Повреждения таза. Учебное пособие

уменьшению расхождения тазовых костей под действием эластических тяг связочного аппарата. Амплитуда вертикальных движений в переднем полукольце достигает 8 см, появляется значительная вертикальная нестабильность в заднем полукольце – до 1,5 см. Величина остаточных деформаций по данной оси достигает, соответственно, 4,0 см и 0,7 см. Также имеет место переднезадняя патологическая подвижность тазовой кости амплитудой до 1,5 см. Амплитуда ее собственной ротации составляет около

20°, а после прекращения внешнего воздействия угловая деформация сохраняетсянауровне до 8°. При разрыве подвздошно-поясничных связок происходит небольшоеувеличение данных показателей до 25° и 12°

соответственно. Разрушение оставшихся задних крестцово-подвздошных связок при данном механизме повреждения практически отделяет тазовую кость от крестца, что характеризуется ее абсолютной (ротационной и вертикальной) нестабильностью (Дыдыкин А.В., 2000) (рис. 2).

Рис. 2. Схема развития посттравматической нестабильности тазового кольца при его повреждениях по механизму наружной ротации (Дыдыкин А.В., 2000):

1 – разрыв лобкового симфиза; 2 – наружная ротация одной из тазовых костей до разрыва передних крестцово-подвздошных связок; 3 – разрыв крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок; 4 – разрыв межкостных крестцово-подвздошных и подвздошно-поясничных связок; 5 – разрыв задних крестцово-подвздошных связок

11

Возникающие под действием сил наружной ротации переломы вертлужной впадины, как правило, затрагивают передний и/или задний ее края; при этом также возможен задний или, реже, передний вывих бедра.

Повреждения таза, вызванные силами боковой компрессии, чаще всего происходят вследствие воздействия на человека высокоэнергетических травмирующих факторов. Этот факт обусловлен тем, что точки приложения и ориентация векторов данных сил соответствуют механически наиболее прочному направлению тазового кольца: удар приходится на подвздошныйгребень или на большой вертел бедренной кости. При этом обычно возникает перелом ветвей лобковых костей, нередко двухсторонний

(по типу «бабочки»), причем плоскость переломов располагается фронтально.

Двухсторонние переломы ветвей могут сочетаться с разрывом лобкового симфиза. Внутренняя ротация приводит к импакции губчатого костного вещества крыла крестца: вначале краевой, а затем – по линии крестцовых отверстий с формированием соответствующей линии перелома.

Также возможен перелом крыла подвздошной кости, при небольшой величине боковой компрессии имеющий косой, а при выраженной – оскольчатый характер. Повреждения по механизму внутренней ротации редко сопровождаются разрывами связочного аппарата таза, и поэтому ряд травматологов причисляет их к стабильным или «относительно стабильным».

Вместе с тем, значительная степень бокового сдавления приводит к разрушению передних отделов контралатерального крестцово-подвздошного сочленения, а затем – к разрушению ипсилатерального заднего связочного комплекса таза по механизму «рычага» или «весов».

Таким образом, нестабильность тазового кольца при травмах по механизму боковой компрессии определяется степенью внутренней ротации безымянной кости, и поэтому такие повреждения могут носить как стабильный, так и ротационно, и даже вертикально нестабильный характер.

12

При переломах вертлужной впадины в подобных случаях обычно страдает ее дно, причем возможен центральный вывих головки бедренной кости (protrusio acetabuli).

При переломе ветвей лобковой кости под действием внутренней ротирующей нагрузки амплитуда ротационных и вертикальных смещений в переднем полукольце таза составляет около 1,5 см, патологическая подвижность в его заднем полукольце практически отсутствует. Разрушение задних крестцово-подвздошных связок на стороне повреждения приводит к увеличению ротационной нестабильности в переднем полукольце до 2,5 см, а

также позволяет ротировать подвздошную кость вокруг собственной оси на

8° - 10°. Значительная потеря стабильности таза происходит после разрушения межкостных крестцово-подвздошных связок: при этом в переднем полукольце величина ротационной патологической подвижности достигает 7,0 - 8,0 см, а вертикальной – 3,0 - 3,5 см; в заднем полукольце амплитуда вертикальных смещений составляет, как правило, около 1 см,

ротация тазовой кости вокруг собственной оси – 15° - 18°. Разрыв передних крестцово-подвздошных связок завершает полное отделение подвздошной кости от крестца, однако, сохранение крестцово-бугорных и крестцово-

остистых связок не позволяет получить полной картины абсолютной нестабильности, так как они ограничивают собственную ротацию тазовой кости и ее вертикальные смещения (Дыдыкин А.В., 2000) (рис. 3).

Повреждения таза от вертикального сдвига являются наиболее простыми по своему механогенезу, но самыми тяжелыми по характеру разрушения костных и связочных структур тазового кольца, а также мягкотканных образований тазовой области. Такие травмы нередко называются «повреждениями типа ножниц» или гильотинообразными, их,

как правило, наблюдают при падениях с высоты, автомобильной,

мотоциклетной и минно-взрывной травме. Поскольку вектора травмирующих сил при этом направлены перпендикулярно трабекулам костей таза и

13

волокнам связок заднего связочного комплекса, происходит нарушение непрерывности одновременно обоих его полуколец с развитием выраженной вертикальной нестабильности в результате разрыва лобкового симфиза или перелома ветвей лобковой кости, а также разрушения заднего связочного комплекса, исключая крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки.

Важным общим признаком здесь являются вертикальные (краниальные)

смещения тазовых костей, а величина боковых смещений в области лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений или линии перелома крыла подвздошной кости может быть различной: от небольшой до очень значительной. Характерным для данного механизма повреждения также являются переломы крыши вертлужной впадины.

Рис. 3. Схема развития посттравматической нестабильности тазового кольца при его повреждениях по механизму внутренней ротации (Дыдыкин А.В., 2000):

1 – нарушение целостности переднего полукольца таза за счет перелома верхней и нижней ветвей лобковой кости; 2 – разрыв задних крестцово-подвздошных связок на стороне повреждения; 3 – разрыв межкостных крестцово-подвздошных связок; 4 – разрыв передних крестцово-подвздошных и подвздошно-поясничных связок; 5 – разрыв крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок

14

При сочетании вертикального сдвига с наружной ротацией

(смешанный механизм повреждения) задний связочный комплекс разрывается полностью, в результате чего возникает картина абсолютной нестабильности тазового кольца.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

Нестабильные переломы таза относятся к категории тяжелых повреждений. В 62% – 71% случаев они оказываются компонентом политравм и сочетаются с тяжелыми травмами головы (21% – 28%), груди

(10% – 17%) и живота (6% – 9%), а также различными по локализации и тяжести переломами костей конечностей (43% – 66%) и повреждениями внутритазовых органов (до 12%). Травматический шок, как правило, является спутником и следствием повреждений таза и, в зависимости от их тяжести и локализации, наблюдается в 20% – 95% случаев.

Кровопотеря при повреждениях таза возникает, как правило,

вследствие внутреннего кровоизлияния в забрюшинную клетчатку.

Основными источниками кровотечения являются артериальные и венозные стволы и сплетения, а также губчатое вещество тазовых костей, которое,

вследствие своей трабекулярной структуры, поддерживает длительное (до 7

суток) истечение больших объемов крови. При переломах ветвей лобковых костей или крыла подвздошной кости без смещения отломков суммарная величина внутренней кровопотери составляет 200-500 мл; при наличии смещения отломков, а также разрывах лобкового симфиза – 700 -1000 мл; при односторонних повреждениях в переднем и заднем полукольце таза – 1500-

2500 мл; при аналогичных двухсторонних повреждениях – 2000-3500 мл.

Переломы костей и разрывы сочленений таза могут сочетаться с первичными и вторичными повреждениями внутренних органов

15

(мочеиспускательного канала, мочевого пузыря,предстательной железы,

прямой кишки, влагалища, матки) и подвздошных сосудов. Травмы внутренних органов значительно ухудшают как прогноз выживания пострадавших, увеличивая объем кровопотери, тяжесть шока, риск инфекционных осложнений, так и отдаленные результаты их лечения.

Поврежденные мочевыводящие пути и кишечник являются источниками инфекции, приводящими к нагноению гематом, к развитию мочевых и каловых флегмон, абсцессов иостеомиелита костей таза.

Повреждения нервных стволов пояснично-крестцового сплетения

(ушибы, сдавления костными фрагментами и рубцами, анатомический перерыв) диагностируют у 9% – 32% пострадавших с нестабильными травмами таза. При этом неврологические осложнения со стороны поясничных корешков и их производных характерны для травм таза по механизму вертикального сдвига и значительной переднезадней компрессии;

крестцовых корешков, запирательных, а также, иногда, и бедренных нервов – для бокового сдавления тазового кольца с переломами крыла крестца по линии крестцовых отверстий и ветвей лобковых костей. Переломы тазового кольца с вовлечением вертлужной впадины могут быть осложнены ушибом седалищного нерва или его малоберцовой порции. В 3% – 5 % случаев повреждения нервных структур носят вторичный характер и происходят вследствие неправильного проведения транспортной иммобилизации,

репозиции, а также внешней фиксации таза особенно у лиц с вертикально нестабильными повреждениями тазового кольца, переломами крестца или ветвей лобковой кости.

Суммарные показатели летальности у пострадавших с травмами таза варьируют в широком диапазоне, но остаются достаточно высокими,

несмотря на все достижения современной неотложной медицины и реаниматологии (10% – 35%), а при тяжелых открытых повреждениях могут достигать 50%. Основными причинами их смерти, помимо кровопотери,

16

шока и полиорганной недостаточности, являются пневмония, уроинфекция и сепсис.

Полностью ошибочным следует считать мнение, что если пострадавшие с повреждениями таза выживают, то в дальнейшем серьезное снижение качества их жизни, связанное с нарушением консолидации или неправильным сращением тазового кольца, возникает не часто. Дело в том,

что у многих таких больных впоследствии развивается длительный и упорный локальный болевой синдром, обусловленный неполноценной консолидацией отломков тазовых костей, а также боли в поясничном отделе позвоночника, крестце, крестцово-подвздошных сочленениях и тазобедренных суставах, вызванные биомеханическими нарушениями,

возникшими вследствие их сращения в неправильном положении.

Деформации тазового кольца становятся причиной нарушений походки,

укорочения или неправильной установки нижней конечности, а также внешних косметических дефектов. Нередко наблюдаются стойкие неврологические нарушения, вызванные ушибом корешков пояснично-

крестцового сплетения либоих сдавлением костными отломками или рубцами, а также расстройства в урологической и, у женщин, в детородной сферах. Кроме того, сроки стационарного лечения и последующей медицинской и социальной реабилитации таких пациентов весьма велики,

что приводит к значительным экономическим затратам и на долгое время изменяет обычный уклад их жизни.

Таким образом, лечение пострадавших с повреждениями таза не может быть сведено только к мероприятиям неотложной медицинской помощи,

направленным на спасение их жизни. Патоморфологические и патофизиологические особенности этих травм определяют необходимость проведения у них специализированного ортопедического лечения,

адекватного как в плане его тактики, так и в плане его содержания.

17

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШИХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Пострадавший, получивший повреждение таза и находящийся в сознании, принимает вынужденное положение: лежа с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича) либо положение с приведенными бедрами.

При осмотре можно обнаружить деформации тазовой области:

одностороннее уменьшение расстояния от лобкового бугорка до большого вертела (симптом Ру) и от верхней передней подвздошной ости до мечевидного отростка грудины; подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки (больших половых губ), лобкового симфиза, над паховой связкой (симптом Десто); наличие кровотечения из уретры или влагалища. Нередко имеются положительный симптом «прилипшей пятки», а

также положительные симптомы раздражения брюшины вследствие кровоизлияния в забрюшинную клетчатку.

При пальпации можно выявить разрыв лобкового симфиза,

болезненность при бимануальном сдавлении таза в передне-заднем и поперечном направлениях (симптом Вернейля) или при разведении крыльев подвздошных костей (симптом Ларрея), а также ограничение движений в тазобедренном суставе при переломе вертлужной впадины, особенно – в

сочетании с центральным вывихом бедра.

В приемном отделении стационара у всех пострадавших дополнительно выполняют пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин – и влагалища с целью исключения их разрывов, а также проводят топическую диагностику повреждений нервных структур.

18

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

(Н.М. Дулаева)

Лучевая диагностика повреждений таза в остром периоде травмы включает в себя рентгенографию, ретроградную цистографию и компьютерную томографию. По показаниям назначают уретрографию,

внутривенную урографию и ангиографические исследования (в том числе, и

с хирургической эмболизацией поврежденных сосудов с целью остановки продолжающегося кровотечения). У пострадавших с политравмой обследование начинают со спиральной компьютерной томографии всего тела.

Основными достоинствами рентгенографического метода лучевой диагностики является простота, доступность, дешевизна и возможность быстрого применения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, а также ургентных операционных, параллельно с другими диагностическими и лечебными мероприятиями.

Стандартный объем исследования в таких ситуациях включает в себя

обзорную рентгенографию таза в переднезадней проекции и

рентгенографию его входного и выходного отверстий с наклоном трубки рентгеновского аппарата, соответственно, краниально и каудально под углом от 30° до 45°. Однако, в первом случае диагностические возможности метода оказываются достаточно ограниченными, особенно у пострадавших с повреждениями заднего полукольца таза без или с небольшим смещением, от

10% до 49% которых на рентгенограммах в прямой проекции остаются нераспознанными. Причем, это обусловлено не столько его собственными объективными ограничениями, сколько недостаточным качеством снимков,

выполняемых в условиях оказания неотложной медицинской помощи.

Дополнительные проекции, особенно входного отверстия, позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крыльев крестца, подвздошных костей, крыш вертлужных впадин, ветвей лобковых

19

костей (Tile M., 1984). Помимо этого, для уточнения характера повреждения вертлужных впадин и крестцово-подвздошных сочленений производят рентгенографию таза в косых проекциях под углом 45°, чаще всего – по Judet.

Ключевыми рентгенографическими признаками нестабильного повреждения таза являются смещения костей в области крестцово-

подвздошного комплекса более чем на 0,5 см (вследствие вывиха, перелома или их сочетания); преобладание в заднем полукольце мест расхождения костных отломков над местами их вколочения; наличие отрывных переломов поперечных отростков V поясничного позвонка, а также крестца и/или седалищных костей в местах прикрепления крестцово-остистых связок.

Компьютерная томография (КТ) таза является обязательным элементом диагностики. Именно это исследование дает исчерпывающую информацию о локализации и характере повреждений костных структур и сочленений заднего полукольца таза и вертлужных впадин, а также позволяет определить локализацию и величину забрюшинной и внутритазовой гематом.

Особенно важную роль КТ играет в детской травматологии, где информативность рентгенографических методик в диагностике повреждений таза оказывается намного меньше, чем у взрослых пациентов. Основным недостатком КТ считают сложности проведения неотложных лечебных мероприятий в период исследования; кроме того, сюда относят высокую стоимость метода, а также немалую лучевую нагрузку на пострадавшего.

Магнитно-резонансную томографию в остром периоде травмы, как правило, не назначают; показаниями к ее выполнению являются осложнения травм таза (повреждения и сдавления нервных структур, последствия разрывов связочного аппарата таза и внутренних органов). Исключение здесь составляют лишь случаи необходимости определения степени разрушения суставного хряща при переломах вертлужной впадины, а также Y-образного хряща у пострадавших детского возраста.

20