Повреждения таза. Учебное пособие

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра травматологии и ортопедии

А.К. Дулаев, Д.И. Кутянов, И.В. Кажанов

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Учебное пособие

Санкт-Петербург

2017

УДК 617.5.81-001 ББК 54.58

Д81

А.К. Дулаев, Д.И. Кутянов, И.В. Кажанов

Повреждения таза: учебное пособие / под ред. проф. В.Е. Парфенова // Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: Фирма «Стикс», 2017. – 44 с.

Рецензенты:

д-р мед. наук доцент В.В. Хоминец – начальник Кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

д-р мед. наук Г.М. Бесаев – ведущий научный сотрудник Отдела сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Редакционная коллегия:

профессор В.Е. Парфенов – директор СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

д-р мед. наук И.М. Барсукова – руководитель Отдела организации скорой медицинской помощи СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Учебное пособие посвящено актуальной проблеме лечения пострадавших с повреждениями таза. В нем изложены современные данные об их классификации, биомеханике и диагностике, тактике оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а также способах лечения таких пациентов.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, врачей, обучающихся в системе последипломного медицинского образования, практикующих специалистов травматолого-ортопедического и хирургического профилей, врачей скорой помощи, а также организаторов здравоохранения.

Утверждено в качестве учебного пособия Проблемной комиссией № 1 СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, протокол № 12 от 12 декабря 2017 г.

ISBN 978-5-9500324-6-2

© Авторы, 2017 © ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2017

2

СОДЕРЖАНИЕ

3

ВВЕДЕНИЕ

Общая доля повреждений таза в современной структуре травматизма достигает 22%. В подавляющем большинстве случаев они происходят вследствие воздействия на человека высокоэнергетических травмирующих факторов. При этом типичными причинами их возникновения являются дорожно-транспортные происшествия (54% – 70%), падения с высоты

(кататравмы) (12% – 32%) и внешние сдавления грузами большой массы (3%

– 6%). Однако, в последние годы в условиях повседневной жизни к ним добавились причины, ранее характерные лишь для людей, участвующих в боевых действиях – минно-взрывные травмы и огнестрельные ранения.

В этой связи повреждения таза нередко являются компонентом политравм и сопровождаются значительной кровопотерей и шоком.

Показатели летальности среди таких пострадавших достаточно высоки (до

35%), а при тяжелых открытых повреждениях могут достигать 50%. Для выживших в остром периоде травмы существует высокий риск развития неблагоприятных последствий: нарушений консолидации отломков и деформаций тазового кольца, болевого синдрома, нарушений походки,

контрактур тазобедренного сустава, стойких неврологических расстройств, а

также нарушений в урологической и репродуктивной сферах.

Эти обстоятельства требуют своевременного и качественного оказания таким пациентам не только всех необходимых видов экстренной и неотложной медицинской помощи, но и проведения активного реконструктивно-восстановительного хирургического лечения и последующей медицинской реабилитации.

4

КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНОГЕНЕЗ И БИОМЕХАНИКА

ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

В основу современного подхода к описанию и систематизации повреждений тазового кольца положена концепция его стабильности. Это нашло свое отражение в классификационной системе, используемой международной группой АО (Ассоциация Остеосинтеза) и получившей измножествасуществующих классификаций наибольшее распространение в клинической практике (табл. 1).

* - по данным T. Pohlemann et al. (1996).

Согласно общему принципу АО, все травмы таза по мере увеличения тяжести повреждения его костных и связочных структур подразделяют на стабильные (тип А), частично стабильные (тип В) и нестабильные (тип С).

К первым относятся повреждения, не нарушающие непрерывности тазового кольца: краевые переломы крыльев подвздошных костей и крестца,

переломы копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины,

отрывные переломы верхней и нижней передних подвздошных остей

(возникающие вследствие резкого сокращения прикрепляющихся к ним мышц), переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости.

Частично стабильные и нестабильные повреждения характеризуются нарушением непрерывности тазового кольца и сопровождаются возникновением патологических смещений образующих его костей под действием внешних нагрузок, в норме не вызывающих разрушения анатомических структур таза. При частично стабильных травмах (тип В)

происходит нарушение непрерывности переднего полукольца таза (разрывы лобкового симфиза, одноили двухсторонние переломы обеих ветвей лобковых костей, повреждение крестцово-остистых, крестцово-бугорных и передних крестцово-подвздошных, связок) с сохранением или частичным повреждением его диафрагмы, что в совокупности приводит к ротационной наружной или внутренней нестабильности тазовых костей. При нестабильных травмах таза (тип С) дополнительно повреждаются костные и

6

связочные структуры его заднего полукольца (одноили двухсторонние полные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, одноили двухсторонние полные вертикальные переломы крыла подвздошной кости,

полные вертикальные переломы крестца) и происходит полный разрыв его диафрагмы, что обеспечивает возможность возникновения патологических смещений тазовых костей во всех плоскостях – ротационная и вертикальная

(или абсолютная) нестабильность (рис. 1).

Основное значение в стабилизации тазового кольца имеют связочные, а

не костные его структуры. При этом разрывы связок являются «ключом нестабильности» таза, тогда как переломы костей сопровождаются нарушением стабильности лишь при сопутствующих связочных повреждениях либо при значительном смещении отломков (Bucholz R., 1981). Помимо связочного аппарата определенную роль в стабилизации тазового кольца играют мягкие ткани таза и живота (мышечные массивы и фасции). Будучи далеко не столь эффективными фиксирующими элементами, как связки, они все же играют важную роль в биомеханике таза при его нестабильных повреждениях. Так, ягодичные, подвздошно-

поясничные, грушевидные мышцы в некоторой степени замещают функцию разорванного заднего связочного комплекса таза. В некоторых ситуациях,

например, в положении пострадавшего на спине за счет натяжения этих мышц даже вертикально нестабильные повреждения таза могут быть не диагностированы при клиническом и рентгенографическом обследовании

(Tile M., 1988, Ghanayem A. et al., 1995). Передняя брюшная стенка также довольно существенно фиксирует тазовое кольцо при его нестабильных повреждениях за счет удержания крыльев подвздошных костей. При этом проведение лапаротомии на фоне вертикально нестабильной или типа

«открытой книги» травмы таза увеличивает диастаз в лонном сочленении в среднем с 3,9 до 9,3 см, что приводит к нарастанию объема внутритазовой полости (Ghanayem A. et al., 1995). Это обусловливает необходимость

7

обязательного выполнения внешней фиксации переднего полукольца таза

перед началом лапаротомии.

Рис. 1. Классификация повреждений таза АО

8

Поскольку таз представляет собой замкнутую анатомическую структуру, существует биомеханическая взаимосвязанность повреждений переднего и заднего его полуколец. Она заключается в том, что нарушение непрерывности переднего полукольца таза обязательно вызывает те или иные разрушения в его заднем полукольце, чаще – связочного аппарата. С другой стороны, механическая прочность задних отделов таза намного превосходит прочность передних, и поэтому те внешние травматические воздействия,

которые способны нарушить непрерывность его заднего полукольца,

обязательно вызовут разрыв и переднего.

Современная концепция механогенеза нестабильных повреждений таза выделяет четыре группы травмирующих сил: переднезадняя компрессия

(наружная ротация), боковая компрессия (внутренняя ротация), вертикальный сдвиг и смешанная (комплексная) группа, объединяющая силы, состоящие из двух или трех вышеназванных компонентов (Pennal G., Sutherland G., 1961; Tile M., 1984).

Силы наружной ротации могут иметь физиологическую (например,

роды) или травматическую природу. При травме они возникают вследствие удара, направленного сзади наперед и приложенного к области задних подвздошных остей и крестца, что приводит, как правило, к разрыву лобового симфиза, затем – передних крестцово-подвздошных и далее – крестцово-остистых связок. В других случаях силы наружной ротации возникают вследствие прямого давления на область передних подвздошных остей, бедер, а также наружной ротации бедер пострадавшего, что вызывает разрыв лобкового симфиза или переломы ветвей лобковой кости (плоскость которых обычно ориентирована сагиттально), а затем – разрывы двух вышеуказанных связок таза. Такие травмы таза называют повреждениями по типу «открытой книги», причем, величина расхождения лобковых костей характеризует тяжесть разрушения связочного аппарата таза.

9

Так, изолированный разрыв симфиза обеспечивает расхождение лобковых костей на расстояние до 1,5 см; амплитуда вертикальных смещений в переднем полукольце при этом составляет около 1 см. Наружная ротация тазовых костей более 1,5 см приводит к разрыву передних крестцово-подвздошных связок и увеличению максимального диастаза в области симфиза до 3 см. Однако, после прекращения нагрузки его величина не превышает 1,5-2,0 см за счет эластической тяги сохраненных крестцово-

бугорных и крестцово-подвздошных связок. При этом происходит небольшое нарастание амплитуды вертикальных движений в переднем полукольце до

2,5 см, но величина остаточного смещения не превышает 0,5 см. Разрыв крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок приводит к существенному увеличению как ротационного, так и вертикального компонентов нестабильности. При этом максимальное расхождение лобкового симфиза составляет около 7,0 см, а вертикальное смещение достигает 4,0 см. После прекращения нагрузки происходит восстановление правильного соотношения тазовых костей в переднем полукольце только по вертикальной оси (остаточное смещение до 0,5 - 0,7 см), тогда как величина диастаза между лобковыми костями сохраняется в пределах 2,5 - 4 см.

Таким образом, диастаз между лобковыми костями более 2,5 см можно считать маркером разрыва крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок.

При этом возникает значительная собственная ротация тазовой кости вокруг фронтальной оси, которая достигает 10° - 15°, однако, после прекращения внешнего воздействия происходит ее самостоятельное устранение. Разрыв межкостных крестцово-подвздошных связок вызывает резкое нарушение стабильности тазового кольца за счет ротационных и вертикальных смещений, а также вращения тазовой кости вокруг собственной оси.

Оставшиеся интактными задние крестцово-подвздошные связки практически не ограничивают величины диастаза в области симфиза. После прекращения внешнего воздействия не отмечается какой-либо тенденции к

10