Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повреждения печени и внепеченочных желчевыводящих путей. Учебно-методическое пособие.pdf
печени во избежание повреждения сегментарных артерий и вен, чтобы не
нарушить кровообращение ткани печени вблизи линии резекции.
Если достигнут временный устойчивый гемостаз, прибегают к методам
окончательной остановки кровотечения. Для обеспечения окончательного
гемостаза при разрывах печени используют шов раны печени, физические и
фармакологические методы, тампонаду сальником.
Основными требованиями к шву печени (рис. 9, 10) являются
обеспечение надежного гемо- и желчестаза, а также минимальное нарушение
кровоснабжения прилегающей к ним паренхимы печени. Наиболее
приемлемы для решения этих задач - узловые или блоковидные швы
Замошина и шов через «заплатки» тканей, фасции или брюшины.
В качестве физических методов наиболее часто используются и
биполярная электрокоагуляция, аргоновый коагулятор, плазменные потоки,
лазерная и спрэй-коагуляция и др. Для окончательного гемостаза применяют
и некоторые фармакологические средства. Из них наиболее эффективными
являются аппликатор с наполнителем и гранулированный препарат «Целокс»
(Великобритания), фибриновый клей «Тиссукол» (Австрия), комбинация
фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной «ТахоКомб»
(Норвегия).
Если при повреждении печени тяжелой степени не удается устранить
дефект паренхимы с применением всех перечисленных выше доступных
способов, то прибегают к гепатопексии – подшиванию свободного края
печени к пристеночной брюшине и диафрагме. При повреждении
диафрагмальной поверхности печени операцией выбора можно считать
переднюю гепатопексию по Киари-Алферову. Это вмешательство с гемо- и
холестатической целями предусматривает фиксацию выпуклой поверхности
печени к диафрагме. Задне-нижняя гепатопексия по Шапкину показана при
разрывах, переходящих с диафрагмальной поверхности печени на нижнезаднюю. Париетальную брюшину подшивают к нижней поверхности печени
21
и заднему ее краю так, чтобы закрыть и изолировать раневую поверхность от
свободной брюшной полости. Область гепатопексии и задний отдел
подпеченочного пространства дренируют.
Показаниями к тампонаде раны печени сальником «на ножке»
являются: 1) невозможность захвата дна раны при ее зашивании в отсутствие
сильного кровотечения, 2) дефект ткани печени после иссечения, 3)
центральные разрывы с формированием изолированных полостей и
невозможностью полного сопоставления краев раны.
Для обеспечения гемостаза поверхностные разрывы печени ушивают
узловыми швами, при более глубоких ранах накладывают т.н. блоковидные
швы, обеспечивающие захват ее дна и предупреждение формирования
полостей, где впоследствии могут сформироваться гнойники. При глубокой
ране, когда ее зашить невозможно, производят лигирование кровоточащих
сосудов и тампонаду раны прядью большого сальника «на сосудистой
ножке» с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта,
гемостатической губкой и т.п.
Все виды резекции печени в хирургии сочетанных повреждений –
вынужденные мероприятия. Их следует выполнять при явной угрозе некроза
печеночной ткани в результате повреждения или перевязки долевых или
сегментарных сосудов. Клиновидные резекции выполняют у края печени
либо на ее диафрагмальной поверхности. Операцию начинают с наложения
гемостатических швов по одной из описанных методик. Швы накладывают
только на остающийся край разрыва. После иссечения участка,
расположенного между двумя рядами гемостатических швов, края печени
подтягивают друг к другу и фиксируют с подхватыванием глиссоновой
капсулы.
Поперечную резекцию обычно осуществляют в латеральных отделах
левой половины печени с обязательным предварительным наложением
гемостатических швов. При этом в поперечном направлении иссекается часть
22
II и III сегментов. Выполнять поперечную резекцию непосредственно у
серповидной связки опасно из-за возможного повреждения сосудов, идущих
к IV сегменту, от нее следует отступить не менее, чем на 3 см.
Кроме этого, окончательный гемостаз при разрывах печени можно
обеспечить путем использования специальных баллонно-компрессионных
устройств, устанавливаемых эндовидеохирургическим способом [Черкасов
М.Ф. и др., 2005].
Субкапсулярно излившееся большое количество крови эвакуируют
через небольшой разрез глиссоновой капсулы. В гематоме может
содержаться до 1 л крови и более.
При невозможности исключить повреждения соседних органов и
диафрагмы и стабильной гемодинамике можно прибегнуть к
диагностической видеолапароскопии, во время которой также можно
применять различные методы гемостаза: разрывы печени I, II и даже III
степени коагулируют в биполярном режиме, используют клеевые смеси,
гемостатическую губку, «Тахокомб», сетку «Surgicell», тампонаду сальником
и др. Операцию заканчивают дренированием зоны повреждения и
подпеченочного пространства. Дренажи удаляют через 2-3 сут.
В литературе имеется большое количество сведений о необходимости
наложения разгрузочных холецисто- и холедохостом при разрывах печени
без повреждения желчевыводящих протоков и повреждения поджелудочной
железы. Наш опыт свидетельствует об их практически полной
неэффективности.
Повреждения внепеченочных желчевыводящих протоков при закрытой
травме крайне редки, в основном встречаются при огнестрельных и колоторезаных ранениях живота. Они могут быть представлены полными или
неполными разрывами желчного пузыря, его отрывами от ложа (рис. 11), а
также полными или неполными повреждениями непеченочных желчных
протоков [Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1977]. У стабильных пациентов при
23
полном пересечении протока и ширине его более 6 мм возможно выполнение
реконструктивно-восстановительных операций (формирование
гепатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру). В случае малого
диаметра протока, нестабильной гемодинамике, перитоните необходимо
выполнение дренирующего вмешательства. При краевом ранении желчных
протоков раны ушивают на Т-образном или простом дренаже узловыми
швами атравматической иглой с дексоновой нитью 4/0-6/0 в поперечном
направлении с обязательным временным наружным отведением желчи.
Допустимо зашивание раны общего желчного протока в продольном
направлении непрерывным обвивным захлестывающим швом, который
накладывают частыми и мелкими стежками. При этом шовная нить не
должна проходить через слизистую оболочку и находиться в его просвете во
избежание образования в будущем конкрементов.
Обширные интрамуральные гематомы и отрывы пузыря от его ложа
требуют холецистэктомии.
В современных условиях с помощью дуоденоскопа может быть
проведен специальный стент через фатеров сосок, закрывающий место
повреждения. Стент устанавливают на 1-2 мес с периодической его заменой.
При легких повреждениях дренирование брюшной полости не
применяется. Нельзя дренировать брюшную полость в случае пакетирования.
В остальных случаях используют закрытые дренажные системы, критериями
удаления которых являются сокращение патологического отделяемого,
восстановление перистальтики кишечника и начало энтерального питания.
24
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. С какой частотой встречаются повреждения печени при закрытой травме
живота в мирное время?
Варианты ответов:
а) 5-10%
б) 10,2-18,6%
в) 56-66,8%
г) 24-34 %
2. Ключевыми элементами хирургической анатомии печени являются:
Варианты ответов:
а) связочный аппарат печени
б) печеночно-двенадцатиперстная связка с ее содержимым, а также внутри- и
внепеченочные сегменты нижней полой вены.
в) внутрипеченочные желчные протоки
г) воротная вена и печеночная артерия
3. Какое количество коротких печеночных вен считается анатомической нормой?
Варианты ответов:
а) 7-11
б) 1-2
в) 2-3
г) 12-15
4. Согласно классификации Шапкина (1977 г.) центральные разрывы печени
глубиной более 3 см относятся к:
Варианты ответов:
а) 1степени
б) 2 степени
в) 3 степени
г) 4 степени
5. К какой степени по WSES относится повреждение по АAST 2 cт. и
нестабильной гемодинамике пациента?
Варианты ответов:
а) 1степени
б) 2 степени
в) 3 степени
г) 4 степени
6. Какой сегмент печени чаще подвержен повреждениям?
Варианты ответов:
а) четвертый
б) пятый
в) шестой
г) восьмой
25
7. Какой прием необходимо использовать для остановки кровотечения из системы
воротной вены при повреждении печени?
Варианты ответов:
а) маневр Прингла
б) бимануальная компрессия печени
в) ашунтирование
г) маневр Маттокса
8. Какие приспособления допустимы для тампонирования раневого канала при
огнестрельных повреждениях печени?
Варианты ответов:
а) интубационная трубка
б) катетер Фоллея
в) желудочный зонд
г) марлевый тампон
9. Какой наиболее чувствительный метод диагностики повреждений печени?
Варианты ответов:
а) компьютерная томография
б) УЗИ
в) ангиография
г) МРТ
10. При неоперативном лечении у гемодинамически стабильного пациента и
наличии экстравазации при КТ-ангиографии показано выполнение:
Варианты ответов:
а) лапаротомии
б) ангиграфии и эмболизации источника кровотечения
в) диагностической лапароскопии
г) гемотрансфузии
Правильные ответы:
1 – в, 2 – б, 3 – а, 4 - б, 5 – г, 6 – а, 7 – а, 8 – а,б,в, 9 – а, 10 – б.
26
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдоминальная травма: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Ермолова, М.Ш.
Хубутия, М.М. Абакумова. - М.: Видар-М, 2010. – 504 с.
2. Смоляр А. Н. Закрытая травма живота. Повреждения печени. Часть 1 // Журнал
«Хирургия им. Н.И. Пирогова». -2015. – 12.- С.5-13.
3. Armand R., Hess J.R. Treating coagulopathy in trauma patients // TransfusMedRev. – 2003.
– Vol. 17, №3. – Р. 223-231.
4. Becker C.D., Mentha G., Terrier F. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the
diagnosis and management of visceral injuries. Part 1: liver and spleen // EurRadiol.- 1998.
- Vol. 8, №4. – С. 553-562.
5. Brohi K., Cohen M.J., Ganter M.T., Schultz M.J., Levi M., Mackersie R.C., Pittet J.F.
Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces sys- temic anticoagulation and
hyperfibrinolysis // J Trauma. 2008.- Vol. 64, № 5.- Р. 1211-1217.
6. Gaspar B., Negoi I., Paun S., Hostiuc S., Ganescu R., Beuran M. Selec- tive Nonoperative
Management of Abdominal Injuries in Polytrauma Patients: a Protocol only for
Experienced Trauma Centers // Maedica (Buchar). 2014. - Vol. 9, № 2.- Р. 168-172.
7. Hafiz S., Desale S., Sava J.. The impact of solid organ injury manage- ment on the US
health care system // J Trauma Acute Care Surg. 2014. - Vol. 77, № 2. - Р. 310-314.
8. Kozar R.A., Moore F.A., Moore E.E., West M., Cocanour C.S., Davis J., Biffl W.L.,
McIntyre R.CJr. Western trauma critical decisions in trauma: nonoperative management of
adult hepatic trauma // J Trauma. 2009. - Vol. 67, № 6. - Р. 1144-1149.
9. Li M., Yu W.K., Wang X.B., Ji W., Li J.S., Li N. Non-operative management of isolated
liver trauma. Hepatobiliary Pancreat // Dis Int. 2014. - Vol. 13,№ 5. - Р. 545-550.
10. Parks N.A., Davis J.W., Forman D., Lemaster D. Observation for nonoperative
management of blunt liver injuries: how long is long enouph? // J Trauma. 2011. - Vol. 70,
№ 3. - Р. 626-629.
11. Sánchez-BuenoF., Fernández-Carrión J., TorresSalmerón G., GarcíaPérez R., Ramírez
Romero P., Fuster Quiñonero M., Parrilla P. Cambiosenelmanejodiagnósticoterapéuticodeltraumatismohepático. Estudioretrospectivocomparando 2 series de
casosenperiodosdiferentes (1997—1984 vs. 2001—2008) // Cir Esp.- 2011. - Vol. 89,-№
7.- Р. 439-447.
12. Zago T.M., Tavares Pereira B.M., Araujo Calderan T.R., Godinho M., Nascimento B.,
Fraga G.P.. Nonoperative management for patients with grade IV blunt hepatic trauma //
World J Emerg Surg. 2012. - Vol. 7(suppl 1). - Р. 8.
13. Zago T.M., Pereira B.M., Nascimento B., Alves M..S., Calderan T.R., Fraga G.P. Hepatic
trauma: a 21-year experience // Rev Col Bras Cir. 2013. - Vol. 40, № 4. - Р. 318-322.
27
Демко А.Е., Осипов А.В., Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Суров Д.А., Сухарев В.Ф., Казанкин А.С.,
Кажанов И.В., Ульянов Ю.Н., Гаврищук Я.В., Цветков Э.Г., Бабков О.В., Святненко А.В., Барсукова И.М.
Повреждения печени и внепеченочных желчевыводящих путей
Учебно-методическое пособие
ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»
Формат 60х90/16. Объем 1,2 усл.п.л. Печать ризографическая.
Бумага офсетная. Тираж 500 экз. Заказ № 31
Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс»
196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19
28