
Подкапсульная, нестабильная любого диаметра.
Подкапсульная с разрывом и кровотечением.
Центральная, стабильная более 2 см в диаметре.
Центральная, нестабильная любого диаметра.
Центральная гематома с разрывом и
кровотечением. Разрушение паренхимы на 25-50 %
доли или от 1 до 3 сегментов.
Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли
или более 3 сегментов.
Внепеченочные повреждения (нижняя полая вена,
воротная вена, печеночные артерии, желчные
протоки).
Отрыв печени.
Морфология повреждения
Баллы
шкалы
ОIS
2
2
3
4
5
7
Несмотря на все преимущества указанной классификации, в ней не
учтена клиническая составляющая, которая является определяющей для
тактики лечения пострадавших с повреждениями печени. В 2016 г. WSES
(Всемирная организация неотложной хирургии) предложила разделять
пациентов по степени тяжести повреждения органа и стабильности его
гемодинамики (табл. 2).
Таблица 2
Классификация повреждений печени (WSES, 2016)
Лечение в
противошоковой
операционной
Неоперативное
лечение (NOM)
с серией
контрольных
клинических,
лабораторныхи
лучевых
исследований
Тяжесть
Легкая I
Средней
степени
Тяжелая
Тяжесть
WSES
II
III
Вид
Закрытая /
проникающая
(ножевая /
огнестрельная)
Закрытая /
проникающая
(ножевая /
огнестрельная)
Закрытая /
проникающая
(ножевая /
огнестрельная)
Тяжесть
AAST
I-II
III
IV-V
Гемо-
динамика
Стабиль-
ная
Стабиль-
ная
Стабиль-
ная
КТ-
ангио-
графия
Да
Да
Да
+ ПХО
раневого
канала в
случае
ножевых
ранений
Закрытая /
IV
проникающая
(ножевая /
огнестрельная)
I-VI
Не-
стабиль-
ная
Нет
Оперативное
лечение
К легким относятся повреждения I-II степени (AAST) при стабильной
гемодинамике пациента. Тяжелыми являются травмы V-VI степени, а так же
все повреждения печени (I-VI степени) при нестабильной гемодинамике
пострадавшего. Данная классификация позволяет определять тактику
лечения пациентов с травмами печени. Впервые определена роль и место
неоперативного лечения (NOM-non operative treatment) при значительных
повреждениях органа.
8
При этом следует отметить, что неоперативная тактика должна
использоваться только в травмоцентрах, способных выполнить точную
диагностику и определение степени тяжести повреждения печени,
располагающего всеми возможностями интенсивной терапии и постоянного
лабораторного, лучевого и инструментального мониторинга. Обследование
всех пострадавших с подозрением на травму печени должно происходить в
противошоковой операционной. В случаях ножевых ранений с повреждением
III степени СКТ-диагностику необходимо дополнять ревизией раневого
канала.
В диагнозе необходимо указывать точную локализацию ран в
соответствии с сегментарным строением печени.
3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Клиническая картина при повреждениях печени неспецифична.
Сочетание объективных признаков кровопотери с наличием жидкости в
брюшной полости делает диагноз травмы печени вероятным. Наличие
ссадин, гематом в проекции печени, переломы IV-VII ребер справа либо
соответствующий механизм травмы со слов пострадавшего или персонала
бригады скорой медицинской помощи должны рассматриваться как факторы,
значительно повышающие вероятность травмы печени.
Ведущим признаком изолированных разрывов печени являются
неинтенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией по правому флангу
живота вниз. Положение пострадавшего при этом чаще вынужденное, на
правом боку, с подтянутыми к животу коленями. Перемена положения тела
вызывает усиление болей. У пострадавших в сознании часто можно выявить
общие признаки кровопотери: выраженную общую слабость,
головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тревога в них и т.д.
9
При осмотре пациента наблюдаются бледность кожных покровов и
видимых слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота или
рвота, легкое напряжение мышц передней брюшной стенки или его полное
отсутствие, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота,
безболезненное нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом
ректальном исследовании. В более позднем периоде иногда отмечаются
вздутие живота, симптомы Куленкампфа и Щеткина-Блюмберга.
Быстро и точно установить диагноз закрытой травмы печени при
сочетанных повреждениях всегда трудно, если пострадавший находится без
сознания и/или в состоянии шока и имеет повреждения других
анатомических областей с большой кровопотерей. Нестабильную
гемодинамику ни в коем случае не следует объяснять наличием ЧМТ.
4. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Для обнаружения внутрибрюшинных кровоизлияний чувствительность
УЗИ составляет 97,3%, специфичность – 89,9%, а в распознавании самих
повреждений печени – 91,5 и 91,3%, соответственно [Савелло В.Е., 1993].
Кровь в брюшной полости эхографически начинает отчетливо определяться с
объема 50-100 мл. Жидкая кровь эхонегативна, эхоструктура свертков
неоднородная. Очаги разрывов капсулы и паренхимы печени регистрируются
в виде эхонегативных узких извилистых участков или таковых неправильной
формы с четкими контурами. Эхографическими признаками травматической
гемобилии являются расширение просвета и утолщение стенок печеночных
протоков и гепатикохоледоха, наличие в них и/или в желчном пузыре
эхопозитивных включений без акустической тени.
Диагностика начинается с протокола FAST (Focused abdominal
sonography for trauma) [D,Amours S.K., 2009]. Первоочередной задачей
является выявление признаков скопления жидкости в брюшной полости и
10