Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повреждения печени и внепеченочных желчевыводящих путей. Учебно-методическое пособие.pdf
повреждения паренхиматозных органов. Во время исследования проводят
осмотр печеночно-почечного углубления (кармана Морисона), левого
верхнего квадранта (поддиафрагмальное пространство, селезеночнопочечное углубление), боковых каналов живота и малого таза. Также
проводится оценка плевральных синусов и полости перикарда. При
максимальном диастазе париетальной и висцеральной брюшины (4 см в
одной анатомической области, 2 см в двух областях и 1 см в трех областях)
расчетный объем крови в брюшной полости составляет около 500 мл.
Еще большими возможностями в диагностике повреждений печени
обладает СКТ, чувствительность которого достигает 96,2%, а специфичность
– 99,1% [Савелло В.Е., 1993; Becker C. et al., 1998]. Этот метод считается
«золотым стандартом» диагностики при абдоминальной травме. Необходимо
отметить, что компьютерная томография выполняется только пострадавшим
со стабильной гемодинамикой. При СКТ как поверхностные, так и глубокие
повреждения печени отображаются в виде различной глубины участков
лентовидной формы с четкими контурами плотностью от +20 до +45 НU. При
размозжении печени определяются отдельно расположенные фрагменты с
неровными контурами, окруженные жидкой кровью со свертками. При
возможности производят предварительное контрастирование желудочнокишечного тракта. Внутривенное введение контраста выполняют во всех
случаях. В настоящее время считается, что у пострадавшего со стабильной
гемодинамикой только экстравазация контраста в свободную брюшную
полость или паренхиму печени является компьтерно-томографическим
признаком продолжающегося кровотечения и показанием для операции
(открытой, лапароскопической или эндоваскулярной). Если экстравазации
контраста нет, проводятся консервативное лечение и наблюдение (рис. 4).
Основными задачами, стоящими перед хирургом противошоковой
операционной, являются: уточнение обстоятельств происшествия,
определение стабильности гемодинамики, объема кровопотери, обеспечение
11
сосудистого доступа, подготовка препаратов крови, предупреждение
гипотермии. На основании оценки гемодинамики определяется дальнейшая
хирургическая тактика. Так, при гемодинамической стабильности,
небольшом объеме гемоперитонеума и отсутствии перитонеальных
симптомов может быть применена тактика неоперативного лечения (NOMnon operative management) даже при тяжелых повреждении печени [Zago
T.M., 2012]. Дополненные эндоваскулярной эмболизацией эти мероприятия
являются эффективными у 50-94% пострадавших [Parks N.A., 2011; Gaspar
B., Negoi I., 2014; Li M., Fang J.F., Chen R.J., 2014;]. Практически все авторы
указывают на то, что чем тяжелее травма печени, тем выше риск
неэффективности консервативной терапии. Появление или рецидив
кровотечения служат абсолютными показаниями к лапаротомии.
1. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Маршрутизация пациентов с травмой печени и тактика их лечения указана
на схеме: Тактическая схема лечения пострадавших с повреждениями
печени.
Кроме FAST протокола стабильные пациенты направляются на
выполнение СКТ-ангиографии, с помощью которой определяется степень
тяжести повреждения и источник кровотечения. В случае венозных
кровотечения применяется активная гемостатическая терапия и контроль за
клиническим состоянием и объемом гемоперитонеума, а при выявлении
артериальных ранений должен рассматриваться вопрос об эндоваскулярной
эмболизации или стентировании.
Лечение пострадавших с повреждениями печени при политравме
осуществляется в соответствии со схемой лечебно-тактического
прогнозирования (табл. 3) и тактикой Damage control surgery.
12
Рис. 1.
Анатомия печени:
1 - правая печеночная
вена, 2 - средняя
печеночная вена,
3 - левая печеночная
вена, 4 – пупочная вена
(облитерирована),
5 - общий печеночный
проток,
6 - нижняя полая вена,
7 - общая печеночная
артерия,
8 - воротная вена,
9 -общий желчный
проток,
10 - пузырный проток,
11 - желчный пузырь
Рис.2. Центральная гематома правой доли печени вследствие закрытой травмы живота
при УЗИ (слева) и СКТ (справа)
Рис. 3.
Застарелая нагноившаяся
вскрытая из лапаротомного
гематома печени,
доступа
13
а б в
Рис. 4.
Данные лучевых
исследований
пострадавшего К.,
40 лет,
закрытая травма
живота (ДТП), разрыв
печени III степени
г д
«а» и «б» - КТ органов живота с внутривенным болюсным контрастированием,
венозная фаза, при поступлении: участки ушибов и разрывов правой доли печени (5, 6, 7, 8
сегменты) с образованием внутрипаренхиматозной гематомы, свободная жидкость,
плотностью +44+46 HU вокруг печени и селезенки (гемоперитонеум),
КТ-признаков продолжающегося кровотечения не выявлено;
«в» - КТ органов живота через 10 суток после травмы: уменьшение размеров участка
разрыва правой доли печени с частичным лизированием внутрипаренхиматозной
гематомы, свободной жидкости в брюшной полости нет;
«г» - МРТ через 10 суток после травмы: в правой доле печени в зоне разрыва имеется
резорбирующаяся гематома с умеренным перифокальный отеком паренхимы и
нарушением целостности глиссоновой капсулы;
«д» - УЗИ через 10 суток после травмы: в правой доле печени визуализируется
щелевидный анэхогенный участок – частично лизированная гематома.
Данному пациенту при поступлении после КТ («а» и «б») выполнена лечебнодиагностическая видеолапароскопия: данных за продолжающееся кровотечение из
разрыва размерами 2х5 см правой доли печени нет, из свободной брюшной полости
удалено 300 мл крови со свертками.
14
Рис. 5.
Мануальное сдавление поврежденной
печени
Рис. 6.
Выполнение приема Прингла
Рис. 7.
Баллонная тампонада
раневого канала
[Burch J. M. et al., 2002]
Рис. 8.
Контроль надпеченочного сегмента
нижней полой вены и печеночных вен
в сочетании с бимануальной компрессией печени
Рис. 9. Швы раны печени
15
Рис. 10.
Разрыв III степени правой доли печени при закрытой травме живота
до и после зашивания
Рис. 11.
Отрыв желчного пузыря
от ложа
при закрытой травме живота
16
Тактическая схема лечения пострадавших с повреждениями печени
При поступлении пострадавшего с нестабильной гемодинамикой
должна выполняться лапаротомия. Основными принципами являются:
положение пациента на спине, тотальная лапаротомия, готовность к
расширению доступа с использованием стернотомии или подреберных
разрезов, применение современных ранорасширителей (Omnitrack,
Bookwalter).
Основной целью при лапаротомии по поводу разрывов печени,
является обеспечение надежного гемостаза. Ревизию печени проводят
визуально и пальпаторно.
17
Таблица 3
Тактическая схема оперативных пособий при закрытой сочетанной
травме, сопровождающейся шоком, при повреждениях печени и
желчевыводящих путей
Прогноз для оперативного лечения
Вид повреждения
Благоприятный Сомнительный Неблагоприятный
Разрывы печени
I-II степени
Разрывы печени
III-IV степени
Разрыв желчного
пузыря
Разрыв крупных
желчных протоков
Селективная эмболизация
ветвей печеночных артерий
Шов печени
Резекция
Гепатопексия
Холедохостомия
Шов пузыря
Холецистэктомия
Шов, первичная
пластика протока
Холедохостомия
Прошивание
сосудов
Гепатопексия
Тампонада
Холедохостомия
Холецистэктомия Холецистостомия
Холедохостомия Холедохостомия
Тампонада раны
печени
Баллонная
тампонада
Прошивание
сосудов
Тампонада
Упаковка печени
Холецистостомия
Сначала исследуют паренхиму без мобилизации органа, затем,
применяя прием краевого сдавления тампонами, оценивают эффективность
временного гемостаза. Исключаются повреждения других органов, которые
могут быть источником кровотечения. Если указанные мероприятия
позволили устранить кровотечения, тампоны удаляют и принимают решение
о аутогемотрансфузии.
В качестве вариантов временного гемостаза в случае неэффективности
простых мер может использоваться последовательная реализация принципа
4P (Push, Pringle, Plug, Pack):
1. Push (сдавление) может достигаться ручным сдавлением печеночной
ткани (рис. 5) с одновременным проведением реинфузии крови и ревизией
живота. Необходимо осуществлять компрессию сдавливанием сначала левой
и правой долей вместе, затем - в заднебоковом направлении. Применяется
прием дозированной регрессии сдавления для выявления и осмотра
источника кровотечения.
18
2. При неэффективности первого приема, приступают к маневру
Прингла (Pringle): выделение и пережатие элементов печеночнодвенадцатиперстной связки при помощи зажимов или турникетов Румеля
(рис. 6). Выполнение указанного приема легче проводится при положении
хирурга слева от пострадавшего. После остановки кровотечения
последовательно ослабляется компрессия связки с целью осмотра зоны
повреждения и выявление источника кровотечения. Необходимо помнить,
что если окклюзия затягивается, прерывистая ишемия переносится лучше,
чем продолжительная (следует ограничивать время полного пережатия до 5
минут и чередовать с неполной окклюзией до 10 минут).
3. При поникающих ранениях прибегают к баллонной тампонаде
(Plug). В случае короткого раневого канала применяют катетер Фоллея. При
протяженном внутрипеченочном повреждении целесообразно использование
зонда Сенстекена-Блекмора или импровизированных устройств,
выполненных из назогастрального зонда и резиновых перчаток. При этом
баллон может заполняться жидким контрастным веществом, что
способствует визуализации его положения. Через 4-8 час при стабильной
гемодинамике пострадавшего можно сдуть баллоны и оценить
эффективность гемостаза (рис. 7).
4. В случаях развивающейся интраоперационной кровопотери,
обширных ранений с неконтролируемым кровотечением, нарастающих
подкапсульных гематом, у пациентов, требующих немедленной
транспортировки, ретропеченочных венозных кровотечений, а также как
мероприятия Damage Control, применяется пакетирование печени при
помощи тампонов (Pack). Основные правила пакетирования: мобилизация,
только в объеме, необходимом для гемостаза, минимум тампонов, их
подпеченочное, поддиафрагмальное и заднее расположение, использование
ребер или передней брюшной стенки, не тампонировать непосредственно
рану печени, сохранять контуры печени, не использовать пластиковые
пакеты под тампоны, эффективно при повреждении нижней полой вены.
Если все перечисленные мероприятия не позволили добиться
эффективного гемостаза или не позволили убедительно определить источник
кровотечения, применяют следующие меры:
при артериальных кровотечениях: перевязка печеночной и
абберантной артерий, их эмболизация;
при венозных кровотечениях – перевязка нижней полой вены и
печеночных вен (по возможности);
19
сосудистая изоляция печени: мобилизация с пересечением
круглой, серповидной и треугольной связок печени, выделение кавального
окна, перевязка коротких печеночных вен, окклюзия аорты в 1 зоне, над и
подпеченочная окклюзия нижней полой вены (рис. 8), пережатие портальной
триады. Необходимо помнить, что пережатие аорты во 2 второй зоне (ниже
висцеральных артерий) может привести к усилению кровотечения.
В последнее время появились публикации о возможности применения
атриокавального шунтирования с целью сосудистой изоляции печени.
Однако, в настоящий момент нет исследований, позволяющих оценить
эффективность указанной методики.
Резекционные вмешательства используются крайне редко: при
обширных повреждениях краевых сегментов левой доли, когда бимануальная
компрессия невозможна, при отрыве сегментов печени, при выявлении
нежизнеспособных участков печени после удаления тампонов при
пакетировании. При обширных разрывах, сопровождающихся повреждением
крупных сосудов, желчных протоков или размозжением большой массы
печеночной ткани приходится прибегать к «резекции-обработке», которая
всегда затруднена обильным кровотечением. Последнее должно быть
временно остановлено одним из описанных выше приемов. После этого из
раны удаляют свертки крови, свободно лежащие и явно нежизнеспособные
участки печеночной ткани, перевязывают поврежденные сосуды и желчные
протоки. Дефект печени ушивают одним из специальных швов.
Обработанную рану печени не следует пытаться стянуть швами до полного
соприкосновения краев. На ее дно укладывают дренажную силиконовую
трубку, поверх которой фиксируют прядь большого сальника и при
необходимости устанавливают тампон. При травмах печени чаще
используют так называемые атипичные резекции (клиновидные,
плоскостные, краевые, поперечные), при которых стремятся удалить все
нежизнеспособные ткани. При этом учитывают сегментарное строение
20